基于CBCT成人下頜后牙區(qū)種植相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的檢測分析

李 思，王 剛，吳雨峰，吳明月

下頜骨是口腔頜面部諸骨中唯一能活動的部分，構(gòu)成了顳下頜關(guān)節(jié)的主要成分，也是整個口頜系統(tǒng)的主要結(jié)構(gòu)之一，在諸如咀嚼、言語、吞咽等口腔功能方面發(fā)揮重要作用。由于齲病、根尖周炎、牙周病等病理性因素常導(dǎo)致包括下頜后牙的缺失，影響口腔正常生理功能。目前進(jìn)行缺失牙修復(fù)的方式主要有種植義齒、可摘局部義齒、固定義齒，而種植義齒是臨床效果和患者滿意度最高的修復(fù)方式。進(jìn)行下頜牙齒種植術(shù)過程中，由于下頜骨存在頦孔、頦管、下頜神經(jīng)管、下頜下腺窩等解剖結(jié)構(gòu)，可能會引起該部位皮質(zhì)骨穿孔及下頜神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[1-2]。因此，種植術(shù)前通過影像檢查詳細(xì)了解患者的下頜骨形態(tài)尤為重要。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月-2021年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科行CBCT檢查的患者影像資料共181例，其中牙列缺損患者109例，男59例，女50例；非牙列缺損患者72例，男36例，女36例，均為漢族。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過(編號：T2022022)，志愿者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 拍攝CBCT時患者年齡在18歲以上；② 無嚴(yán)重且未控制的全身性疾病，如糖尿病、骨質(zhì)疏松等；③ 無重度牙周病；④ CBCT影像清晰無偽影；⑤ 下頜骨無骨折、病變或發(fā)育異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 測量區(qū)域有埋伏多生牙者；② 正在服用可引起骨質(zhì)改變的藥物者，如雙膦酸鹽等；③ 有正畸治療史或正在接受正畸治療者；④ 下頜牙槽骨吸收超過根尖長度1/2或以上的牙周炎患者；⑤ 嚴(yán)重錯牙合畸形者；⑥ 下頜骨骨折外傷史、腫瘤史、放療史、骨質(zhì)疏松史等；⑦ 圖像不清晰或有偽影存在。

1.2 儀器設(shè)備CBCT購自合肥美亞光電技術(shù)股份有限公司。

1.3 測量方法

1.3.1影像學(xué)資料采集 受試者取站立位，支架固定頭部，頦部置于頜托之上，調(diào)整患者體位使其眶耳平面與地平面平行，囑患者咬合且利用頭帶保持其頭部穩(wěn)定后，使用美亞光電公司的SS-X9010D Pro-3D系統(tǒng)對患者的頜面部掃描，拍攝參數(shù)為：管電壓80 kV、球管輸出電流5 mA、掃描時間20 s。使用DCTViewer軟件對所得圖像行三維重建。

1.3.2測量平面 下頜后牙區(qū)各解剖標(biāo)志測量分別在通過種植位點(diǎn)牙槽骨正中或牙體正中的冠狀面進(jìn)行測量分析，測量平面三維圖像調(diào)整：使用DCTViewer軟件進(jìn)行水平面軸和矢狀面軸的調(diào)整，得到測量平面牙槽骨冠狀面圖像(圖1)，測量者在此平面內(nèi)進(jìn)行位點(diǎn)標(biāo)定和數(shù)據(jù)的測量，重復(fù)3次，取平均值。

若患者無磨牙缺失，以下頜骨斜矢狀位上第一及第二磨牙牙體長軸為測量點(diǎn)。若第一磨牙缺失，以第二前磨牙頸部遠(yuǎn)中與第二磨牙頸部近中之間連線的中點(diǎn)作為測量點(diǎn)。若下頜多顆磨牙缺失，以距離第一前磨牙13 mm處定位第一磨牙測量點(diǎn)，距離23 mm處定位第二磨牙測量點(diǎn)[3]。

1.3.3頦孔區(qū)測量項目 頦孔上緣A至牙槽嵴頂D的距離L1、頦孔上緣頰側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)1.5 mm處頦管上緣B至牙槽嵴頂C的距離L2、頦管傾斜度α角(頦管傾斜方向與垂直線的夾角)為頦孔區(qū)測量項目，見圖2①。

1.3.4下頜下腺窩區(qū)測量項目 下頜下腺窩最凹點(diǎn)E至牙槽嵴頂I的距離L3、下頜下腺窩冠方最凸點(diǎn)F至牙槽嵴頂M的距離L4、下頜管上緣H至牙槽嵴頂J的距離L5、下頜下腺窩深度d(下頜下腺窩最凹點(diǎn)E至冠方最凸點(diǎn)F和根方最凸點(diǎn)G連線的垂直距離)、下頜下腺窩傾斜度β角(下頜下腺窩冠方傾斜方向與垂直線的夾角)為下頜下腺窩區(qū)測量項目，見圖2②、③。

1.3.5下頜牙槽骨頰舌向生理斜度測量 下頜骨傾斜度γ角(牙槽骨生理傾斜方向與垂直線的夾角)；連接橫過下頜神經(jīng)管上壁水平軸線的牙槽骨中點(diǎn)與下頜牙槽嵴頂點(diǎn)的直線即為下頜牙槽骨頰舌向生理傾斜方向[4]。見圖3。

圖1 測量平面的確定

圖2 頦管傾斜方向(①)、下頜下腺窩深度(②)、下頜下腺窩及牙槽骨傾斜方向(③)的確定

圖3 牙槽骨頰舌向傾斜方向

2 結(jié)果

2.1 頦孔區(qū)測量結(jié)果分析頦孔上緣頰側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)1.5 mm處頦管上緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x大于頦孔上緣至頰側(cè)牙槽嵴頂距離，差值為(1.99±0.77)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，二者在左右側(cè)、性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。右側(cè)頦管斜度較左側(cè)大，左右側(cè)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。頦孔區(qū)牙槽骨頰舌向斜度性別和左右側(cè)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，女性牙槽骨頰舌向斜度大于男性，左側(cè)牙槽骨頰舌向斜度大于右側(cè)。見表1、2。

2.2 下頜下腺窩形態(tài)分類結(jié)果

2.2.1下頜下腺窩形態(tài)分類 根據(jù)下頜下腺窩深度，將下頜下窩形態(tài)分為3類：Ⅰ類，d<1 mm；Ⅱ類，d=1～2 mm；Ⅲ 類，d>2 mm。缺牙組：Ⅰ 類91側(cè)(41.74%)，Ⅱ 類118側(cè)(54.13%)，Ⅲ 類4側(cè)(1.83%)。非缺牙組：Ⅰ 類71側(cè)(49.31%)，Ⅱ 類51側(cè)(35.42%)，Ⅲ 類10側(cè)(6.94%)。缺牙組d小于非缺牙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組人群不同牙位下頜下腺窩深度見表3。

表1 頦孔區(qū)測量結(jié)果(mm/°)

2.2.2下頜下腺窩至牙槽嵴頂距離和該部位頜骨角度分析 左側(cè)第一磨牙處非缺牙組β、L3和L5大于缺牙組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余牙位兩組人群L3、L4和L5差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第一磨牙處d、β、L3、L4女性大于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。第二磨牙處非缺牙組γ大于缺牙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余測量結(jié)果在性別及左右側(cè)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4～8及圖4～9。

圖4 磨牙區(qū)下頜下腺窩深度比較

3 討論

種植體植入牙槽骨理想的三維位置是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，也是后期修復(fù)的重要前提[5]，術(shù)前對種植位點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行影像學(xué)分析必不可少。

表2 頦孔區(qū)測量結(jié)果比較

表3 兩組人群不同牙位下頜下腺窩深度d的比較

表4 兩組人群不同牙位下頜下腺窩傾斜角度

表5 兩組人群不同牙位牙槽骨生理傾斜角度

表6 兩組人群不同牙位下頜下腺窩最凹點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x

表7 兩組人群不同牙位下頜下腺窩冠方最凸點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x

表8 兩組人群不同牙位下頜管上緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x

圖5 磨牙區(qū)下頜下腺窩斜度比較

圖6 磨牙區(qū)牙槽骨頰舌向生理斜度比較

圖7 磨牙區(qū)下頜下腺窩最凹點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較

圖8 磨牙區(qū)下頜下腺窩冠方最凸點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較

圖9 磨牙區(qū)下頜管上緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x比較

下頜后牙區(qū)與種植相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)有：頦孔、頦管、下頜神經(jīng)管、下頜下腺窩等[6]。既往研究多集中于頦神經(jīng)襻和下頜神經(jīng)管的位置與軸向種植之間的關(guān)系，而牙槽骨頰舌向生理性傾斜和頜骨解剖形態(tài)的相關(guān)研究較少。本研究旨在使用CBCT對下頜后牙區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及牙槽骨頰舌向生理斜度進(jìn)行測量分析，為植體的選擇及其植入方向的確定提供依據(jù)。

3.1 下頜后牙區(qū)牙槽骨的頰舌向傾斜規(guī)律本研究顯示，缺牙組下頜頦孔區(qū)的牙槽骨大多(71.19%)偏向頰側(cè)，部分(18.81%)偏向舌側(cè)，少數(shù)(<10%)直立，下頜磨牙區(qū)的牙槽骨大多偏向舌側(cè)，極少為直立；下頜后牙區(qū)牙槽骨頰舌向傾斜具有一定的規(guī)律，頦孔至第二磨牙區(qū)由頰側(cè)逐漸向舌側(cè)傾斜，第二磨牙區(qū)舌側(cè)偏向最顯著，非缺牙組亦存在類似規(guī)律。Ak?a et al[3]報道磨牙區(qū)牙槽骨明顯偏向舌側(cè)，與本研究一致，宿玉成[7]認(rèn)為磨牙區(qū)牙槽骨基本直立，原因尚不清楚。因此，頦孔區(qū)植體長軸可略偏舌側(cè)，磨牙區(qū)則略偏頰側(cè)，偏移角度可根據(jù)牙長軸-牙槽突長軸夾角確定[8]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，種植體的植入方向需與牙槽嵴骨面垂直，而相關(guān)研究[9-10]指出傾斜植體的中長期(>5年)存活率達(dá)97%～99.6%，二者無顯著差異。傾斜種植可獲得更大的植入深度，增加骨結(jié)合面積，還可因此減少骨增量手術(shù)，避免一些重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷，提高手術(shù)成功率[10]。種植體植入方向與牙槽骨頰舌向傾斜角度和頜骨形態(tài)相關(guān)，因此術(shù)前需對牙槽骨進(jìn)行綜合評估。

3.2 頦孔區(qū)種植可用骨量的評估本研究發(fā)現(xiàn)，下牙槽神經(jīng)并非垂直向上繼而水平穿出頦孔，而是呈一定角度向頰側(cè)沿頦管斜行穿出，本實驗頦管檢出率為100%，頦管傾斜角度左側(cè)為(41.81±10.07)°，右側(cè)為(44.77±8.96)°，右側(cè)大于左側(cè)。頦孔上緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯xL1為(12.35±2.38)mm，張軍岐 等[11]測得頦孔上緣至牙槽嵴頂距離為(11.87±0.9)mm，與本研究相近。宿玉成[7]認(rèn)為下頜后牙區(qū)缺牙后牙槽骨的吸收量可達(dá)65%，牙槽骨的水平吸收導(dǎo)致頦孔和下頜管的位置變淺，可用骨高度降低。頦孔區(qū)種植需遵循2 mm安全距離原則，如此該區(qū)域植體選擇長度受到一定限制。但由于頦管為自下而上斜向頰側(cè)走行，在保證頰側(cè)骨板厚度至少1.5 mm前提下，頦孔上緣內(nèi)側(cè)1.5 mm至頦管之間仍有部分牙槽骨可用，本實驗測得該處L1與L2差值為(1.99±0.77) mm，缺牙組和非缺牙組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，若頦孔區(qū)牙槽骨高度不足，種植體尖端并非必須止于頦孔上緣2 mm，可向根方繼續(xù)植入直至止于頦孔上緣，同時，可通過調(diào)整植體長軸傾斜角度來增加種植體長度。

3.3 下頜下腺窩形態(tài)分析下頜磨牙區(qū)舌側(cè)存在下頜下腺窩，該部位若植入過深或長軸傾斜不當(dāng)會導(dǎo)致舌側(cè)骨板穿孔，造成血腫、間隙感染、涎漏及感覺麻木等并發(fā)癥。Chan et al[12]在下頜第一磨牙區(qū)模擬植入直徑為4 mm或5 mm、長度10 mm或12 mm的柱狀種植體，發(fā)現(xiàn)舌側(cè)穿孔率為1.1%～1.2%，因此，下頜磨牙區(qū)種植術(shù)前對下頜下腺窩的測量分析必不可少。

本研究發(fā)現(xiàn)，下頜下腺窩檢出率缺牙組91.03%，非缺牙組93.40%，與Bodart et al[13]研究相近。下頜下腺窩平均深度在第一磨牙區(qū)為(0.80±0.56)mm，第二磨牙區(qū)為(1.00±0.50) mm，與唐璟 等[14]研究結(jié)果相近，較Rajput et al[15]的數(shù)據(jù)小，后者可能與種族差異有關(guān)。本研究中，第二磨牙區(qū)下頜下腺窩的深度大于第一磨牙區(qū)，表明下頜后牙區(qū)擬種植位點(diǎn)越靠近遠(yuǎn)中，下頜下腺窩對種植體規(guī)格選擇和植入方向的影響越大，應(yīng)予關(guān)注。

本研究測得兩組人群第一磨牙處L3小于L5，表明下頜下腺窩最凹點(diǎn)位于下頜管上緣冠方，易穿孔部位為下頜下腺窩最凹點(diǎn)；缺牙組第二磨牙處L3大于L5，下頜管上緣位于下頜下腺窩最凹點(diǎn)和冠方最凸點(diǎn)之間，在保證下頜管上緣至少2 mm安全距離前提下，第二磨牙區(qū)舌側(cè)易穿孔部位并非下頜下腺窩最凹點(diǎn)，而是最凹點(diǎn)與冠方最凸點(diǎn)之間。因此，為避免下頜舌側(cè)穿孔，在下頜磨牙區(qū)行種植術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測量下頜下腺窩形態(tài)、位置，術(shù)中嚴(yán)格把握種植體植入深度以及方向，必要時可使用錐狀種植體替代柱狀種植體。

綜上所述，下頜牙槽骨自前磨牙至磨牙區(qū)呈現(xiàn)由頰側(cè)向舌側(cè)逐漸傾斜趨勢，第二磨牙區(qū)舌側(cè)傾斜最為明顯，提示在此位點(diǎn)可適當(dāng)調(diào)整種植體植入方向。前磨牙區(qū)可延長植體植入深度至頦孔上緣以獲取更佳的初期穩(wěn)定性。磨牙區(qū)種植術(shù)前應(yīng)利用CBCT對下頜下腺窩進(jìn)行測量分析以免出現(xiàn)下頜舌側(cè)穿孔等并發(fā)癥，提高種植修復(fù)的成功率。