日間手術(shù)模式下行前列腺周圍神經(jīng)阻滯下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)可行性及安全性研究

郭敏躍， 宋 越， 李 健， 何敬騰， 田仁禮， 范連慧

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

前列腺癌(prostate cancer，PCa)的早期診斷與有效治療為延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)(transperineal template-guided prostate biopsy，TTPB)為確診PCa的有效方法之一[2]。TTPB具有手術(shù)操作時(shí)間短、穿刺陽(yáng)性率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；但其顯著缺點(diǎn)是疼痛控制差，多數(shù)患者對(duì)此較為畏懼。前列腺周圍神經(jīng)阻滯安全高效、易于實(shí)施，被廣泛認(rèn)為是TTPB中控制疼痛的最佳方式之一[3]。日間手術(shù)最早由James Nicoll提出，患者從入院、手術(shù)到出院在24 h內(nèi)完成手術(shù)或操作[4]。有研究表明，日間手術(shù)具有入院等待時(shí)間及住院時(shí)間短、花費(fèi)少、院內(nèi)感染率低等優(yōu)勢(shì)，一定程度上有效緩解了患者“住院貴、住院難”的困境，是現(xiàn)代化臨床外科的發(fā)展趨勢(shì)[5]。本研究旨在探討日間手術(shù)模式下行前列腺周圍神經(jīng)阻滯下TTPB的可行性及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2021年7月至2022年7月收治的164例行前列腺周圍神經(jīng)阻滯下TTPB患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床上高度懷疑為PCa者；相關(guān)影像學(xué)提示前列腺占位可能、前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen，PSA)異常、直腸指診觸及前列腺可疑結(jié)節(jié)，符合其一即有穿刺指征[6]；麻醉方式為前列腺周圍神經(jīng)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染期；高血壓控制不佳；未控制的心功能不全；凝血功能障礙；因脊柱變形或骨盆骨折等身體原因無(wú)法擺放截石位或會(huì)陰區(qū)有感染，影響手術(shù)路徑。按照不同的住院模式將患者分為A組(n=80)與B組(n=84)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 A組患者于住院模式下行TTPB，B組患者于日間手術(shù)模式下行TTPB。日間手術(shù)流程：患者于泌尿外科門診完成病史采集，完善相關(guān)術(shù)前檢查和化驗(yàn)，排除手術(shù)禁忌證；于日間手術(shù)中心通過(guò)麻醉評(píng)估、信息核對(duì)、入院宣教、手術(shù)預(yù)約；住院手術(shù)；評(píng)估出院標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后隨訪[7]。兩組患者均于手術(shù)前1 d服用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)當(dāng)天會(huì)陰區(qū)備皮、清潔灌腸?；颊呷〗厥?，會(huì)陰區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，取肛門前緣0.5 cm、中線旁左、右2.0 cm處作為麻醉點(diǎn)，使用3 ml 1%利多卡因注射液行會(huì)陰區(qū)皮膚浸潤(rùn)麻醉。取肛門外括約肌、尿道外括約肌和盆壁肌肉形成的三角形區(qū)域，即前列腺尖部旁三角(pariapticaltriangle，PAT)作為前列腺周圍神經(jīng)阻滯區(qū)域[8]。2%丁卡因凝膠潤(rùn)滑直腸超聲探頭、肛門及直腸壁，肛門內(nèi)置入直腸超聲探頭，超聲引導(dǎo)下找到前列腺尖部?jī)蓚?cè)的 PAT區(qū)域，分別將5 ml麻醉劑注入左、右兩側(cè)PAT，以超聲下顯示PAT區(qū)域出現(xiàn)液性暗區(qū)視為麻醉成功，阻滯麻醉完成2 min后開始穿刺。超聲下觀察前列腺及精囊，辨清前列腺與周圍組織關(guān)系，采用12針穿刺法，分別于腺體兩側(cè)外周帶和兩側(cè)中央帶的底、中、尖部各穿刺1針；對(duì)于磁共振或超聲檢查提示異常區(qū)域，或直腸指診觸及異常結(jié)節(jié)部位則相應(yīng)加穿2針。穿刺后用紗布加壓包扎穿刺區(qū)域，術(shù)后口服抗生素1 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者圍術(shù)期視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：兩組患者入院等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、患者滿意度、治療總費(fèi)用。VAS評(píng)分：由同一醫(yī)師觀察并對(duì)兩組患者在PAT麻醉時(shí)、穿刺過(guò)程中、術(shù)后30 min時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后并發(fā)癥包括會(huì)陰部血腫、血尿、尿潴留、惡心、嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者平均年齡、PSA、前列腺體積、陽(yáng)性穿刺比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較 兩組患者VAS評(píng)分在PAT麻醉時(shí)、穿刺過(guò)程中、術(shù)后30 min時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者入院等待時(shí)間、住院時(shí)間，治療總費(fèi)用均少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 164例患者均穿刺成功。A組患者中：2例術(shù)后出現(xiàn)輕微肉眼血尿；1例嚴(yán)重血尿；1例術(shù)后第2天發(fā)熱，最高體溫38.2℃；3例因術(shù)后急性尿潴留給予留置導(dǎo)尿；1例術(shù)后6 h內(nèi)伴會(huì)陰區(qū)疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解。B組患者中：1例出院后第 2天發(fā)熱，體溫最高升至38.3℃；2例出現(xiàn)輕微肉眼血尿；1例血精；2例惡心、嘔吐；2例術(shù)后6 h內(nèi)伴會(huì)陰區(qū)疼痛，給予止痛治療后緩解。A組、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.5%(8/84)、10.0%(8/80)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)人口老齡化速度加快、健康體檢普遍開展、飲食及生活方式改變，國(guó)內(nèi)PCa發(fā)病率明顯增長(zhǎng)[9]。確診PCa常用方法為TTPB。多項(xiàng)研究表明，經(jīng)會(huì)陰入路不僅擁有較高的癌癥檢出率，同時(shí)還能減少操作帶來(lái)的并發(fā)癥[10-11]。然而，作為一項(xiàng)有創(chuàng)侵入性檢查，TTPB由于穿刺路徑與調(diào)針定位時(shí)間均較長(zhǎng)，會(huì)引起明顯的會(huì)陰痛、肛門痛，強(qiáng)烈的不適感往往使患者的配合度下降，導(dǎo)致穿刺定位不準(zhǔn)確[12]。因此，選擇安全有效的麻醉方式尤為重要。日間手術(shù)是一種新型臨床診療模式，以快速康復(fù)的診療模式，在不影響護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度的前提下，縮短患者入院等待時(shí)間及住院天數(shù)，減少醫(yī)療成本，提高病床利用率，減少院內(nèi)相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，是一種醫(yī)患雙贏的診療模式。國(guó)內(nèi)關(guān)于日間手術(shù)模式下行TTPB相關(guān)報(bào)道中多采用靜脈麻醉，具有術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉費(fèi)用多和麻醉風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題，并不適合在PSA增高的老年患者中使用[13-14]。既往研究表明，TTPB產(chǎn)生的疼痛主要來(lái)自活檢針穿破前列腺包膜進(jìn)入腺體的過(guò)程[15]。Kubo等[16]研究發(fā)現(xiàn)，支配會(huì)陰深橫肌的盆叢神經(jīng)穿過(guò)PAT，將該區(qū)域作為前列腺周圍神經(jīng)阻滯區(qū)域可有效減輕穿刺帶來(lái)的疼痛。神經(jīng)阻滯既能達(dá)到與靜脈麻醉相同的鎮(zhèn)痛效果，并且其藥物用量少，術(shù)中、術(shù)后患者無(wú)窒息風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者心肺功能要求低，術(shù)后在一定時(shí)間內(nèi)還具有延續(xù)鎮(zhèn)痛作用。前列腺周圍神經(jīng)阻滯下行TTPB，既能滿足手術(shù)需求，還能規(guī)避全身麻醉后常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)前無(wú)需禁食、禁水，術(shù)后即刻恢復(fù)飲食，早期下地活動(dòng)，加速康復(fù)出院[17-20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者穿刺過(guò)程中、術(shù)后30 min的VAS平均分均<3分，證明疼痛控制有效。本研究結(jié)果顯示，B組患者入院等待時(shí)間、住院時(shí)間，治療總費(fèi)用均少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，日間手術(shù)模式具有顯著優(yōu)勢(shì)，可節(jié)省醫(yī)療成本，易于被患者接受。所有患者術(shù)中一般生命體征均平穩(wěn)，未出現(xiàn)不良體征，患者滿意度高。本研究中，A組、B組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.5%、10.0%，均低于梁亮等[11]報(bào)道的20.79%。這提示，前列腺周圍神經(jīng)阻滯下TTPB日間手術(shù)模式安全、可行。

綜上所述，基于周圍神經(jīng)阻滯下的TTPB日間手術(shù)操作安全、診斷確切，具有住院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少，患者滿意度高等優(yōu)勢(shì)。本研究局限性:未結(jié)合靜脈麻醉下行TTPB日間手術(shù)模式療效進(jìn)行對(duì)比分析；納入標(biāo)準(zhǔn)無(wú)系統(tǒng)化的參照標(biāo)準(zhǔn)，可能存在一定偏倚。