基于健脾化濕法論治胸痹心痛的研究進展?

牛嘉暄，趙英強，楊 繼，高 丹，趙翊君，牛增輝

1 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193； 2 滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061001；3 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250

隨著人們飲食結構的改變及運動量的減少，肥胖和超重人數(shù)逐年增多，痰濕體質(zhì)日趨增加。中醫(yī)認為痰濕是心血管病發(fā)病的重要因素之一。胸痹心痛是臨床常見的心血管疾病，以胸部悶痛甚至胸痛徹背為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，多對應現(xiàn)代醫(yī)學的“冠心病”“心絞痛”等疾病。其基本病機為“陽微陰弦”，是本虛標實之證［1］。古代醫(yī)家普遍將胸痹心痛的病因歸為先天不足、邪氣內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年老體虛等多種因素，將其病機歸為寒凝、氣滯、痰濕、血瘀等邪氣積聚痹阻心脈。痰濕是胸痹心痛水液代謝失常形成的病理產(chǎn)物，又作為致病因素作用于機體，與胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展及病情演化密不可分。脾失健運則心血不足，脾不化濕則聚濕成痰、痰瘀互結、痹阻脈絡，發(fā)為胸痹。故單純使用通陽化痰、活血化瘀法雖能很好控制臨床癥狀，但治病必求于本，故胸痹治療當從脾胃入手，方能獲得較好療效。

1 歷史沿革

健脾化濕法作為臨床常用治法，臨床應用歷史悠久，療效顯著，主要針對脾虛中陽不運、水濕內(nèi)停證設立。始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成于東漢，成熟于宋唐，發(fā)展于金元，完善于明清。治濕必健脾、脾健則痰濕化的觀點在歷代醫(yī)家的不斷深化下，健脾化濕法逐步由萌芽走向成熟和完善［2］。

《素問·至真要大論篇》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為后天之本，水谷之海，宗氣之源、氣機升降之樞紐，五臟六腑非脾胃之氣不能滋養(yǎng)，氣血津液非脾胃之氣不能化生?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，發(fā)汗及利尿依賴于脾胃運化水谷精微并將其輸送至全身各臟器，故消除痰濕以“脾氣散精”為前提?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇中載“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中”。手少陰心經(jīng)和足太陰脾經(jīng)經(jīng)絡相貫，氣血陰陽互通［3］。張仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，即運用溫陽健脾法助陽勝脾濕。唐·王燾《外臺秘要方·五勞六極七傷方》載：“脾虛又不能制于水”。金·李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》載：“百病皆由脾胃衰而生也”，創(chuàng)“升陽除濕法”，專治脾胃虛衰、脾陽不升，濕濁內(nèi)生之證。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》載：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯鬲，瘀而成痰?！薄爸翁挡焕砥⑽福瞧渲我病薄爸翁迪妊a脾，脾復健運之常，而痰自化矣”，明確提出治療痰飲首當“補脾”。脾胃健運與否直接影響宗氣盛衰，葉天士提出：“若夫胸痹者，但因胸中陽虛不運，久而成痹”，胸中陽氣，又名宗氣。趙英強教授［4］認為，胸痹之治，其標治心，其本為養(yǎng)心、護心，結合陰陽五行及其生克制化關系，遵循“虛則補其母，實則瀉其子”的法則?；鹕粒雌樾闹优K，母臟病變，可從子臟治之。與《備急千金要方》載：“脾旺則感于心矣”的健脾益氣治心概念相符［5］。

2 臨床研究

2.1 臨床觀察尚懷海等［6］將100例穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）患者分為對照組和聯(lián)合組各50例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)合組在對照組基礎上予健脾化濕方。證實健脾化濕方對穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）療效確切，能改善左心室舒張功能。袁恒佑等［7］將60例冠心病合并脂肪肝脾虛痰瘀證患者隨機分為治療組和對照組各30 例。治療組予健脾化濁湯加西醫(yī)常規(guī)治療，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療。結果顯示：兩組中醫(yī)證候積分、肝臟彩超分級、血脂水平治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證實健脾化濁湯治療冠心病合并脂肪肝脾虛痰瘀證療效顯著，安全性高。王洋［8］研究證實健脾祛痰法對預防及降低冠心病患者心血管事件及病死率可能有效，能改善冠心病患者臨床癥狀、提高中醫(yī)證候療效、改善心電圖情況、提高心絞痛療效、減少硝酸甘油使用量、降低血脂水平。季康壽［9］將160 例患者隨機分為試驗組與對照組各80 例，試驗組采用益氣健脾和血祛痰結合西醫(yī)基礎治療，對照組采用安慰劑結合西藥基礎治療。證實益氣健脾和血祛痰法治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛療效顯著，對TC、TG、LDL-C 水平具有調(diào)節(jié)作用，且無肝腎功能損害。王松濤［10］將冠心病合并高脂血癥患者82 例隨機分為對照組與觀察組各41 例。對照組常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎上予健脾化痰調(diào)脂湯，治療3 個月。證實健脾化痰調(diào)脂湯可降低老年冠心病合并高脂血癥患者血脂，提高射血分數(shù)與左心室舒張末期容積，改善心功能，且安全性高。劉悅等［11］將240 例冠心病心絞痛患者隨機分為3組，在基礎治療的同時治療1組予益氣健脾祛痰和血中藥顆粒劑，治療2 組予益氣健脾祛痰化瘀中藥顆粒劑，對照組予中藥顆粒安慰劑，療程12 周。證實健脾祛痰法治療冠心病心絞痛臨床療效確切，能夠對抗神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡，這可能是從脾論治冠心病心絞痛的作用機制之一。高曉宇等［12］采用多中心、盲法、區(qū)組隨機、平行對照臨床試驗設計，將冠心病穩(wěn)定型心絞痛脾虛痰濁證患者隨機分為益氣健脾和血祛痰組、益氣健脾化瘀祛痰組和安慰劑對照組，干預12周，隨訪2周。證實“從脾論治”可有效降低冠心病患者血同型半胱氨酸值，并可能干預神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡。

2.2 經(jīng)方研究馬曉妍等［13］將80 例胸痹患者隨機分為對照組和觀察組各40 例，對照組采取西藥方案治療，觀察組實施參苓白術散聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯加減治療，證實參苓白術散聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯加減治療胸痹療效顯著，優(yōu)于單純西藥方案。劉春婷［14］研究證實：1）四君子湯合瓜蔞薤白半夏湯加減方可有效改善穩(wěn)定型心絞痛氣虛痰阻證患者中醫(yī)證候，緩解患者心絞痛發(fā)作，減少患者硝酸甘油使用量。車思佳［15］選取脾虛痰濕證心絞痛患者60 例，治療組予基礎西藥加參芪六味湯治療，基礎西藥包括：阿司匹林腸溶片每日100 mg，酒石酸美托洛爾片每日100 mg，阿托伐他汀鈣片每日20 mg；對照組予基礎西藥治療。觀察4 周。證實參芪六味湯能改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者臨床癥狀，改善心電圖心肌缺血情況，減少硝酸甘油服用量，療效安全、確切。董瑞國［16］觀察發(fā)現(xiàn)應用“歸脾湯”加減治療心血管系統(tǒng)疾病，患者血液黏度隨臨床癥狀的改善及心功能的恢復而降低或趨于正常。

2.3 單藥研究黃芪甘溫純陽，“補氣諸藥之最”，可補諸虛益元氣、壯脾胃、去肌熱、排膿止痛、活血生血，為瘡家圣藥［17］?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有調(diào)節(jié)人體免疫力、抗病毒、抗衰老等功效；中大劑量黃芪總皂苷具有抗心力衰竭、增強心肌收縮力、保護缺氧心肌、抑制清除自由基、抗血小板聚集、提高外周血白細胞計數(shù)、降低血液黏稠度、雙向調(diào)節(jié)血壓等作用。人參味甘微苦性平，補脾益肺、生津安神，可降血脂，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、預防動脈硬化等［18］。白術味苦甘性溫，健脾益氣、燥濕利水，現(xiàn)代藥理研究表明該藥能改善胸痹患者臨床癥狀，降低血脂，改善冠心病心絞痛評分及危險等級，恢復心電圖心肌缺血改變［19］。茯苓健脾利濕，現(xiàn)代研究表明，其菌核含β－茯苓聚糖、四環(huán)三萜類化合物、麥角甾醇、膽堿、腺嘌呤等成分，具有利尿、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、保肝等作用，在水腫尿少、痰飲眩悸、脾虛食少、便溏泄瀉、心神不安等方面應用廣泛［20］。

2.4 基礎研究孫宇衡等［21］以中醫(yī)“痰濁”與脂質(zhì)代謝異常關系密切為切入點，基于JAK/STAT 通路，研究發(fā)現(xiàn)健脾化濕中藥可能通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝減少血管內(nèi)皮細胞損傷及miR-155、SOCS1 的異常表達，從而抑制因JAK/STAT 通路活化引起的炎癥反應，起到保護血管內(nèi)皮細胞防治冠心病的作用。劉晶晶等［22］將15 只巴馬小型豬隨機分為正常組、模型組和治療組各5 只，呼吸機麻醉后取材，提取各組主動脈總RNA，應用AS 信號通路PCR芯片檢測健脾祛痰化瘀方對脾虛痰濁AS 巴馬小型豬主動脈AS 信號通路相關基因mRNA 表達的影響，結果表明健脾祛痰化瘀方可能參與調(diào)控主動脈AS 信號通路中脂質(zhì)代謝與凋亡等相關基因的表達，從而起防治脾虛痰濁巴馬小型豬AS 形成及穩(wěn)點斑塊的作用。曲文彥［23］發(fā)現(xiàn)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者外周血中miR-126 含量低于正常人。miR-126 可作為反映冠心病嚴重程度的生物學標志物，miR-126 與黏附分子VCAM-1 成負相關。益氣健脾和血祛痰法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛脾虛痰濁證療效顯著，可升高外周血miR-126 水平，降低血清SR-B之外的炎癥因子含量。

2.5 循證研究袁良［24］系統(tǒng)評價心脾論治冠心病心絞痛的有效性及其對心肌細胞的保護作用與AMPK 表達的影響，共納入18 篇RCT 文獻，1466 例患者，Meta 分析結果顯示，在常規(guī)西藥治療基礎上從脾論治冠心病心絞痛臨床療效更優(yōu)，獲益更明顯，且安全性較高。動物實驗結果顯示，調(diào)脾護心方可降低AMI 大鼠心肌酶，降低MDA 活性，提高SOD活性，可對AMI大鼠受損心肌細胞進行不同程度的修復和保護；可提高AMI 大鼠Na1+-K1+ATP 酶和Ca2+-Mg2+ATP 酶水平，促進AMPKα2 蛋白和mRNA表達，促進AMI 大鼠心肌能量代謝改善，促進疾病好轉；在一定范圍內(nèi)增加調(diào)脾護心藥物劑量可提高療效；臨床觀察及動物實驗研究中均未見明顯藥物不良反應，安全性高。李思維［25］系統(tǒng)評價了養(yǎng)心湯（黃芪、茯苓、茯神、半夏、當歸、人參、五味子、川芎、酸棗仁、柏子仁等）加減論治冠心病心絞痛的有效性，共納入31 篇RCT 文獻，2688 例患者，Meta 分析結果顯示，相比單純西藥治療，養(yǎng)心湯聯(lián)合西藥治療在改善患者心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)證候療效、中醫(yī)證候積分、硝酸甘油停服率、血脂、hs-CRP、腫瘤壞死因子、全血黏度等方面療效更佳。洪偉男［26］系統(tǒng)評價溫膽湯加減治療冠心病心絞痛臨床療效，共納入34篇RCT文獻，3256例患者，Meta 分析結果顯示，相比單純西藥治療，溫膽湯（茯苓、半夏、陳皮、枳殼、竹茹等）聯(lián)合西藥治療效果更佳，機制可能與降低血脂、hs-CRP 水平有關。李昂［27］通過系統(tǒng)評價證實，應用溫膽湯具有良好安全性，聯(lián)合西藥治療能夠減少大部分不良反應事件發(fā)生。

3 名家經(jīng)驗

阮士怡教授［28］從心-脈-血論治冠心病，認為血濁引起脈道不暢，最終導致心失所養(yǎng)，治療當從此3 方面入手，倡導健脾以化濁、益腎以護脈、育心以治心。周克義老先生認為通陽化痰、活血化瘀之法對部分年老體弱，病情反復發(fā)作的患者收效甚微［29］。隨著年齡的增長，人體臟器的衰退，脾失運化，心血不足為胸痹發(fā)作重要基礎，冠心病治療若要取得穩(wěn)固療效，應從脾胃入手。張軍平教授認為脾腎兩虛、痰瘀互結是胸痹的“根源”，治療胸痹血、脈、心之病，必關聯(lián)脾腎［30］。脾腎功能低下，易促使機體氣血津液輸布失常，代謝產(chǎn)物蓄積體內(nèi)而致血、脈、心功能異常漸至痰瘀互結之胸痹。白長川教授從整體出發(fā)，辨證求本認為“因滯而病”為該病的主要病機［31］。強調(diào)“運脾調(diào)五臟，和胃暢六腑”的調(diào)護脾胃的重要性，為患者制定個體化治養(yǎng)方案。王保和教授善從脾胃論治胸痹，應用補中、溫中、和中等治則［32］。李慶海教授認為“氣-痰-瘀”是該病病機核心，其中包括氣虛和氣滯［33］。陳寶貴教授認為胸痹患者多久病氣虛，或勞倦傷脾，均為脾氣不足，宗氣內(nèi)虛，病久累及于心，心氣虛則氣血運行不利，日久發(fā)為胸痹［34］。治以益氣健脾活血化瘀，方選人參養(yǎng)榮湯加減。

4 小結與展望

健脾化濕法治療胸痹（冠心病心絞痛）歷史悠久、療效顯著，在有效改善患者心臟癥狀的同時改善患者伴隨癥狀。相較于單純使用通陽化痰、活血化瘀之法治療胸痹，標本同治可提高遠期預后療效。本文從歷史醫(yī)家、現(xiàn)代名醫(yī)經(jīng)驗、基礎研究、臨床研究、循證醫(yī)學等角度對近5 年健脾化濕法治療胸痹的研究進展進行闡述，可為臨床研究提供理論依據(jù)。健脾化濕法治療胸痹療效確切，但其具體作用機制尚未完全闡明，缺乏客觀反映療效的循證證據(jù)，且未揭示其在分子生物學水平方面的作用機理，未實現(xiàn)遠期療效觀察及評價，臨床試驗樣本量小等一系列問題亟待解決。