不同打擊器樂(lè)類型對(duì)抑郁癥的效果研究(上)

文/趙春婷

抑郁癥(Depression)，是情感性精障的一種臨床類型。是以顯著而持久的情緒低落為主要特征的精神障礙。早期的情感障礙歸屬在躁郁癥分類中。1957年，德國(guó)人Leonhard按情感的相位特征將情感障礙分為兩種：即雙相情感性障礙，其既躁狂又有抑郁發(fā)作而無(wú)相反臨床相者；單相情感障礙，其反復(fù)出現(xiàn)躁狂或抑郁發(fā)作而無(wú)相反臨床相者①。抑郁癥的主要表現(xiàn)為：情緒低落、思維遲緩、精神運(yùn)動(dòng)性抑制。抑郁癥的主要臨床癥狀表現(xiàn)為：食欲減退、體重減輕、疲勞、失眠、頭暈、頭痛、口渴、咽部不適、心悸、胸悶、胃痛、腹脹、食欲不振、性欲減退、大便不調(diào)等。

一、概述

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，截止至2020年，全球的抑郁癥患者總?cè)藬?shù)約為3.22億人，人口占比估計(jì)為4.4%。其中，女性與男性患者發(fā)病率分別為5.1%和3.6%，女性患病率明顯高于男性②。2008年世界衛(wèi)生組織就將抑郁癥列為全球第三大疾病負(fù)擔(dān)原因，預(yù)計(jì)至2030年抑郁癥將位居首位③。目前，中國(guó)抑郁癥患者人群已經(jīng)超過(guò)5800萬(wàn)④。北京大學(xué)第六醫(yī)院黃悅勤等學(xué)者發(fā)表在《Lancet Psychiatry》（《柳葉刀·精神病學(xué)》）上的中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查（CMHS）的患病率數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)告得出：心境障礙的終生患病率（在一生中得過(guò)抑郁癥的患者所占總?cè)丝诒嚷剩?.4%，12個(gè)月（在12個(gè)月內(nèi)得過(guò)抑郁癥的患者所占總?cè)丝诒嚷剩┗疾÷蕿?.1%⑤。在對(duì)抑郁癥的治療中，除了提高藥物的療效，同時(shí)采用音樂(lè)療法進(jìn)行輔助調(diào)理，從治療方法而言不乏是一種行之有效的療法。中國(guó)最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾提出古代“五音療疾”的思想⑥。《史記·樂(lè)書》載：“故音樂(lè)者，所以動(dòng)蕩血脈，通流精神而和正心也”⑦。其中描述了音樂(lè)具有促進(jìn)人體機(jī)能的陰陽(yáng)調(diào)和，調(diào)節(jié)血脈流通的功效。西方則在古希臘、古羅馬時(shí)期就已經(jīng)有了音樂(lè)作為心靈“良藥”的記述。之后的中世紀(jì)、文藝復(fù)興時(shí)期直至21世紀(jì)，歐美國(guó)家相關(guān)的文獻(xiàn)資料都記錄了音樂(lè)被逐漸運(yùn)用到醫(yī)學(xué)臨床治療之中，作為一種治療的手段。

音樂(lè)是一種與語(yǔ)言及其他聲音既相似又不同的特殊信息， 對(duì)人體各系統(tǒng)均可產(chǎn)生良好的生理效應(yīng)。音樂(lè)通過(guò)聲波有規(guī)律的頻率變化，作用于大腦皮質(zhì)，并對(duì)丘腦下部和邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生效應(yīng)，提高皮層神經(jīng)的興奮性，活躍和改善情緒狀態(tài)，消除外界精神心理因素所造成的“緊張狀態(tài)”，可以調(diào)節(jié)激素分泌、血液循環(huán)、胃腸蠕動(dòng)，新陳代謝等，從而提高應(yīng)激能力，改變?nèi)说那榫w體驗(yàn)和身體機(jī)能狀態(tài)⑧。

二、近二十年來(lái)研究現(xiàn)狀

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)在治療抑郁癥的臨床實(shí)驗(yàn)中采用了音樂(lè)治療法，取得了一定的突破。例如，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張新媛及其團(tuán)隊(duì)，對(duì)80例腦卒中后抑郁病人采用藥物治療和心理治療及音樂(lè)治療法，其結(jié)果為：48例病人抑郁癥狀消失，25例癥狀明顯減輕，5例因腦卒中并發(fā)癥死亡，7例病人效果不明顯⑨。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明音樂(lè)治療的介入有利于腦卒中后抑郁癥的消除與癥狀減輕，提高患者的生存質(zhì)量。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心的王朔及其團(tuán)隊(duì)將113例抑郁癥患者分為音樂(lè)組58例和對(duì)照組55例，兩組都進(jìn)行抑郁癥常規(guī)藥物治療，且音樂(lè)組同時(shí)進(jìn)行音樂(lè)治療。治療前后采用了漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定臨床療效、個(gè)人和社會(huì)功能量表（PSP）評(píng)定患者的社會(huì)功能。經(jīng)過(guò)8周的治療，兩組患者HAMD總分均顯著低于治療前（P<0，05），并且音樂(lè)治療組更低于對(duì)照組（P<0，05）。兩組PSP總分也均顯著高于治療前（P<0，05），并且音樂(lè)治療組更高于對(duì)照組（P<0，05）。這說(shuō)明，音樂(lè)治療聯(lián)合抗抑郁劑治療抑郁癥更能有效改善患者的病癥⑩。

武漢市第二精神病醫(yī)院魯玉榮及其團(tuán)隊(duì)利用音樂(lè)體驗(yàn)的各種形式對(duì)2018年1月至2019年6月來(lái)武漢市第二精神病醫(yī)院精神科收治的80例抑郁癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2個(gè)組，即對(duì)照組和研究組，每組各40例。對(duì)照組采用帕羅西汀治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入音樂(lè)放松治療法治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療得出：“研究組顯效31例，有效8例，無(wú)效1例；對(duì)照組顯效19例，有效12例，無(wú)效9例。兩組療效比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組治療后焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分分別為（32.15±10.37）分、（33.67±11.39）分，對(duì)照組治療后SAS和SDS評(píng)分分別為（54.12±11.38）分、（48.67±12.08）分，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。進(jìn)一步治療后發(fā)現(xiàn)，研究組快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠潛伏期（RL）、睡眠潛伏期（SL）較治療前和對(duì)照組明顯縮短，實(shí)際睡眠總時(shí)間（TST）明顯延長(zhǎng)，睡眠效率（SE）明顯增高，覺(jué)醒次數(shù)（AT）明顯減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，研究組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組為20.00%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）”?。由此可以發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀結(jié)合音樂(lè)放松療法有助于提高抑郁癥治療效果，對(duì)于改善病人心理及睡眠狀態(tài)，降低了大劑量服用帕羅西汀所致藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

從以上3個(gè)音樂(lè)治療抑郁癥的案例來(lái)看，近20年來(lái)音樂(lè)治療抑郁癥的具體治療方式和方法有所變化。21世紀(jì)初，張新媛及其團(tuán)隊(duì)采用的是心理音樂(lè)治療方式中的被動(dòng)感覺(jué)式方法，設(shè)計(jì)了3套音樂(lè)曲目，即雄壯有力、緊張但平穩(wěn)、舒緩平和三類樂(lè)曲。分別適用于重型腦卒中后抑郁癥、輕型腦卒中后抑郁癥和神經(jīng)衰弱三類人群。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心的王朔及其團(tuán)隊(duì)則更進(jìn)一步采用感受式和參與式治療相結(jié)合的方式。即由主管音樂(lè)治療的專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)患者的具體情況選取歡快興奮和柔和優(yōu)美兩類音樂(lè)，讓不同患者有針對(duì)性地欣賞。同時(shí)，讓患者學(xué)習(xí)演唱和某種樂(lè)器的演奏。武漢市第二精神病醫(yī)院魯玉榮及其團(tuán)隊(duì)則再次回歸到被動(dòng)感受式的治療方法上。即在“感知背景”和“場(chǎng)景音樂(lè)”下，“結(jié)合漸進(jìn)性全身肌肉放松，深呼吸放松和冥想放松等方式以達(dá)到治療作用”?。這種音樂(lè)治療確切地說(shuō)是一種“音樂(lè)放松療法”，研究者認(rèn)為“通過(guò)音樂(lè)特殊心理效應(yīng)及全身心放松效應(yīng)使病人有效宣泄負(fù)面情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，最終明顯改善心理健康狀況……音樂(lè)放松療法在促進(jìn)心理健康中具有重要作用”?。

以上三個(gè)案例基本代表了近二十年來(lái)音樂(lè)治療抑郁癥的主要方式和方法，主要還是圍繞著被動(dòng)感受式的治療方法。這種被動(dòng)感受式音樂(lè)治療方法基本上是一種通過(guò)聲音的頻率、強(qiáng)度、速度等變化使被治療者從聽(tīng)覺(jué)上得到某種釋放與緩解，這與通過(guò)繪畫作品的色調(diào)、線條、圖案等視覺(jué)變化來(lái)使被治療者得到某種釋放與緩解是相同的。然而，從音樂(lè)本體來(lái)講，早在魏晉時(shí)期，音樂(lè)家嵇康在其《聲無(wú)哀樂(lè)論》中就曾闡述：音樂(lè)是一種獨(dú)立的客觀事物，其與人的情感無(wú)關(guān)，音樂(lè)引起的哀樂(lè)是音樂(lè)聽(tīng)者哀樂(lè)在心?。由此，被動(dòng)感受式音樂(lè)治療不能從根源解決患者的心理問(wèn)題，是一種從外部表象類似于“喚醒”式的治療方式。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心的王朔及其團(tuán)隊(duì)則更進(jìn)一步采用感受式和參與式治療相結(jié)合的方式，被動(dòng)感受式與其他兩個(gè)案列相同，但在患者的病癥程度分層上不及張新媛團(tuán)隊(duì)更細(xì)化。在主動(dòng)參與式治療中采取了學(xué)習(xí)演唱、演奏樂(lè)器的方法，較其他兩個(gè)案列更加全面、全方位開(kāi)展抑郁癥的音樂(lè)療法。然而，治療中對(duì)于不同程度、不同病因所引起的抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)演唱或者一門樂(lè)器演奏是一個(gè)較為長(zhǎng)期且難度較高的訓(xùn)練過(guò)程，其執(zhí)行能力值得探討。文中對(duì)于學(xué)習(xí)演唱、演奏的抑郁癥患者的現(xiàn)狀、具體學(xué)習(xí)課程設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)周期等方面都未有具體的闡述。因此，這種參與式治療的實(shí)際操作有待進(jìn)一步的探討。

三、本研究的方法、實(shí)施方案、分析數(shù)據(jù)與結(jié)果

不同打擊器樂(lè)類型對(duì)抑郁癥的效果研究旨在利用幾千年即已存在的、演奏相對(duì)簡(jiǎn)單的打擊類樂(lè)器及相對(duì)快和慢的速度的樂(lè)曲，將被動(dòng)感受式和主動(dòng)參與式相結(jié)合的條件下進(jìn)行的抑郁癥音樂(lè)治療。這種方式與方法能有效治療抑郁癥，顯著緩解患者的抑郁、焦慮癥狀，明顯改善患者的睡眠質(zhì)量。同時(shí)，建立一套評(píng)估的方案，可以隨時(shí)進(jìn)行效果評(píng)估和方案調(diào)整，有效作用于多種類型的抑郁癥人群。這里所選用的打擊類樂(lè)器是指膜鳴樂(lè)器和體鳴樂(lè)器中的至少一種，所選用的樂(lè)曲是速度相對(duì)較快和較慢的樂(lè)曲中的至少一種。

研究方法：采用被動(dòng)感受式與主動(dòng)參與式音樂(lè)治療方法，同時(shí)在樂(lè)器的選擇上，選擇最為簡(jiǎn)單操作的樂(lè)器類型——打擊類樂(lè)器，其中包含膜鳴樂(lè)器和體鳴樂(lè)器。打擊樂(lè)器和樂(lè)曲的選擇以及參與音樂(lè)治療的抑郁癥患者方面有如下設(shè)定與要求：

1．提供打擊樂(lè)器包括：膜鳴樂(lè)器（Membranophone）：大堂鼓、新疆手鼓、非洲鼓（Djembe）、塔布拉鼓（Tabla）；體鳴樂(lè)器(Idiophone)：西班牙鈴鼓、云鑼、安格?。ˋngklung）、非洲拇指鋼琴（Sanza）、鐘琴和木琴（Xylophone）。

2．提供中、外快速（快板Allegro或急板Presto）和緩慢（行板Andante或廣板Largo）速度的樂(lè)曲或樂(lè)段。這里所述快速樂(lè)曲指整首均為快速的樂(lè)曲或者滿足演奏時(shí)間要求的快速樂(lè)段；慢速樂(lè)曲指整首均為慢速的樂(lè)曲或者滿足演奏時(shí)間要求的慢速樂(lè)段。其中，所選擇的快速樂(lè)曲有：聶耳的《金蛇狂舞》、哈恰圖良的《馬刀舞曲》和里姆斯基-科薩科夫的《野蜂飛舞》，也可選擇其它快速樂(lè)曲，或者在滿足演奏時(shí)間要求的前提下選擇其它樂(lè)曲中的快速樂(lè)段；慢速樂(lè)曲選自《漁舟唱晚》（除去快速樂(lè)段）、《江河水》、亨德?tīng)柷宄獎(jiǎng)　顿悹査埂分械脑亣@調(diào)《綠樹成蔭》、馬斯涅的《沉思曲》和約翰·施特勞斯的《藍(lán)色多瑙河》，也可選擇其它的慢速樂(lè)曲，或者在滿足演奏時(shí)間要求的前提下選擇其它樂(lè)曲中的慢速樂(lè)段。

3．抑郁癥患者的選擇。這項(xiàng)研究需要參與音樂(lè)治療的抑郁癥患者同時(shí)滿足以下條件：

（1）40位抑郁癥患者，年齡18～50歲。將40例隨機(jī)分為兩組。治療組20例，對(duì)照組20例，男女盡量平均分配。

（2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分不低于18分。

（3）開(kāi)始治療前的一周未服用抗抑郁劑，并簽定知情同意。

（4）初中以上文化程度。

（5）依從性好。

（6）排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、酒及藥物依賴、妊娠及哺乳期婦女、既往有藥物過(guò)敏者、嚴(yán)重攻擊行為者及自殺企圖者。

四、研究的具體實(shí)驗(yàn)方案

1．抑郁癥患者自主從所提供的打擊樂(lè)器中選擇樂(lè)器進(jìn)行演奏，每次選擇1種打擊樂(lè)器，工作人員可以向患者展示樂(lè)器的使用方法和樂(lè)器的音色。每位測(cè)試者，需要親人陪護(hù)，由2名工作人員完成療法工作，其中一名為操作員，另外一名為輔助。

2．抑郁癥患者選擇一起演奏的樂(lè)曲1首，工作人員可以依次播放4種不同類型（中外、快速與慢速）的樂(lè)曲，并用選擇的樂(lè)器配合?；颊卟捎盟x打擊樂(lè)器演奏每種樂(lè)曲的展示時(shí)間均為1～6分鐘，抑郁癥患者在每次演奏過(guò)程中可暫停，且暫停時(shí)間不計(jì)入累計(jì)演奏時(shí)間內(nèi)；每次演奏過(guò)程中可暫停1～15分鐘，對(duì)于暫停次數(shù)沒(méi)有特別限制，以不干擾演奏正常進(jìn)行為限。

3．抑郁癥患者的每次演奏可采用前一次演奏所選的打擊樂(lè)器和樂(lè)曲、或者重新選擇打擊樂(lè)器和/或樂(lè)曲。

4．如果抑郁癥患者在演奏過(guò)程中主動(dòng)放棄演奏，可以讓其重新選擇器樂(lè)或者音樂(lè)，工作人員都必須認(rèn)真記錄過(guò)程。演奏時(shí)間滿30分鐘，可以結(jié)束演奏。

5．抑郁癥患者需要進(jìn)行一周三次打擊樂(lè)演奏，連續(xù)1個(gè)月。其中，每周進(jìn)行一次HAMD、HAMA表測(cè)評(píng)。

6．抑郁癥患者治療4周后，選用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)量表測(cè)試。其中量表減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為有效，小于25%為無(wú)效。同時(shí)在治療前、治療后對(duì)2組患者進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分比較, 評(píng)價(jià)患者睡眠改善情況。

7．針對(duì)每一個(gè)患者，長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月的跟蹤測(cè)試，記錄每一次的器樂(lè)選擇以及音樂(lè)選擇，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行量化打分，形成一套可以個(gè)性化評(píng)價(jià)和應(yīng)用指導(dǎo)的體系。

8．利用不同的數(shù)學(xué)模型，以及層次分析法預(yù)測(cè)抑郁癥的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)指導(dǎo)患者最有效的打擊樂(lè)治療方案。

注釋:

①參見(jiàn)何 、陸英智、成義仁等:《神經(jīng)精神病學(xué)辭典》(卷6)，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998年.

②WHO Depression website: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/depression.

③Malhi G S， Mann J J. Depression. Lancet，2018，392(10161):2299-2312.

④World Health Organization. Depression and other common mental disorders.Global Health Estimates.，2017.

⑤Huang Y， Wang Y， Wang H， et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry，2019.

⑥李春深.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2017.

⑦司馬遷.史記[M].天津:天津人民出版社，2007.⑧參見(jiàn)張武、鄧景貴:《心身疾病的心理音樂(lè)治療》，《中國(guó)音樂(lè)治療學(xué)會(huì)成立大會(huì) 首屆學(xué)術(shù)交流會(huì)文獻(xiàn)匯編》，1989年。

⑨張新 、許宏偉、朱江南、戴玉、郭培靜:《腦卒中后抑郁癥健康的神經(jīng)心理治療方法探討》，《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志》，2002年第21期。

⑩參見(jiàn)王朔、龔傳鵬、朱軍紅:《音樂(lè)治療對(duì)抑郁癥患者的康復(fù)作用》，《中國(guó)康復(fù)》，2012年第6期。

?參見(jiàn)魯玉榮、聶智勇、陳 :《帕羅西汀聯(lián)合音樂(lè)放松療法對(duì)抑郁癥病人心理及睡眠狀態(tài)的影響》，《護(hù)理研究》，2020年第20期。

?魯玉榮、聶智勇、陳 :《帕羅西汀聯(lián)合音樂(lè)放松療法對(duì)抑郁癥病人心理及睡眠狀態(tài)的影響》，《護(hù)理研究》，2020年第20期。

?同上。

?鄭祖襄:《中國(guó)古代音樂(lè)史》，高等教育出版社，2008年，第90頁(yè)。

(待 續(xù))