利伐沙班聯(lián)合腔內(nèi)治療Budd-Chiari綜合征合并長段靜脈血栓1例

薛明 郭喜田 曹樹偉 張立軍

威海市立醫(yī)院介入科，威海 264200

臨床資料

患者女性，60歲，因“雙下肢反復(fù)腫脹30年，腹脹十余年”于2021年7月30日首次入院。查體：腹膨隆，腹壁淺靜脈曲張，劍突下壓痛，移動性濁音陽性，雙下肢水腫。肝功能ChildA級。彩超：下腔靜脈上端膜樣回聲，肝后段血栓形成，門脈右支血栓形成，肝右靜脈擴張，肝大，脾大，腹水。腹部增強CT：下腔靜脈血栓形成（圖1A），肝臟及膽囊繼發(fā)改變，腹腔積液，右側(cè)胸腔積液。診斷：布加綜合征（BCS）合并下腔靜脈血栓形成，下腔靜脈閉塞。治療：在院期間皮下注射依諾肝素 （4 000 U/12 h），院外口服利伐沙班片（拜瑞妥）15 mg bid。9月6日復(fù)查彩超：下腔靜脈干后段顯示部分未見異?；芈?，上端右房入口可見膜樣回聲。10月13日復(fù)查下腔靜脈CTV：下腔靜脈內(nèi)未見明顯充盈缺損，稍增寬約3.1 cm，少量腹水，肝右靜脈擴張，肝左靜脈細小。10月13日、14日患者非醫(yī)囑停服利伐沙班2日，10月15日DSA造影見下腔靜脈新鮮血栓形成長度約55 mm（圖1B），下腔靜脈壓力21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；8F guiding導(dǎo)管負壓抽吸出少量黑色不成形血栓及黏稠血液，引入12 mm×40 mm INVATEC球囊于下腔靜脈狹窄段進行擴張，術(shù)畢繼續(xù)口服利伐沙班抗凝，劑量不變。11月22日再次DSA造影未見下腔靜脈血栓，近心端可見膜樣結(jié)構(gòu)（圖1C），下腔靜脈壓力8 mmHg，引入18 mm×40 mm INVATEC球囊于下腔靜脈狹窄段進行擴張。擴張后血流明顯改善，流速增加，擴張后壓力：下腔靜脈3 mmHg，右心房2 mmHg，術(shù)畢繼續(xù)口服利伐沙班抗凝，劑量不變。12月24日末次DSA造影未見下腔靜脈血栓，擴張前壓力：下腔靜脈11 mmHg，右心房9 mmHg。引入24 mm×40 mm INVATEC球囊于下腔靜脈狹窄段進行擴張，擴張后流出道約2 cm（圖1D），壓力：下腔靜脈12 mmHg，右心房8 mmHg。出院后口服利伐沙班10 mg qd。術(shù)后隨訪10個月復(fù)查彩超：下腔靜脈、右心房入口血流通暢，肝后段未見血栓，肝脾大小正常，未見腹水。

圖1 患者女性，60歲，布加綜合征合并長段下腔靜脈血栓形成。A：肝后段下腔靜脈血栓（140 mm×30 mm）；B：停利伐沙班2 d，DSA造影見下腔靜脈新生血栓（55 mm×2.5 mm）及近心端膜樣結(jié)構(gòu)，給予抽吸血栓，小直徑球囊擴張；C：繼續(xù)口服利伐沙班1月后，造影下腔靜脈未見充盈缺損，膜樣結(jié)構(gòu)較前擴大，再次給予球囊擴張；D：末次腔內(nèi)球囊擴張后，造影見流出道明顯增寬，流速增加，下腔靜脈及右心房壓力基本恢復(fù)正常

討 論

布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS），是由肝靜脈和/或臨近的下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）狹窄或閉塞導(dǎo)致淤血性門脈高壓及下腔靜脈高壓癥候群［1-5］。目前，腔內(nèi)治療已被公認為治療BCS的首選治療方式，在我國，下腔靜脈阻塞型BCS較為多見，往往合并不同程度的下腔靜脈血栓，增加腔內(nèi)治療的復(fù)雜性和并發(fā)癥發(fā)生率［6-10］。李天曉和謝靜霞［11］報道，采用口服華法林治療BCS合并下腔靜脈血栓形成，部分患者下腔靜脈血栓完全消失，但對凝血功能差、完全性下腔靜脈閉塞、肝功能C級患者不推薦。本例患者雖IVC長段血栓影響靜脈回流，但臨床癥狀較輕，彩超及CT提示IVC血栓成分新鮮居多，短期低分子肝素過度后給予利伐沙班足量全程抗凝，1月后IVC血栓大部分消失，后給予分次球囊擴張后IVC梗阻解除。本例中存在教訓(xùn)：患者術(shù)前非醫(yī)囑停服利伐沙班2日，未給予其他抗凝措施，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)大量新鮮血栓形成，給腔內(nèi)治療造成不利影響。經(jīng)過術(shù)中攪拌吸栓+小球囊導(dǎo)管預(yù)開通技術(shù)，預(yù)后取得不錯療效，但說明足量全程抗凝的重要性［12］。本例中患者年齡60歲，病史長，但預(yù)后結(jié)果表明IVC血栓基本為新鮮血栓形成，BCS下腔靜脈梗阻后合并血栓形成的機理尚未完全清楚。

從本例患者的治療過程我們認為：（1）利伐沙班較之華法林于患者依從性好，個體差異小，抗凝需足量全程，切忌停藥；（2）腔內(nèi)治療前抗凝有利于縮減手術(shù)時間、降低手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率、減少高值耗材使用量；（3）根據(jù)患者癥狀、血栓性質(zhì)需采用個體化治療方式，IVC梗阻開通前抗凝治療可作為選項之一。目前，口服抗凝藥治療BCS合并IVC血栓的大宗病例報道較少，仍有待進一步探索。