“以筋為先、筋為主，筋骨并重”治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎理論探析?

馬文龍，程春生，康 正，唐洪濤，謝 艷，查朱青，程真真，晁曉寶

河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002

“筋骨失衡”現(xiàn)象貫穿于屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（以下簡稱為狹窄性腱鞘炎）發(fā)生、發(fā)展的全過程［1］。因此，對(duì)該病的診治要做到筋骨并重。雖然有部分學(xué)者和專家認(rèn)為在慢性筋骨病損、脊柱退化性疾病和膝關(guān)節(jié)病的診療中強(qiáng)調(diào)了“筋主骨從”［2］“筋骨失衡，以筋為先”［3］“以骨為先”［4］“以筋為先，以衡為用”［5-6］“治病求本，筋骨并重”［7］“筋滯骨錯(cuò)”［8-9］的理念。然而，在狹窄性腱鞘炎的診治過程中“筋”與“骨”孰先孰后、孰主孰次，中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)界目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和定論。而筆者提出在狹窄性腱鞘炎的診療中應(yīng)以“以筋為先、筋為主，筋骨并重”為原則。因此，本文對(duì)筋的生理功能及其在狹窄性腱鞘炎病理過程中的作用，“以筋為先、筋為主，筋骨并重”在狹窄性腱鞘炎診療中的應(yīng)用以及“以筋為先、筋為主，筋骨并重”的意義進(jìn)行論述。

1 筋的生理功能及其在狹窄性腱鞘炎病理過程中的作用

筋是筋絡(luò)、筋膜的總稱，包含肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨等組織［10］，主要生理功能包括：1）筋能聯(lián)絡(luò)四肢百骸，運(yùn)行血脈［10］；2）筋具有連接關(guān)節(jié)、肌肉，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能［10］；3）筋和骨一樣，也是構(gòu)成和支持人身形體的重要組成部分，還具有協(xié)同骨保護(hù)人體內(nèi)臟器官的功能［11］。

寇趙淅等［5］認(rèn)為“筋”與“骨”在正常生理狀態(tài)下處于“骨正筋柔”“筋柔骨正”的“筋骨平衡”狀態(tài)。若諸多因素破壞了這一平衡關(guān)系，會(huì)造成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)［5］?！峨y經(jīng)·十四難》記載：“一損損于皮毛，皮聚而毛落……四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床者死?！泵枋隽送庑坝杀砑袄?，由筋至骨的過程［12］，但疾病發(fā)生、發(fā)展的形式不是按部就班，也不是一成不變，而是千差萬別。筋傷、筋勞、筋攣、筋硬可能成為狹窄性腱鞘炎的始動(dòng)因素?！鹅`樞·經(jīng)筋篇》記載：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！保?］手部外傷或長期過度勞損可導(dǎo)致局部氣血瘀滯，致使筋失濡養(yǎng)，出現(xiàn)筋脈攣縮，從而引起狹窄性腱鞘炎［13］。隨著電子產(chǎn)品的普及和現(xiàn)代化工作方式的轉(zhuǎn)變，手指過度、頻繁、快節(jié)律的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)人們的日常生活方式之一，這使得手指的屈指肌腱與腱鞘長時(shí)間過度磨損導(dǎo)致局部纖維鞘管充血、水腫［14］，這也是狹窄性腱鞘炎發(fā)病率越來越高以及發(fā)病年齡越來越小的原因之一。

2 “以筋為先、筋為主，筋骨并重”在狹窄性腱鞘炎診療中的應(yīng)用

成人屈指肌腱狹窄性腱鞘炎產(chǎn)生的原因常見于以下3 種：1）慢性勞損：如手工勞動(dòng)者在工作和勞動(dòng)時(shí)使其掌指關(guān)節(jié)長期反復(fù)過度屈伸活動(dòng)，使其深、淺屈指肌腱之間相互摩擦或長期手持工具時(shí)纖維鞘管受硬物與掌骨頭擠壓所致；2）解剖因素：狹窄性腱鞘炎的形成與肌腱所在周圍骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，所以病變易于發(fā)生于掌骨頭與其相對(duì)應(yīng)的肌腱纖維鞘管的起始部位；3）退化性因素：多見于中老年人，隨著年齡的增加，其手部活動(dòng)逐漸減少，多見于突然出現(xiàn)一些反復(fù)頻繁的手指屈伸活動(dòng)后導(dǎo)致其局部腱鞘充血水腫所致。而小兒狹窄性腱鞘炎大多為先天畸形所致，一般多在出生后數(shù)周或數(shù)月被發(fā)現(xiàn)，但往往不引起家長重視，有些甚至到2 歲左右甚至年齡更大時(shí)才來就診，多表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)或指骨間關(guān)節(jié)屈曲畸形［14］。

成人狹窄性腱鞘炎的病理變化是由于手指反復(fù)頻繁或過度活動(dòng)，使病變處纖維鞘管局部充血、水腫，早期不治或治療不當(dāng)出現(xiàn)纖維化，鞘管增厚，管腔形成環(huán)形狹窄，甚至出現(xiàn)鞘管的軟骨變性及鈣化，病變處肌腱長期受壓后呈葫蘆形或梭形膨大，色暗黃，失去原有光澤［14］。在成人狹窄性腱鞘炎（尤其早期和中期）的診療過程中首先應(yīng)考慮筋的問題即以筋為先、筋為主；其次，考慮骨的問題，即筋骨并重。同時(shí)，需將這種理念貫穿于該病診斷和治療的全過程。成人狹窄性腱鞘炎（早期和中期的）的癥狀、體征主要表現(xiàn)為筋的異常病變，筋受損首當(dāng)其沖，故在診療中首先從“筋”著手方可抓住病因病機(jī)，同時(shí)兼顧“骨”的重要性（尤其是成人晚期狹窄性腱鞘炎［15］和小兒先天性腱鞘炎［16］），牢固樹立“以筋為先、筋為主，筋骨并重”的理念，從而為該病分期分類診療奠定基礎(chǔ)。

3 論“以筋為先、筋為主”

小兒狹窄性腱鞘炎多為先天因素導(dǎo)致，早期臨床表現(xiàn)主要為手指屈曲攣縮，主動(dòng)伸直活動(dòng)欠佳或不能，主動(dòng)屈曲活動(dòng)基本不受影響或輕微受限，但被動(dòng)伸直活動(dòng)基本可或欠佳，被動(dòng)屈曲活動(dòng)正常，多數(shù)患兒無疼痛癥狀，是小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)，容易漏診或誤診，如果家長能盡早或早期發(fā)現(xiàn)或重視該疾病早期治療的重要性，可以運(yùn)用中醫(yī)推拿手法治療，尤其對(duì)于嬰幼兒的Ⅰ期狹窄性腱鞘炎療效更佳［14］。成人狹窄性腱鞘炎多因勞損，加上風(fēng)寒濕邪阻滯致使局部痹阻不通所致，早期臨床表現(xiàn)主要為掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)掌側(cè)面呈局部疼痛，壓痛陽性征，但其手指主被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常，無彈響，活動(dòng)時(shí)可有輕度疼痛不適，是成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎的臨床表現(xiàn)［14］。該病無論是小兒還是成人，在疾病的早期階段主要表現(xiàn)為筋的問題，筋首當(dāng)其沖，故在該疾病的早期階段無論診斷，還是治療，均要將“以筋為先、筋為主”理念貫穿其中，從而得到最佳的療效。

平樂正骨人在筋病診療中不斷探索、研究，形成了獨(dú)特的“筋骨平衡”理論，并有趙明宇教授領(lǐng)銜團(tuán)隊(duì)提出了“以筋為先，以衡為用”的理念在膝骨關(guān)節(jié)炎和退行性腰椎病中的應(yīng)用［4，7］。下肢和軀干部位的功能主要在于承重，膝骨關(guān)節(jié)炎和退行性腰椎病屬下肢和軀干部位的筋傷病，故強(qiáng)調(diào)“以筋為先，以衡為用”的理念符合其原理。狹窄性腱鞘炎屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋傷”等筋病范疇。上肢的功能主要在于運(yùn)動(dòng)和靈活度，狹窄性腱鞘炎屬上肢筋傷病，且多數(shù)狹窄性腱鞘炎的早期是由肌腱和腱鞘之間反復(fù)摩擦所致的無菌性炎癥，故筆者提出“以筋為先、筋為主”的理念符合肢體功能原理。

4 論“筋骨并重”

最早，“筋骨并重”的理念主要用于骨折復(fù)位的手法、復(fù)位后的固定和藥物辨證施治過程［17］，后被一代代平樂正骨人逐漸應(yīng)用于骨傷科疾病的診療中。郭艷幸教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“筋骨并重”是中醫(yī)學(xué)治療骨傷科疾病一貫遵循的法則，且“筋”與“骨”不論在生理上，還是在病理上均密切相關(guān)，所以在骨傷科疾病的診斷、治療和康復(fù)的各個(gè)階段都應(yīng)注重“筋骨并重”原則［18］。從西醫(yī)角度看，屈指肌腱腱鞘是套在長肌腱表面的鞘管，存在于活動(dòng)較大的手足等處，使肌腱固定于一定位置并減少肌腱與骨面的摩擦。腱鞘和指骨掌側(cè)面形成了彈性極小的“骨-纖維管道”，正常情況下肌腱能夠在該管道內(nèi)自由滑動(dòng)。如狹窄性腱鞘炎早期不治或治療不當(dāng)出現(xiàn)纖維化，鞘管增厚，管腔狹窄，甚至出現(xiàn)鞘管的軟骨變性及鈣化，病變處肌腱長期受壓后呈葫蘆形或梭形膨大，色暗黃，失去原有光澤［13］。從中醫(yī)角度看，正常情況下，筋骨之間相互為用，保持動(dòng)態(tài)平衡?！峨y經(jīng)·十四難》記載：“四傷于筋，五傷于骨”，說明傷筋可及骨，傷骨可及筋。筋炎、筋自傷、筋傷經(jīng)久不愈，筋傷愈深，久之損骨。成人狹窄性腱鞘炎早期可能是單純肌腱和腱鞘的炎癥水腫，后期可能影響局部軟骨變性、鈣化和增生；多屬先天，表現(xiàn)為指骨間關(guān)節(jié)屈曲畸形。吳階平等［19］認(rèn)為小兒狹窄性腱鞘炎是胎生期屈指肌腱（尤其是拇長屈?。┗位蛴捎谧压欠蚀蠡騼勺压枪情g韌帶肥厚所致。所以，“筋骨并重”的理念符合該病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。

5 結(jié)語

中醫(yī)認(rèn)為屈指肌健狹窄性健鞘炎多因勞損，風(fēng)寒濕邪阻滯，痹阻不通，不通則痛［20］。所以，在狹窄性腱鞘炎的診斷和治療方面，筆者認(rèn)為要以“以筋為先、筋為主，筋骨并重”為理念，要進(jìn)行分期分類診療，并要辨明是筋的異常還是骨的異?；蚴墙罟蔷惓?dǎo)致該病發(fā)生發(fā)展。同時(shí)，需把握筋骨平衡的矛盾性，診斷其由先天還是后天導(dǎo)致，是早期還是晚期，是單純炎性刺激還是骨性病變所致，做到整體與局部辨證統(tǒng)一，動(dòng)靜有機(jī)結(jié)合、功能與結(jié)構(gòu)統(tǒng)籌兼顧。筋骨并重、筋骨平衡、辨證論治是急慢性筋傷病的治療原則。以筋為先、筋為主，重視“筋”的作用，故在診療時(shí)首先考慮是否筋的問題、有無骨的問題、舒筋活絡(luò)后要達(dá)到什么樣的療效，是治療狹窄性腱鞘炎應(yīng)關(guān)注的問題。

綜上所述，“以筋為先、筋為主，筋骨并重”的理念對(duì)狹窄性腱鞘炎的診斷和治療具有一定指導(dǎo)意義。