大動脈破裂出血合并局部組織缺損動物模型制備與評價

金 海， 姚國泉， 楊建常， 曲 虹

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.麻醉科，遼寧 沈陽 110016；3.解放軍第32683部隊，遼寧 沈陽 110000

止血技術(shù)為戰(zhàn)場急救的三大關(guān)鍵技術(shù)之一，同時為美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中傷員死亡排名第一位的原因[1-2]。美軍衛(wèi)勤救治機構(gòu)十分重視止血技術(shù)的培訓，在大動脈破裂出血模型訓練時的止血成功率為96%[3]。但目前國內(nèi)缺乏“大動脈破裂出血合并局部組織缺損”相關(guān)戰(zhàn)傷模型和救治技術(shù)訓練的系統(tǒng)研究，這是制約救治能力生成的短板問題，嚴重影響傷員整體救治效率[4-5]。本研究旨在建立大動脈破裂出血合并局部組織缺損動物模型，為戰(zhàn)傷救治實戰(zhàn)化訓練和考核提供可靠的動物模型。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及分組 選取18頭4～6個月齡健康長白豬為研究對象，體質(zhì)量80～90 kg，雌雄不限。實驗前，運至實驗場地適應性馴養(yǎng)1周。將其隨機分為空白組、對照組、實驗組，每組各6頭。3組實驗豬采用相同的麻醉方法、造模準備?？瞻捉M僅解剖顯露股動脈，不予動脈造模損傷。對照組動脈損傷造模后不予救治干預。實驗組動脈造模后，即刻由6名受訓人員行止血、包扎等操作。使用工具為紗布、彈力繃帶、旋壓式止血帶、止血粉等。造模2 min后，記錄3組實驗豬的生命體征、血常規(guī)、出血量等。動物實驗得到北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院實驗動物倫理委員會批準認可。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食、禁水12 h。經(jīng)豬耳后肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10.0 mg、氯胺酮10.0～15.0 mg/kg基礎麻醉。經(jīng)下耳緣靜脈應用安定、氯胺酮復合持續(xù)滴注維持麻醉[6-7]。

1.3 造模方法 所有實驗豬麻醉成功后，用肥皂水洗凈皮膚，取仰臥位，四肢固定于手術(shù)臺固定架上，備皮。胸部貼電極片行心電監(jiān)護，舌中部夾氧飽和度探頭監(jiān)測末梢血氧飽和度，肛門置溫度探頭監(jiān)測直腸溫度。耳緣靜脈穿刺建立靜脈通路用于靜脈采血，頸動脈穿刺置入動脈血壓監(jiān)測探頭用于監(jiān)測血壓。利用多參數(shù)心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測記錄3組實驗豬的脈搏、呼吸頻率、體溫、平均動脈壓、血氧飽和度等指標。常規(guī)消毒鋪巾；造模者站于動物右側(cè)，用手觸及腹股溝區(qū)股動脈明顯搏動處。以該搏動處為中心，首先用手術(shù)刀切開豬左下肢的肢體皮膚長度15 cm；分離鉗逐層分離出股動脈；股動脈近心端使用蚊式鉗阻斷血流；用剪刀沿股動脈走形剪除大小約8 cm×2 cm×2 cm皮瓣，制造局部組織缺損；分離股動脈(圖1)，用中號咬骨鉗鉗開股動脈(圖2)，缺口大小為股動脈直徑的1/2；松開蚊式鉗；開始救治訓練。

圖1 分離股動脈，制作皮瓣 圖2 股動脈破裂出血

1.4 模型評估 (1)生命體征：脈搏、呼吸頻率、血壓、體溫、血氧飽和度。(2)血常規(guī)檢測：經(jīng)耳緣靜脈采血后，經(jīng)血細胞分析儀(迪瑞B(yǎng)F-6600)檢測紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)。(3)出血量計算：采用將10 cm×10 cm的4層無紡紗布血浸濕透是10 ml的評估方法[8]。所有考核與操作結(jié)束后，對動物模型給予丙泊酚注射法進行安樂死。

1.5 模型評價方法 研究者設計了一種新型戰(zhàn)傷動物模型評價方法。指標采用百分制評分，包括傷情真實感、模型標準化、造模難度、造模時間、造模工具、模型參數(shù)、動物麻醉與倫理、模型推廣性、考核要素和訓練效果共10個項目。每個項目滿分10分：好8～10分；及格5～7分；差1～4分。

2 結(jié)果

2.1 3組各項生命體征比較 對照組脈搏、呼吸頻率均高于空白組，平均動脈壓、體溫、血氧飽和度均低于空白組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組脈搏、呼吸頻率均低于對照組，平均動脈壓、體溫、血氧飽和度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3組血常規(guī)及出血量比較 對照組紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)均低于空白組，出血量高于空白組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)均高于對照組，出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 實驗組動物模型止血訓練情況 實驗組中，6名參試人員的止血完成時間最短為83 s，最長為105 s，平均為92.8 s；出血量最少為310 ml，最多為400 ml，平均為346.7 ml，均按照止血基本要求完成。見表3。

表3 實驗組動物模型止血訓練情況

2.4 模型評價 實驗組中，受訓人員對傷情真實感、模型參數(shù)、麻醉與倫理、模型推廣性、訓練效果、考核要素6個方面給予動物模型評價較高，分數(shù)>9分；對模型標準化、造模難度、造模時間、造模工具4個方面評價較低，分數(shù)≤9分。動物模型總評分平均為90.2分。見表4。

表4 受訓人員對實驗組動物模型評分情況/分

3 討論

大出血及失血性休克均為戰(zhàn)場環(huán)境下外傷后常見的死亡原因[9-11]。對大出血及其后續(xù)并發(fā)癥的防治在戰(zhàn)傷救治中至關(guān)重要。戰(zhàn)場急救止血的重要性主要體現(xiàn)在兩個方面：一是戰(zhàn)現(xiàn)場傷后短時間內(nèi)死亡多；二是火線出血造成的死亡比例高。美軍早期在伊拉克和阿富汗的軍事沖突中的數(shù)據(jù)顯示，不可控制性出血約占傷員后送前死亡的50%[12-14]。此外，嚴重出血后可引起傷員失血性休克、低體溫、凝血病、感染、酸中毒及多器官衰竭等眾多嚴重并發(fā)癥[15-17]。因此，戰(zhàn)場環(huán)境中急救控制出血在傷員院前救治方面處于優(yōu)先位置，早期快速控制出血對傷員的存活及后續(xù)康復具有重大意義。趙京生等[18]對243名衛(wèi)生兵行止血技能操作考核，結(jié)果顯示，止血技能考核成績?yōu)?65.8 分(滿分100分)。另有研究顯示，衛(wèi)生兵能獨立完成大出血止血的成功率為53.3%[19]。由此可見，對基層醫(yī)師和衛(wèi)生員進行戰(zhàn)傷大出血救治培訓十分必要。

本研究結(jié)果顯示：對照組脈搏、呼吸頻率均高于空白組，平均動脈壓、血氧飽和度、體溫均低于空白組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組脈搏、呼吸頻率均低于對照組，平均動脈壓、血氧飽和度、體溫均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，實驗組止血、包扎等操作有效。實驗組中，6名參試人員的止血完成時間最短為83 s，最長為105 s，平均為92.8 s，止血時間尚可。出血量最少為310 ml，最多為400 ml，平均出血量346.7 ml，通過救治，能夠較好的控制出血，維持機體循環(huán)血量。本研究結(jié)果顯示：受訓人員對傷情真實感、模型參數(shù)、麻醉與倫理、模型推廣性、訓練效果、考核要素6個方面給予動物模型評價較高；對模型標準化、造模難度、造模時間、造模工具4個方面評價較低。這提示，標準化、造模難度、造模時間、造模工具4個方面均為下一步需要繼續(xù)改進提升的重點。本研究不足之處：造模前準備較為復雜，需要具有一定臨床經(jīng)驗和麻醉知識的醫(yī)務人員完成；目前采取的造模方法在解剖和分離股動脈方面要求造模者具備一定的解剖基礎和外科技術(shù)基礎；戰(zhàn)場上可能出現(xiàn)多種類型的大出血，且出血點可能為一條或多條責任血管，可能為位置深在的一條或多條責任血管[20-21]。

綜上所述，大動脈破裂出血合并局部組織缺損動物模型成功建立，能夠滿足戰(zhàn)傷救治實戰(zhàn)化訓練和考核需求，但仍有進一步改進提升的空間。