脂蛋白相關磷脂酶A2與2型糖尿病患者白蛋白尿的相關性研究

倪會芳，丁 源，付 群，賀慧甜，吳文迅

隨著人們生活質量的提高與飲食結構的改變，糖尿病患病率呈逐年上升趨勢。糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)常見的微血管并發(fā)癥，也是終末期腎臟病變(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因之一[1]。DKD通常起病隱匿，早期僅表現為微量白蛋白尿，一旦進展為大量白蛋白尿期后，發(fā)展至ESRD的速度大大加快，因而早期預防、篩查及治療對于延長DKD患者的生存期，提高其生活質量至關重要。脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是一種新型炎性標志物，與炎癥反應和動脈粥樣硬化密切相關[2]。既往研究[3]表明T2DM患者Lp-PLA2基因表達增加，高表達的Lp-PLA2與糖尿病的發(fā)生有關。Siddiqui et al[4]研究發(fā)現，Lp-PLA2可增加糖尿病患者并發(fā)視網膜病變的風險，提示Lp-PLA2可能參與了糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)的發(fā)生過程。DKD與DR都屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，當前國內外關于Lp-PLA2與白蛋白尿的研究較少，因此，該研究主要探討Lp-PLA2與T2DM患者白蛋白尿的相關性，以便為DKD的早期預防、篩查及治療提供一定的參考依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2019年4月—2020年6月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院內分泌科住院的200例T2DM患者，均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準。排除標準：① 1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊類型糖尿??；② 合并糖尿病急性并發(fā)癥者；③ 嚴重心腦血管疾病者；④ 嚴重肝功能不全者；⑤ 先天性或繼發(fā)性腎臟疾病患者；⑥ 近3個月應用過血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)或血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)藥物的患者。本研究獲得鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(編號：2021-KY-1117-002)，患者均知情同意。

1.2 研究方法收集所有患者的性別、年齡、糖尿病病程等一般資料信息，并由專業(yè)人員測量身高、體質量、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)，計算體質量指數(body mass index,BMI)，BMI=體質量(kg)/身高2(m2)。所有患者禁食8～10 h，于次日晨起空腹采集靜脈血。采用高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)。應用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(fasting bloodglucose,FBG)、三酰甘油(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,Scr)和血尿酸(uric acid,UA)等生化指標。采用雙抗體夾心免疫層析法(試劑盒購自北京熱景生物技術有限公司)測定血Lp-PLA2。留取患者晨尿標本，采用免疫比濁法測定尿白蛋白，采用酶法檢測肌酐水平，并計算尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,UACR)。腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)根據 2006 年我國制定的改良MDRD公式計算：eGFR=175×Scr-1.234×(年齡)-0.179×(女性×0.79)[5]。

1.3 分組參照《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[6]，根據UACR結果將患者分為正常白蛋白尿組(UACR<30 mg/g,n=66)、微量白蛋白尿組(30 mg/g≤UACR<300 mg/g,n=64)和大量白蛋白尿組(UACR≥300 mg/g,n=70)。采用Lp-PLA2三分位數將患者分為低Lp-PLA2組(Lp-PLA2<104 ng/ml,n=66)、中Lp-PLA2組(104 ng/ml≤Lp-PLA2<161 ng/ml,n=67)和高Lp-PLA2組(Lp-PLA2≥161 ng/ml,n=67)。

2 結果

2.1 不同尿白蛋白水平各組一般資料和生化指標比較大量白蛋白尿組Lp-PLA2水平明顯高于正常白蛋白尿組和微量白蛋白尿組，微量白蛋白尿組Lp-PLA2水平高于正常白蛋白尿組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組糖尿病病程、SBP、HbA1c、FBG、BUN、Scr、UA、eGFR和UACR水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組性別、年齡、BMI、DBP、TG、TC、HDL-C和LDL-C水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 不同Lp-PLA2水平各組一般資料和生化指標比較隨著Lp-PLA2三分位數的增加，患者UACR逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組糖尿病病程、HbA1c、FBG、BUN、Scr、eGFR和Lp-PLA2水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組性別、年齡、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C和UA水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 Lp-PLA2與各指標間相關性分析結果顯示，T2DM患者Lp-PLA2水平與糖尿病病程、SBP、HbA1c、FBG、BUN、Scr和UACR呈正相關，與eGFR呈負相關(P<0.05)，見表3。

2.4 T2DM患者發(fā)生白蛋白尿影響因素的Logistic回歸分析以UACR≥30 mg/g作為判斷T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的依據，以是否發(fā)生白蛋白尿為因變量(是=1，否=0)，以性別、年齡、糖尿病病程、BMI、SBP、DBP、HbA1c、FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C和Lp-PLA2為自變量行單因素Logistic回歸分析，結果顯示：糖尿病病程、SBP、HbA1c、FBG和Lp-PLA2是T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的影響因素(P<0.05)。以T2DM患者是否發(fā)生白蛋白尿為因變量(是=1，否=0)，以性別、年齡、BMI和單因素回歸分析有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示Lp-PLA2[OR=1.046，95%CI(1.031,1.060)]是T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的獨立危險因素(P<0.05)，見表4、5。

表1 不同尿白蛋白水平各組一般資料和生化指標比較

表2 不同Lp-PLA2水平各組一般資料和生化指標比較

2.5 Lp-PLA2預測T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的ROC曲線以UACR≥30 mg/g為分界點作為判斷T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的依據，繪制ROC曲線，結果顯示Lp-PLA2預測T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的ROC曲線下面積為0.902[95%CI(0.862,0.942)]，見圖1。當Lp-PLA2為148 ng/ml時，約登指數最大為0.642，故以148 ng/ml為最佳切點值，敏感度為65.7%，特異度為98.5%，見表6。

圖1 Lp-PLA2預測T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的ROC曲線

3 討論

DKD是由糖尿病引起的腎臟病變，是T2DM最常見的微血管并發(fā)癥之一，其臨床特征是尿白蛋白逐漸增加和腎小球濾過率逐漸下降[7]。早期DKD癥狀多不明顯，僅表現為腎臟體積增大，腎小球濾過率增加，腎小球出現基底膜增厚，系膜擴張等形態(tài)學改變，開始出現微量白蛋白尿，隨著腎臟損傷程度的加重，尿白蛋白逐漸增多，腎功能逐漸減退，最終導致ESRD。臨床上治療DKD較為困難，因此早期預防、篩查及治療對于延緩DKD的發(fā)生發(fā)展，提高患者生活質量至關重要。

Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的亞型之一，是近年來發(fā)現的一種炎性標志物。它主要由巨噬細胞和淋巴細胞產生和分泌，可以水解多不飽和脂肪酸酰基上的氧化卵磷脂，生成游離脂肪酸(free fatty acids,FFA)和溶血卵磷脂(lysophosphatidylcholine,LPC)等促炎物質，這些產物與動脈粥樣硬化和血管內皮功能障礙有關[8]。Garg et al[9]研究發(fā)現初診T2DM患者Lp-PLA2活性升高，考慮可能與機體高血糖狀態(tài)有關。此外，Canning et al[10]研究還發(fā)現，Lp-PLA2與DR有關，DKD與DR都屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，因此探討血清Lp-PLA2水平與T2DM患者白蛋白尿的關系顯得尤為重要。

表3 Lp-PLA2與各指標間相關性分析

表4 T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的單因素Logistic回歸分析

表5 T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的多因素Logistic回歸分析

表6 Lp-PLA2預測T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的ROC曲線

本研究對血清Lp-PLA2水平與T2DM患者發(fā)生白蛋白尿之間的關系進行探討，發(fā)現大量白蛋白尿組Lp-PLA2水平明顯高于正常白蛋白尿組和微量白蛋白尿組，微量白蛋白尿組Lp-PLA2水平高于正常白蛋白尿組。隨著Lp-PLA2三分位數的遞增，患者UACR逐漸增加，提示Lp-PLA2與白蛋白尿密切相關，是反映T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的較敏感指標。相關性分析顯示Lp-PLA2與UACR呈正相關，Logistic回歸分析表明Lp-PLA2是T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的獨立危險因素，這與既往研究[11]相一致，提示Lp-PLA2可能參與了T2DM患者白蛋白尿的發(fā)生過程。ROC曲線顯示Lp-PLA2預測T2DM患者發(fā)生白蛋白尿的曲線下面積為0.902，敏感度為65.7%，特異度為98.5%，表明Lp-PLA2對早期DKD具有一定的診斷預測價值。Lp-PLA2參與了T2DM患者白蛋白尿的發(fā)生發(fā)展，考慮其機制為：① Lp-PLA2可與LDL結合，生成FFA和LPC等促炎物質，促進動脈粥樣硬化，損傷腎臟血管；② 糖尿病患者Lp-PLA2活性增加，血小板活化因子(platelet activating factor,PAF)濃度升高，導致腎小球通透性增加和白蛋白尿形成[12]；③ Lp-PLA2促進花生四烯酸和前列腺素等活性物質產生，這些物質可參與腎臟高功能狀態(tài)的形成[13]；④ Lp-PLA2與機體炎癥反應和胰島素抵抗有關，在慢性炎癥與胰島素抵抗的雙重刺激下，腎小球濾過和灌注增加，腎臟血管損傷，出現白蛋白尿[14]。Lp-PLA2、炎癥反應與胰島素抵抗之間相互作用，可能同時參與T2DM患者白蛋白尿的發(fā)生過程。

本研究還發(fā)現大量白蛋白尿組的糖尿病病程、HbA1c和FBG高于正常白蛋白尿組和微量白蛋白尿組，Lp-PLA2與糖尿病病程、HbA1c和FBG呈正相關，這可能是由于高血糖狀態(tài)引起血管內皮應激反應，誘導機體產生炎癥介質，損傷腎臟血管，促進白蛋白尿的發(fā)生，其中炎癥反應在白蛋白尿的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。此外，本研究還發(fā)現三組SBP水平相比較，差異有統(tǒng)計學意義，相關性分析顯示Lp-PLA2與SBP呈正相關，這與既往研究[15]相一致，說明高血壓與T2DM患者白蛋白尿的發(fā)生發(fā)展有關，Lp-PLA2作為一種血管炎性標志物參與其中。然而本研究中DBP三組間差異無統(tǒng)計學意義，考慮與人群差異或樣本量不足有關，需要進一步探討。

綜上所述，本研究驗證了血清Lp-PLA2水平與T2DM患者白蛋白尿的發(fā)生發(fā)展密切相關，為DKD的早期診斷和治療提供一定的參考依據。本研究為橫斷面研究，不能推斷Lp-PLA2與白蛋白尿之間的因果關系；樣本量有限，未納入降糖方案等資料，未來需要更多前瞻性研究來探討。