腹腔鏡手術治療肝血管瘤圍術期療效及術中出血量、術后并發(fā)癥危險因素分析

白思嘉， 陳豐洋， 龍 超， 王春暉， 韓 磊， 唐裕福， 葉劍橋， 江少杰， 周文平， 張 巍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 沈陽 110016

肝血管瘤是常見的肝良性病變，發(fā)病率約為0.4%～20.0%[1]。據統(tǒng)計，我國成人肝血管瘤患病率約為0.3%～1.5%[2-3]。肝血管瘤病因尚未完全明確。組織學上認為，肝血管瘤是先天性血管畸形而非腫瘤[4]。肝血管瘤以肝海綿狀血管瘤較為常見，多數患者無異常臨床表現(xiàn)，少數患者可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、消化不良等非特異性癥狀，嚴重的并發(fā)癥包括自發(fā)或外傷破裂出血及Kasabach-Merritt綜合癥等，病死率較高[5-6]。目前，手術仍是肝血管瘤最有效的治療方式之一[7-8]。傳統(tǒng)的開腹手術治療肝血管瘤存在創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多等問題[9]。因此，在肝良性疾病治療過程中，損傷控制理念尤為重要。近年來，腹腔鏡技術在肝膽外科領域取得了一定進展。本研究旨在探討腹腔鏡手術治療肝血管瘤圍術期的臨床效果，以及影響術中出血量、術后并發(fā)癥的危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2015年2月至2021年7月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受手術治療的45例肝血管瘤患者的臨床資料。納入標準：術前檢查及術后病理確診為肝血管瘤；符合肝血管瘤手術適應證；臨床相關資料完備可查；均簽署手術知情同意書。排除標準：合并嚴重心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙；合并嚴重肝硬化、肝惡性腫瘤等肝疾病。根據手術方式將患者分為肝部分切除術組(n=17)與血管瘤剝除術組(n=28)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 手術方法 患者取平臥位，全身麻醉后，臍周切口置入Trocar作為觀察孔，氣腹壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腹腔鏡指引下探查情況，決定其余Trocar置入數量及位置。超聲刀游離肝周韌帶，充分顯露第一肝門。如術前預估手術復雜出血可能性大或術中可能離斷重要血管，則需提前于第一肝門預置自制肝門阻斷帶。血管瘤剝除術需在瘤體邊緣外0.5～1.0 cm處標記切除范圍，優(yōu)先尋找供瘤血管，離斷后沿瘤體被膜逐步剝除。肝部分切除術需離斷相應肝段的肝蒂，沿缺血線行肝切除。肝實質切割應用超聲刀，發(fā)現(xiàn)Glisson系統(tǒng)使用Hemo-lock夾或可吸收夾夾閉后離斷，必要時應用EC60A切割閉合系統(tǒng)離斷肝靜脈及周圍肝組織，應用雙極電凝凝閉微小出血點。最后延伸Trocar孔取出標本，充分止血后常規(guī)放置腹腔引流管。術后常規(guī)給予抗感染、保肝、止血、補液等治療，復查項目包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標等。引流管拔除時機主要根據患者臨床表現(xiàn)、術后檢驗結果及術后影像學檢查結果決定。

1.3 觀察指標 記錄患者基本資料(包括年齡、性別、體質量指數、基礎疾病史、既往手術史、臨床表現(xiàn)、術前實驗室檢查指標、肝功能Child-Pugh分級、血管瘤最大徑、血管瘤數量及血管瘤所在位置)及圍術期相關資料(包括手術方式、手術時長、術中出血量、輸血量、輸液量、術后輸血情況，實驗室檢查指標、術后下床活動時間、術后進食時間、引流管拔除時間、術后并發(fā)癥、術后住院時間、二次手術情況、術后腹腔引流量、病理結果)。

2 結果

2.1 患者圍術期相關資料 45例患者的平均手術時長(196.4±93.3)min。肝部分切除術患者中，肝左外葉切11例、左半肝3例、肝Ⅵ段2例、肝右后葉1例。血管瘤剝除術患者中，中轉開腹手術6例，術中行肝門阻斷21例。術中出血量200(100，475)ml，術中輸液量(2 333.0±847.8)ml。7例患者術中輸血，輸血量為400(350，775)ml，無術后輸血。術后出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥15例，均為Clavien-Dindo Ⅰ級。術后無死亡、出血、肝衰竭、菌血癥等嚴重并發(fā)癥。無二次手術患者。病理結果：海綿狀血管瘤41例，血管內皮瘤2例，硬化性血管瘤1例，無具體分型1例。術后下床活動時間為2(2，3)d，術后進食時間為2(2，3)d，術后引流管拔除時間為5.0(4.0，6.3)d，術后住院時間6(5，8)d。

2.2 術中出血危險因素分析 定義出血量>200 ml為術中出血量較多。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，巨大血管瘤、血管瘤位置是術中出血量較多的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 術中出血危險因素分析

2.3 術后并發(fā)癥危險因素分析 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并基礎疾病、術中出血量是術后并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 術后并發(fā)癥危險因素分析

2.4 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者術后引流管拔除時間、術后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

目前，肝血管瘤主要的治療方式包括手術切除、局部消融、介入治療等。局部消融和介入治療均有病灶祛除不徹底、復發(fā)率相對較高的缺點[10]。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大，圍術期風險高。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術在減少術中失血量、降低術后復發(fā)率和縮短住院時間等方面具有明顯優(yōu)勢[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，巨大血管瘤、血管瘤位置是術中出血量較多的獨立危險因素，合并基礎疾病、術中出血量是術后并發(fā)癥的獨立危險因素，與既往研究[15-16]結果一致，分析原因為巨大血管瘤會遮擋術者視野，且巨大血管瘤血供豐富，一旦瘤體破裂出血會影響術者判斷。位于Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段及尾狀葉的血管瘤通常位置較深，手術視野受限，操作較困難。Si等[17]研究報道，特殊位置與術中大出血相關，需采取預防措施減少大出血風險。筆者通過臨床實踐積累有以下體會：肝實質離斷使用超聲刀小步快走，即每次只鉗夾離斷少量肝組織，推進頻率較快，可以及時發(fā)現(xiàn)肝實質內走行的脈管并處理；切割灼燒凝閉同步，及時處理斷面毛細血管、膽管，避免廣泛滲血干擾手術區(qū)域；靈活運用入肝血流阻斷技術，在減少術中出血的同時，避免缺血再灌注損傷及胃腸道淤血；切除過程中嚴格控制低中心靜脈壓，切除標本充分止血后復升中心靜脈壓,檢查是否有出血點。本研究中，2例肝尾狀葉血管瘤患者均順利完成腹腔鏡手術，瘤體最大徑分別為9 cm、7 cm，術中出血量<200 ml，術后均無并發(fā)癥發(fā)生，治療效果理想。放大手術視野，更容易辨別脈管結構，尤其對解剖變異的膽管、血管可做到更精細的解剖；同時，在腹腔鏡下可以構建“隧道術野”，反轉鏡頭可自下而上觀察，更符合肝尾狀葉特殊的解剖結構。

肝血管瘤手術治療方式主要包括肝血管瘤剝除術、肝部分切除術及肝移植術。肝移植術僅適用于巨大血管瘤合并各種危險因素的極端情況[18]。有研究報道，血管瘤剝除術可最大程度地保留健康肝組織，在手術時間、術中出血量等方面更具優(yōu)勢[19]。但另有研究報道，當血管瘤被膜不明確或血管瘤位置較深時，剝除術會誤入正常肝組織，導致手術創(chuàng)面增大，手術風險增加[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝部分切除術組患者術后引流管拔除時間、術后住院時間短于血管瘤剝除術組，與既往研究[15，20]結果一致，原因可能是腹腔鏡下肝部分切除切緣相對規(guī)整，滲出減少，可以相對較早拔除引流管，進而縮短住院時間。此外，這可能與兩種術式的學習曲線、術者選擇傾向等方面有關。

綜上所述，腹腔鏡手術治療肝血管瘤圍術期療效確切，安全可行。對于肝血管瘤患者，應嚴格把握手術指征，綜合制定個體化治療方案。對于巨大血管瘤及特殊位置血管瘤患者，應選擇合適的手術方式并采取有效措施控制術中出血。本研究存在局限性，為單臂橫斷面研究，納入研究對象有限，結果可能存在一定的偏移。