經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查對出口梗阻型便秘的診斷價值

徐麗美 陳斐臻 黃敏文 宮玉榕 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院超聲影像科 （福建 福州 350004）

內(nèi)容提要： 目的：探究經(jīng)會陰三維超聲、腔內(nèi)超聲檢查聯(lián)合檢查應(yīng)用于出口梗阻型便秘（OOC）的診斷價值。方法：選取2020年8月～2022年10月本院收治的64例疑似OOC患者為便秘組，另選取64例健康體檢者為正常組，分別行X射線排糞造影檢查（X-raydefecography，XRD）、經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查。對比兩種檢查靜息相和力排相肛直角值（ARA）以及直腸前突深度值及診斷準確性。結(jié)果：兩種檢查方式靜息相、力排相ARA值對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲診斷直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌痙攣與XRD的Kappa指數(shù)分別為0.87、0.65、1；以53例治療性手術(shù)診斷為金標準，超聲診斷直腸黏膜脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣的準確率分別為94%、94%、100%，XRD診斷準確率分別為98%、100%、100%；XRD與超聲檢查測量直腸前突的深度分別為（22.05±8.68）mm和（17.03±5.22）mm，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.965，P＜0.001）；XRD與超聲檢查測量直腸前突的深度高度相關(guān)（r=0.751，P＜0.001）；便秘組直腸壺腹部總移動度大于正常組（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查對OOC患者的診斷準確率接近X射線排糞造影檢查及治療性手術(shù)診斷結(jié)果，具有較高診斷效能。

出口梗阻型便秘（Outletobstructionconstipation，OOC）是盆底功能障礙所致臨床綜合征，主要表現(xiàn)為排便功能受損[1]。排糞造影被認為是診斷OOC的影像學(xué)檢查“金標準”，但排糞造影檢查時間較長，X射線輻射劑量大可對人體產(chǎn)生一定影響，特別對于生育期女性傷害性明顯[2]。近年來，隨超聲技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)會陰超聲、腔內(nèi)超聲等檢查逐漸應(yīng)用于OOC診斷，但經(jīng)會陰三維超聲、腔內(nèi)超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用的研究較少[3]。本研究對疑似OOC患者行X射線排糞造影檢查、經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查，通過測量不同狀態(tài)下肛直角（Anorectalangle，ARA）的角度值、直腸前突深度等參數(shù)，以分析經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查應(yīng)用于OOC診斷的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年8月～2022年10月本院收治的64例疑似OOC患者為便秘組，其中男9例，女55例，年齡33～56歲，平均（42.55±10.37）歲，病程0.5～6年，平均（3.82±1.03）年。另選64例健康體檢者為正常組，其中男9例，女55例，年齡32～58歲，平均（41.38±11.29）歲。

納入標準：正常組，即排便情況正常（longoODS評分≤1分）；一組為不同程度的排便困難或費力、排便疼痛不暢、便次太少、糞便干結(jié)且量少、排空困難并符合羅馬IV標準定義的疑似出口梗阻型功能性便秘患者（longoODS評分≥9分）。

排除標準：年齡＜18周歲、長期使用阿片類藥物、女性無性生活史、直腸及肛管巨大占位性病變（直徑＞5cm）、盆腔巨大包塊（直徑＞5cm）、3個月以內(nèi)的盆腔手術(shù)史、危重癥患者、精神異常及（或）心理疾病所致便秘、慢傳輸型便秘、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及泌尿生殖道急性炎癥不屬于本次研究范疇。

1.2 方法

1.2.1 排糞造影檢查

采用X射線數(shù)字胃腸機（廠家：西門子，型號：R200），取側(cè)臥位，將300g硫酸鋇干混懸劑與400mL溫水混勻，以灌腸袋灌腸，囑患者端坐于排糞桶上，直觀顯示恥骨形態(tài)，經(jīng)X射線透視，調(diào)整高度，拍攝不同狀態(tài)下（靜息、提肛、力排）直腸側(cè)位像，如有重影則需加攝正位片。通過閱片、測量記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀（廠家：美國GE公司VolusonE8型），RIC5-9腔內(nèi)探頭及RAB4-8D凸陣探頭；檢查前1h進行清潔灌腸，取截石位，指導(dǎo)患者做提肛及排便動作配合醫(yī)師診斷。將探頭置于會陰體部，啟動動態(tài)三維超聲模式，獲取矢狀面肛管結(jié)構(gòu)圖像，顯示肛管軸線與近端直腸軸線的夾角，即ARA。指導(dǎo)患者做提肛、力排動作，觀察提肛動作時會陰部肌肉運動，測量不同狀態(tài)下ARA值。如果有脫垂，則以經(jīng)恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣水平線為參考線，測量尿道轉(zhuǎn)移角度、直腸前突深度及膀胱頸下移距離。

完成經(jīng)會陰三維超聲檢查后將腔內(nèi)超聲探頭經(jīng)女性陰道進入（男性放入肛門內(nèi)），指導(dǎo)患者深呼吸，放松腹部與肛門，將涂有耦合劑的探頭插入肛門，旋轉(zhuǎn)推進至可見觀察到直腸上段。獲取肛周肌肉層次圖，觀察靜息、力排狀態(tài)下直腸前突情況，存儲圖像、記錄檢查結(jié)果。

1.2.3 直腸前突檢查標準

直腸壺腹部遠端呈囊袋狀凸向前方的深度，深度＞6mm即診斷直腸前突。根據(jù)直腸前突程度分為輕度：6～15mm，中度：16～30mm，重度：＞30mm。

1.3 觀察指標

①對比X射線排糞造影檢查、經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查不同狀態(tài)下ARA值；②評價兩種檢查方式對直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌痙攣檢查的一致性；③以53例治療性手術(shù)診斷為金標準，評價排糞造影檢查、經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查診斷準確率；④對比兩種檢查方式直腸前突深度值；⑤分析超聲與X射線對直腸前突深度值相關(guān)性；⑥對比便秘組與正常組在不同狀態(tài)下ARA值；⑦對比便秘組與正常組直腸壺腹部移動情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定量資料以均數(shù)±標準差，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示；一致性比較采用Kappa檢驗；XRD與超聲檢查測量直腸前突的深度值相關(guān)性分析采用Penson等級相關(guān)檢驗；采用線性回歸分析超聲的直腸前突分度值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種檢查方式不同狀態(tài)下ARA值對比

兩種檢查方式靜息相、力排相ARA值對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1. 兩種檢查方式不同狀態(tài)下ARA值對比(±s，°)

表1. 兩種檢查方式不同狀態(tài)下ARA值對比(±s，°)

組別 n 靜息相 力排相超聲檢查 64 109.77±11.62 118.52±16.35 X射線排糞造影檢查 64 111.58±17.36 121.30±19.68 t-0.693 -0.869 P 0.490 0.386

2.2 兩種檢查方式對直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌痙攣檢查的一致性評價

經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲診斷直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌痙攣與X射線排糞造影檢查的Kappa指數(shù)分別為0.87、0.65、1，見表2、3、4。

表2. 二者在直腸前突診斷中一致性kappa檢驗

表3. 二者在直腸黏膜脫垂一致性kappa檢驗

表4. 二者在恥骨直腸肌痙攣診斷中一致性kappa檢驗

2.3 以53例治療性手術(shù)診斷結(jié)果為金標準，評價兩種檢查方式檢查診斷準確率

2.3.1 以53例治療性手術(shù)診斷結(jié)果為直腸黏膜脫垂有51例，超聲漏診2例，誤診1例，超聲診斷準確率為94%。排糞造影漏診1例，診斷準確率為98%，見表5。

表5. 直腸黏膜脫垂診斷結(jié)果(例)

2.3.2 以53例治療性手術(shù)診斷結(jié)果為直腸前突有36例，超聲漏診3例，超聲診斷準確率為94%。排糞造影診斷準確率為100%，見表6。

表6. 直腸前突診斷結(jié)果(例)

2.3.3 以53例治療性手術(shù)診斷結(jié)果為恥骨直腸肌痙攣有6例，超聲診斷準確率為100%。排糞造影診斷準確率為100%，見表7。

表7. 恥骨直腸肌痙攣診斷結(jié)果(例)

2.4 兩種檢查方式直腸前突深度值對比

X射線與超聲檢查測量直腸前突的深度分別為（22.05±8.68）mm（6～44mm） 和（17.03±5.22）mm（8～27mm），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.965，P＜0.001）。超聲測量值小于X射線排糞造影，X射線與B超檢查測量直腸前突的深度高度相關(guān)（r=0.751，P＜0.001）。

2.5 超聲與X射線對直腸前突深度值線性回歸分析

結(jié)果顯示常量為5.36，回歸系數(shù)為0.50，以X射線的直腸前突分度為自變量，得出超聲的分度：輕度為10～15mm，中度為16～22mm，重度＞22mm，見圖1。

圖1. 超聲與X射線對直腸前突深度值相關(guān)性

2.6 便秘組與正常組在不同狀態(tài)下ARA值對比

兩組在靜息相、力排相ARA值對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表8。

表8. 兩組在不同狀態(tài)下ARA值對比(±s，°)

表8. 兩組在不同狀態(tài)下ARA值對比(±s，°)

組別 n 靜息相 力排相便秘組 64 109.77±11.62 118.52±16.35正常組 64 112.19±12.43 121.25±10.86 t-1.138 1.113 P 0.257 0.268

2.7 便秘組與正常組直腸壺腹部對比

便秘組直腸壺腹部總移動度大于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表9。

表9. 兩組直腸壺腹部對比(mm)

3.討論

便秘病因復(fù)雜，臨床診斷中排除乙狀結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變后，出口梗阻為導(dǎo)致便秘的主要原因[4]。OOC患者多存在盆底內(nèi)結(jié)構(gòu)松弛，可導(dǎo)致直腸前突、骶直分離、會陰下降、直腸外脫垂、內(nèi)臟下垂、盆底疝、直腸前壁黏膜脫垂等異常征象[5]。XRD可對受檢者直腸功能、形態(tài)變化進行動靜態(tài)結(jié)合觀察，提高對直腸前突等OOC異常征象的診斷率。但XRD無法了解直腸肛管與膀胱、陰道、子宮等直腸肛管周圍臟器的關(guān)系，不能分辨肛周肌群及盆底[6]。有研究顯示，相對于經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹部超聲，經(jīng)會陰三維超聲的優(yōu)勢在于無創(chuàng)、無輻射，且檢查費用低；其可在非侵入狀態(tài)下清晰顯示盆底結(jié)構(gòu)，不會改變盆底器官結(jié)構(gòu)位置、形態(tài)，受檢者無明顯不適感，具有良好可重復(fù)性。肛提肌為盆底重要支持結(jié)構(gòu)，經(jīng)會陰三維超聲檢查可多切面、直觀觀察肛提肌，通過平行面積法測量病變結(jié)構(gòu)，準確性較高[7]。經(jīng)會陰三維超聲可實時動態(tài)觀察盆底軸平面，清晰顯示前盆及中盆結(jié)構(gòu)，但對后盆結(jié)構(gòu)顯示效果欠佳。結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查可清晰顯示后盆直腸前突、會陰降低、盆底疝等情況，進而診斷OOC，但受解剖關(guān)系限制，腔內(nèi)超聲檢查無法對前盆膀胱脫垂、中盆膀胱脫垂置管評估[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲診斷直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌痙攣與X射線排糞造影檢查的Kappa指數(shù)分別為0.87、0.65、1；以53例治療性手術(shù)診斷結(jié)果為金標準，超聲與X射線排糞造影診斷直腸黏膜脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣的準確率均達90%以上，可見兩種檢查方式在診斷直腸前突、直腸黏膜脫垂、恥骨直腸肌痙攣的一致性較高。研究中發(fā)現(xiàn)超聲檢查在直腸黏膜脫垂中2例漏診及1例誤診病例均為男性患者，或因男性與女性會陰部結(jié)構(gòu)迥異，男性患者透聲條件較差，且操作難度較大。在女性患者中經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲既可動態(tài)顯示盆底軸平面，又可有效觀察盆底整個結(jié)構(gòu)情況，有利于進一步全面診斷OOC患者病因。

ARA由恥骨直腸肌懸吊而成，ARA值變化可反映排便過程中恥骨直腸肌的活動情況；糞便排出過程中恥骨直腸肌放松，ARA增大，隨之肛管開放[9]。直腸前突為OOC發(fā)生的重要原因，可導(dǎo)致出口阻塞、排便困難，腹壓增大促使盆底肌張力降低，引發(fā)會陰下降等繼發(fā)病變，進一步加重直腸前突程度，形成惡性循環(huán)[10]。本研究中XRD與超聲檢查測量直腸前突深度比較差異明顯，超聲測量值小于XRD，或與二者檢查過程是否應(yīng)用造影劑及體位不一致相關(guān)，但XRD與超聲檢查測量直腸前突的深度高度相關(guān)；兩種檢查方式測量便秘組靜息相、力排相ARA值無差異，因而二者對恥骨直腸肌痙攣的診斷完全一致；超聲觀察到便秘組直腸壺腹部總移動度大于正常組（P＜0.05），這證實直腸固定裝置本身松弛是便秘原因之一；超聲測量便秘組與正常組ARA值對比無顯著差異，或因該實驗病例數(shù)有限，便秘組中盆底痙攣病例較少有關(guān)。經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲顯示矢狀面直腸、膀胱，直接觀察到不同狀態(tài)下是否因恥骨直腸肌痙攣而產(chǎn)生恥骨直腸肌切跡及ARA值改變，能直接觀察直腸黏膜有無冗長脫垂或呈套疊狀脫入肛管，超聲亦能直接觀察腸壁是否突向陰道，超聲較X射線排糞造影對盆底軟組織顯示更清晰、形象。因此，經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲應(yīng)用于OOC診斷更為安全、全面。

綜上所述，經(jīng)會陰三維超聲聯(lián)合腔內(nèi)超聲檢查對OOC患者的診斷準確率接近排糞造影檢查及治療性診斷結(jié)果，具有較高診斷效能。