王一勇, 劉江濤, 歐陽容蘭, 黃書潤, 莊美平
聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院 燒傷整形科,福建 泉州 362000
手部是燒傷最常累及的部位之一[1]。手部皮膚及皮下軟組織薄,手部燒傷多伴有血管、神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)損傷或缺損,常需進行皮瓣修復(fù)。游離皮瓣術(shù)式復(fù)雜,需顯微吻合血管,外加創(chuàng)面周圍血管存在損傷,手術(shù)風(fēng)險較高。聯(lián)勤保障部隊910醫(yī)院自2020年1月至2021年10月采用改良式帶蒂胸臍皮瓣對19例手部深度燒傷患者進行了創(chuàng)面修復(fù),臨床效果良好?,F(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 納入患者19例。納入標準:手部創(chuàng)面合并有骨質(zhì)、肌腱外露;無法通過單純自體皮片移植修復(fù);無精神疾病,能配合治療。排除標準:存在手術(shù)禁忌證;存在嚴重原發(fā)性肝腎功能障礙;多發(fā)傷或手腕部毀損嚴重,無法行皮瓣修復(fù)術(shù)。19例患者中,男性12例,女性7例;年齡27~61歲,平均年齡(43.3±7.5)歲;手部熱壓傷9例,火燒傷5例,化學(xué)燒傷5例;創(chuàng)面面積約3.0 cm×5.0 cm~11.0 cm×17.0 cm,平均5.1 cm×10.9 cm;骨、肌腱外露面積1.8 cm×2.5 cm~9.5 cm×16.0 cm,平均4.2 cm×9.3 cm;受傷后1.5~7.0 h入院,手術(shù)時間為入院后3.0~72.0 h。本研究充分尊重患者及家屬知情權(quán),均簽署知情同意書,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 治療方法 創(chuàng)面處理:13例患者徹底清創(chuàng)后一期行改良式帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)術(shù);6例患者入院后因界限不清暫予換藥治療,完善術(shù)前準備,72 h內(nèi)徹底清創(chuàng)后行負壓封閉引流術(shù),5~7 d后拆除負壓封閉材料,見創(chuàng)面基底清潔后二期行改良帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣修復(fù):多普勒血流探測儀于臍旁2~3 cm處探測血管穿支,定位皮瓣起始點,與同側(cè)肩胛下角的連線為皮瓣中軸線,根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀在上述中軸線兩側(cè)設(shè)計、切取基本等同的皮瓣,可切取的最大皮瓣為12 cm×46 cm[2]。皮瓣蒂部需保留4~6 cm皮膚以利于卷成皮管,在皮瓣蒂部穿支血管旁預(yù)留兩條4號普通絲線,絲線貫穿皮瓣全層,分別向兩側(cè)環(huán)繞,打松節(jié)、不拉緊,留置待用(待術(shù)后6 d左右逐步間斷結(jié)扎拉緊預(yù)留絲線)。將以腹壁下動脈臍旁穿支血管為蒂的皮瓣適當(dāng)修剪,去除多余脂肪組織修薄后覆蓋清創(chuàng)后創(chuàng)面。供瓣區(qū)可以直接拉攏縫合,也可采用鄰位皮瓣或接力皮瓣修復(fù);另外殘余小面積無法縫合的供瓣區(qū)可行自體皮片移植覆蓋。
1.3 觀察指標 觀察術(shù)區(qū)皮瓣成活情況、手術(shù)次數(shù)、斷蒂間隔時間及創(chuàng)面愈合時間等;術(shù)后囑患者10~12個月后門診復(fù)查并保存影像學(xué)資料觀察后期皮瓣外觀及功能,根據(jù)溫哥華瘢痕量表評估瘢痕情況。
19例改良式帶蒂胸臍皮瓣斷蒂后均成活良好,2例皮瓣遠端局部青紫色、稍淤血,面積分別約1.0 cm×1.0 cm、1.5 cm×2.5 cm,伴水皰形成,保留皰皮,經(jīng)數(shù)次換藥后基底表皮再生,皮瓣愈合可;13例患者經(jīng)兩次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面,6例患者經(jīng)三次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面;斷蒂間隔時間為12.0~16.0 d,平均14.3 d;創(chuàng)面愈合時間為18.0~31.0 d,平均25.4 d;隨訪期間,患者手部皮瓣外觀自然,無臃腫,質(zhì)地柔軟,皮溫正常,瘢痕輕,手部溫哥華瘢痕量表評分為1.4~3.6分;3例肥胖患者出院后6個月返院行皮瓣修薄術(shù);供瓣區(qū)一期愈合,線性瘢痕,切口隱蔽,對活動及美觀無明顯影響。
男性患者,42歲,因“左手熱機臺擠壓傷后疼痛6 h”入院。入院診斷:左手熱壓傷。查體:左手背約0.5%總體表面積燒傷創(chuàng)面,皮膚蒼白、干硬,無滲出,皮革狀。入院完善相關(guān)檢查后行左手背創(chuàng)面清創(chuàng),見基底清潔度欠佳,覆蓋負壓封閉材料負壓封閉吸引。術(shù)后6 d見掌背側(cè)部分肌腱外露,采用改良式胸臍帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,蒂部預(yù)留兩條絲線。第二次術(shù)后5 d逐步分段結(jié)扎蒂部絲線阻斷蒂部血運,15 d后行皮瓣斷蒂術(shù),皮瓣色紅潤,成活良好,術(shù)后恢復(fù)佳。隨診11個月,左手外觀及功能恢復(fù)良好,溫哥華瘢痕量表評分2分。見圖1。
圖1 患者左手熱壓傷創(chuàng)面肌腱外露,行創(chuàng)面清創(chuàng)封閉負壓引流治療+改良式帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)+斷蒂術(shù)后創(chuàng)面愈合(a.左手熱壓傷壞死組織殘留創(chuàng)面;b.掌背創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后部分肌腱外露,術(shù)中設(shè)計改良式胸臍皮瓣;c.切取皮瓣后覆蓋創(chuàng)面并縫合供區(qū);d.改良式帶蒂胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)后15 d,皮瓣色紅潤,成活良好,供區(qū)愈合佳;e.斷蒂術(shù)后皮瓣充分展開,鋪平覆蓋創(chuàng)面;f.斷蒂術(shù)后1個月,左手創(chuàng)面愈合佳,皮瓣無明顯臃腫,功能正常)
手腕部皮膚軟組織菲薄,發(fā)生化學(xué)燒傷、火燒傷、熱壓傷等情況時往往損傷較重,伴有肌腱、骨質(zhì)外露[3]。創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)是降低感染發(fā)生的關(guān)鍵[4]。對于污染嚴重、深部損傷組織的活性暫時無法明確的患者,一期清創(chuàng)后需行持續(xù)負壓封閉引流,待感染控制、組織界限清晰后再行重建術(shù)[5]。皮瓣修復(fù)是重建術(shù)的首選,但鄰位皮瓣受限于面積,游離皮瓣則需配備顯微器械吻合血管,費時費力且風(fēng)險大[6]。雖然有人工真皮聯(lián)合刃厚皮片修復(fù)獲得良好臨床效果的報道[7],但其也存在耐磨性差、后期容易反復(fù)出現(xiàn)破潰等不足。
有研究顯示,傳統(tǒng)的帶蒂胸臍皮瓣在修復(fù)上述創(chuàng)面時雖然具有手術(shù)操作簡單、成活率高、手術(shù)風(fēng)險低等優(yōu)勢,但也存在著治療時間長、醫(yī)療費用高等缺點[8-9]。本研究采用的手術(shù)方式可加快患者創(chuàng)面的修復(fù):皮瓣轉(zhuǎn)移后6 d左右使用預(yù)留絲線分段分批結(jié)扎阻斷蒂部血運可促進皮瓣與基底間血運的建立[10],首次阻斷后逐步延長每次阻斷時間,直到完全阻斷0.5 h后皮瓣顏色仍無明顯變化即可行斷蒂術(shù),帶蒂時間約12~16 d,較傳統(tǒng)胸臍皮瓣術(shù)后3周的斷蒂間隔時間[11]明顯縮短。
傳統(tǒng)的帶蒂胸臍皮瓣治療在患者功能的恢復(fù)方面也有著明顯的缺點,患者容易出現(xiàn)制動時間長,體位不適,并發(fā)肩、肘、腕關(guān)節(jié)的功能障礙等[12-13];同時,患者還會出現(xiàn)感覺障礙,即使予以吻合神經(jīng),術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)仍欠佳[14-15]。本研究采用的手術(shù)方式兼顧了創(chuàng)面修復(fù)的精準化和供區(qū)損傷最小化[16]:從血供方面可以較大程度地保證患者的功能恢復(fù),術(shù)前利用多普勒血管探測儀明確腹壁下動脈臍旁穿支為供血系統(tǒng),使皮瓣不易受張力等影響而出現(xiàn)循環(huán)障礙;同時,皮瓣血運豐富,抗感染能力強[17],可減少基底肌腱或骨質(zhì)感染的發(fā)生,非常適用于手部肌腱、骨質(zhì)外露創(chuàng)面的修復(fù)。
在美觀方面,由于胸腹部皮下脂肪組織豐富,傳統(tǒng)的帶蒂胸臍皮瓣會導(dǎo)致術(shù)后皮瓣臃腫,患者需再次行皮瓣修薄術(shù)[18],而供瓣區(qū)易產(chǎn)生瘢痕,影響美觀[19]。本研究采用的手術(shù)方式可在放大鏡或顯微鏡下避開血管,修剪去除部分脂肪顆粒,修薄皮瓣[20],有利于減輕皮瓣臃腫,提高術(shù)后手腕部的靈活性;同時,由于供區(qū)張力小,可直接拉攏縫合,部分難以縫合創(chuàng)面可采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[21]或自體皮片移植修復(fù),很好地解決了美觀問題。
目前,其他改良的帶蒂胸臍皮瓣也被廣泛地應(yīng)用于臨床。其中,雙側(cè)胸臍皮瓣的修復(fù)因血供良好具有更高的成活率,但其手術(shù)操作復(fù)雜,限制了應(yīng)用[22];修薄胸臍皮瓣因血管蒂解剖恒定,皮瓣切取范圍大,可修復(fù)較大面積缺損,但皮瓣無感覺的問題顯而易見[23];帶神經(jīng)的胸臍皮瓣修復(fù)可以使修復(fù)部位恢復(fù)感覺,避免再次損傷,而缺點在于修復(fù)后的手部外觀稍顯臃腫,部分患者需要手術(shù)整形,甚至還需要二次斷蒂和再次分指術(shù),手術(shù)次數(shù)多,治療時間長[24]。
綜上所述,改良式帶蒂胸臍皮瓣是修復(fù)伴有肌腱、骨質(zhì)外露的手部深度燒傷創(chuàng)面的一種簡單有效的方法。