腹壁缺損腸道外露動物模型制備與評價

鞏 順， 郭 晨， 姚國泉， 那 琦， 楊建常， 梁國標(biāo)， 金 海

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.麻醉科，遼寧 沈陽 110016；3.解放軍第32683部隊，遼寧 沈陽 110000

據(jù)不完全統(tǒng)計，第一、二次世界大戰(zhàn)腹部開放性損傷占所有開放性戰(zhàn)傷的7.4%，而后發(fā)生的幾次現(xiàn)代局部戰(zhàn)爭中比例不斷增高，目前已成為開放性戰(zhàn)傷比例較高的受傷部位之一[1-2]。當(dāng)腹壁缺損合并腸道外露時，由于腸內(nèi)容物污染傷口，早期現(xiàn)場急救處理較為棘手，多采用保護(hù)性包扎后緊急后送治療[3-4]。因此，美軍十分重視保護(hù)性包扎技術(shù)的培訓(xùn)。我軍“現(xiàn)場急救技術(shù)”中強調(diào)了保護(hù)性包扎技術(shù)的培訓(xùn)，但目前國內(nèi)外缺乏“腹壁缺損腸道外露”相關(guān)戰(zhàn)傷模型和救治技術(shù)訓(xùn)練的研究[5-6]。本研究旨在建立腹壁缺損腸道外露動物模型，為腹部外傷的救治實戰(zhàn)化訓(xùn)練和考核提供可靠的動物模型?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及分組 選取18頭4～6個月齡健康長白豬為研究對象，體質(zhì)量80～90 kg，雌雄不限。實驗前，運至實驗場地適應(yīng)性馴養(yǎng)1周。將其隨機分為空白組、對照組、實驗組，每組各6頭。3組麻醉方法、造模準(zhǔn)備等步驟均相同。空白組僅解剖顯露腹膜，不予損傷。對照組腸道外露造模后不予救治措施干預(yù)。實驗組造模后由6名醫(yī)師行保護(hù)性包扎等操作。使用工具為紗布、敷料、繃帶、塑料碗、三角巾等。統(tǒng)計造模后3組實驗豬的生命體征、傷口細(xì)菌培養(yǎng)、保護(hù)性包扎時間等。動物實驗得到北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院實驗動物倫理委員會批準(zhǔn)認(rèn)可。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁水12 h。經(jīng)豬耳后肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10.0 mg、氯胺酮10.0～15.0 mg/kg基礎(chǔ)麻醉。經(jīng)下耳緣靜脈應(yīng)用安定、氯胺酮復(fù)合持續(xù)滴注維持麻醉[7-8]。麻醉成功后，用肥皂水洗凈皮膚，豬仰臥位，四肢固定于手術(shù)臺固定架上，備皮。胸部貼電極片行心電監(jiān)護(hù)，模型豬舌中部夾氧飽和度探頭監(jiān)測末梢血氧飽和度，肛門置溫度探頭監(jiān)測直腸溫度。耳緣靜脈穿刺建立靜脈通路用于靜脈采血，頸動脈穿刺置入動脈血壓監(jiān)測探頭用于監(jiān)測血壓。利用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測并記錄動物模型的心率、呼吸頻率、體溫、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。

1.3 造模方法 模擬爆炸破片腹部切割傷。實驗豬麻醉滿意后，平臥位固定于平臺上，常規(guī)消毒。于腹部正中切口，豎形切開腹部皮膚約20 cm，逐層開腹至腹膜。剪除皮膚切緣雙側(cè)3 cm范圍皮膚，制作皮膚缺損(空白組到此步驟結(jié)束)。適當(dāng)壓迫止血，切開腹膜后，游離部分大網(wǎng)膜，將腸道拉出腹膜至腸道外露約15 cm，用剪刀在外露腸道上剪開一個1 cm×1 cm缺口(圖1)，造成腸道內(nèi)容物外溢(圖2)，對照組到此步驟結(jié)束。造模結(jié)束后，進(jìn)入保護(hù)性包扎訓(xùn)練環(huán)節(jié)，清理外溢腸內(nèi)容后，濕紗布覆蓋腸道，蓋敷料后扣碗，繃帶固定，三角巾包扎腹部(實驗組到此步驟結(jié)束)。

圖1 制作動物模型腹壁缺損 圖2 制作動物模型腸道外露

1.4 模型評估 (1)生命體征：脈搏、呼吸頻率、血壓、體溫、血氧飽和度。(2)細(xì)菌培養(yǎng)檢測：隨機選取傷口組織送培養(yǎng)細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，采用VITEK全自動細(xì)菌生化分析儀YBC卡，金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌作為質(zhì)控菌。(3)包扎效果評估(滿分10分)：選擇輔料合適、無菌取放輔料(2分)；創(chuàng)面覆蓋完整、原則處理正確(2分)；繃帶方法正確、加壓均勻適度(2分)；包扎方法正確、繃帶卷無脫落(2分)；整體平整美觀、輔料碗無外露(2分)。所有考核與操作結(jié)束后，對動物模型給予過量丙泊酚注射法進(jìn)行安樂死。研究者設(shè)計了一種新的戰(zhàn)傷動物模型評價方法。指標(biāo)采用百分制評分，包括傷情真實感、模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時間、造模工具、模型參數(shù)、動物麻醉與倫理、模型推廣性、考核要素和訓(xùn)練效果共10個項目。每個項目滿分10分：好8～10分；一般5～7分；差1～4分。操作醫(yī)師在戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練和造模訓(xùn)練后進(jìn)行打分。

2 結(jié)果

2.1 3組各項生命體征比較 對照組平均脈搏、平均呼吸頻率、體溫均高于空白組，平均動脈壓、血氧飽和度均低于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組與空白組各項生命體征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組平均脈搏、平均呼吸頻率、體溫均低于對照組，平均動脈壓、血氧飽和度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3組傷口組織細(xì)菌培養(yǎng)比較 空白組動物模型處置完成后傷口組織未培養(yǎng)出細(xì)菌。對照組、實驗組術(shù)后傷口細(xì)菌檢出金黃色葡萄球菌、氣球菌、牛鏈球菌、屎鏈球菌、肺炎克雷伯菌比例均高于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組傷口組織細(xì)菌培養(yǎng)比較/例(百分率/%)

2.3 實驗組動物模型保護(hù)性包扎訓(xùn)練情況 實驗組中：6名參試人員的保護(hù)性包扎完成時間最短為12 min，最長為32 min，平均為22.7 min；包扎效果評估最低6分，最高10分，平均為8.0分。見表3。

表3 實驗組動物模型保護(hù)性包扎訓(xùn)練情況

2.4 模型評價 實驗組中：6名參試人員對動物模型的傷情真實感、模型參數(shù)、麻醉與倫理、模型推廣性、訓(xùn)練效果5個方面給予動物模型評價較高(平均分8～10分)；對模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時間、造模工具、考核要素5個方面評價一般(平均分5～7分)。動物模型總評分平均為72.5分。見表4。

表4 實驗組參試人員對動物模型評分情況/分

3 討論

在腹壁缺損合并腸道外露的傷情處理中，腹壁傷情的早期保護(hù)性包扎是一個重要環(huán)節(jié)，對后續(xù)手術(shù)及并發(fā)癥的防治起到重要作用。早期保護(hù)性包扎的重要性主要體現(xiàn)在兩個方面：一是將外露的腸管穩(wěn)定固定，避免進(jìn)一步損傷；二是預(yù)防感染加重，減少并發(fā)癥[9-10]。本研究建立了完善的大動物實驗的生命體征監(jiān)測系統(tǒng)，利用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測記錄動物模型的心率、呼吸頻率、體溫、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，能夠為訓(xùn)練的開展提供有效的參數(shù)依據(jù)，為動物模型提供客觀科學(xué)數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：對照組平均脈搏、平均呼吸頻率、體溫均高于空白組，平均動脈壓、血氧飽和度均低于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組平均脈搏、平均呼吸頻率、體溫均低于對照組，平均動脈壓、血氧飽和度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，實驗組保護(hù)性包扎救治有效。本研究結(jié)果顯示，對照組、實驗組術(shù)后傷口細(xì)菌檢出各種常見細(xì)菌類型。由此可見，金黃色葡萄球菌和屎鏈球菌是腹壁缺損合并腸道外露(腸內(nèi)容外溢)創(chuàng)面的主要菌群，與急診開放性腹部外傷的創(chuàng)面感染文獻(xiàn)報道[11-12]一致。實驗組中，6名參試人員的的保護(hù)性包扎完成時間最短為12 min，最長為32 min，平均為22.7 min；包扎效果評估最低6分，最高10分，平均為8.0分，均按照腹壁缺損腸道外露保護(hù)性包扎基本要求完成。包扎時間、包扎效果和傷情穩(wěn)定能夠為腹壁缺損腸道外露的動物模型提供重要指標(biāo)參考，同時為戰(zhàn)傷訓(xùn)練考核的重要評價指標(biāo)。本研究結(jié)果還顯示，受訓(xùn)人員對傷情真實感、模型參數(shù)、麻醉與倫理、模型推廣性、訓(xùn)練效果5個方面給予動物模型評價較高，平均分>8分；而對模型標(biāo)準(zhǔn)化、造模難度、造模時間、造模工具、考核要素5個方面評價一般，平均分5～7分。由于不同動物腸道位置的不一致性，在模型標(biāo)準(zhǔn)化方面評價有一定欠缺。因為打開腹腔需要一定的外科學(xué)基礎(chǔ)，因此，在造模難度、造模時間、造模工具上受試者評價一般。

綜上所述，本研究成功建立腹壁缺損腸道外露動物模型，能夠滿足戰(zhàn)傷救治實戰(zhàn)化訓(xùn)練和基本考核需求。但本研究存在一定不足之處：(1)為了與人體解剖大小相匹配，選用了質(zhì)量相對較大的實驗用豬，在造模前準(zhǔn)備上較為復(fù)雜，需要一定的臨床經(jīng)驗和麻醉知識的醫(yī)務(wù)人員完成[13-14]；(2)目前采取的造模方法在解剖和分離腹膜、腸道方面要求造模者具備一定的解剖基礎(chǔ)和外科技術(shù)基礎(chǔ)，而且在這個過程中會少量出血，需要及時處理[15-16]；(3)本研究提出的動物模型腹壁缺損合并腸道外露其損傷傷口較為規(guī)整，腸道破裂處在表面可以直視，在戰(zhàn)場上可能發(fā)生多種類型的開放性腹部外傷，且腹壁缺損多不規(guī)則，腸道外露合并腸內(nèi)容外溢情況可能較為復(fù)雜，需要在真實性上增加模擬體驗[17-21]。