從《舌鑒辨正》探析寒熱證之舌象特征

鄭驍洋,李 峰,賴 敏,徐 爽

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

《舌鑒辨正》成書于1894年,由清代醫(yī)家梁玉瑜所作,是研究中醫(yī)舌診的重要著作。梁玉瑜世精于醫(yī),對(duì)憑舌驗(yàn)病、脈證從逆、寒熱辨疑等均有獨(dú)到見解,其診病以辨舌為主,喜用寒涼,治則奇驗(yàn),以醫(yī)知名于時(shí)[1]。1893年,陶保廉患河魚之疾,諸醫(yī)皆投溫劑以止瀉,病情反而加劇,于是請(qǐng)梁玉瑜診視,憑舌決為實(shí)熱,處以白虎湯加三黃及小承氣湯,聞?wù)呓择?卻應(yīng)手立效,梁氏認(rèn)為并非他的醫(yī)術(shù)與別人有異,而是“病故如是也”,陶氏之證本為熱積于中,“非因寒而泄”,批評(píng)時(shí)醫(yī)偏執(zhí)溫補(bǔ),不詳細(xì)察問患者、揣摩疾病發(fā)生緣由[2],由此也可看出梁氏以舌辨寒熱之法確有獨(dú)到之處。其后,陶氏乃向梁氏叩請(qǐng)舌診之學(xué),以《活人心法》中記載的張氏《舌鑒》120舌、《薛氏醫(yī)案》36舌、梁邑段正誼《瘟疫》13舌為原本,擇錄149舌,據(jù)梁玉瑜口授,逐條“辨其謬而正其偏”,最終成書《舌鑒辨正》二卷[3]。

《舌鑒辨正》首載“全舌分經(jīng)圖”;上卷分論白舌32條、黃舌25條、黑舌23條;下卷分論灰舌17條、紅舌41條、霉醬色舌3條、藍(lán)舌2條、妊娠傷寒舌6條。每舌首列總論,述其辨證大綱,繼而在具體每條舌象中,繪制舌圖,詳述其形態(tài)、色澤,并總括其病機(jī),隨后分論具體的辨證方法,“法守古賢,闡發(fā)新義,又推廣于內(nèi)外雜癥,略者詳之,闕者補(bǔ)之”,對(duì)內(nèi)傷病的舌診法進(jìn)行了補(bǔ)充和完善,并且強(qiáng)調(diào)了舌診的重要性,對(duì)后世的舌診法有一定的影響和貢獻(xiàn)[2]。因此,本文從臟腑分屬、舌色分類、舌苔之狀、舌面之態(tài)等方面,依次對(duì)梁玉瑜的舌診經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理總結(jié),以期對(duì)疾病的寒熱辨證有更清楚的認(rèn)識(shí)。

1 據(jù)舌面臟腑分屬理論確定寒熱證之病位

書中首篇即載“全舌分經(jīng)圖”,詳述了梁氏家傳之舌面臟腑分屬理論。此前已有醫(yī)家從舌面確定臟腑病位,分別提出“五臟皆有所屬”“舌之尖屬心經(jīng),中心至根屬腎經(jīng),兩旁肝膽,四邊脾經(jīng),鋪面白苔是肺經(jīng),滿舌皆是胃經(jīng)”“滿舌屬胃,中心亦屬胃,舌尖屬心,舌根屬腎,兩旁屬肝膽,四畔屬脾”“舌根屬腎,舌中屬脾胃,舌左屬肝,舌右屬肺,舌尖屬心”“舌本在下,舌尖在上,舌中在內(nèi),舌邊在外,左病者應(yīng)在左,右病者應(yīng)在右”等不同觀點(diǎn)[4]。梁氏則在此基礎(chǔ)上述說得更為詳細(xì)、明確,文中提出,“舌根主腎、命、大腸,應(yīng)小腸、膀胱;舌中左主胃、右主脾;舌尖面上中間界主肺,舌尖主心、心包絡(luò)、小腸、膀胱,應(yīng)大腸、命;舌邊左主肝、右主膽”[3],可以看出,梁氏在舌面臟腑分屬中將舌中及舌邊又細(xì)分左右,分屬為脾胃、肝膽,還將心包絡(luò)、大小腸、命門、膀胱等定位于舌面,并提出舌根舌尖相應(yīng)、左右相應(yīng)的觀點(diǎn)。

此外,梁氏還明確了三焦的分屬,認(rèn)為“全舌根統(tǒng)為下焦應(yīng),舌中統(tǒng)為中焦應(yīng),舌尖統(tǒng)為上焦應(yīng)。上焦心肺居之,中焦脾胃居之,下焦肝腎膀胱大小腸居之,此三焦之應(yīng)也”[5],其所提出的舌面臟腑分屬理論詳略配合,便于臨床應(yīng)用。

書后各條即是依據(jù)其分屬理論對(duì)舌象的臨床意義進(jìn)行分析,主要用以確定病證的臟腑病位。如第11舌指出“白滑在左乃肝寒,在右乃膽寒”,第24舌“尖根倶黑”,梁氏認(rèn)為“乃心腎熱極”,第54舌指出“舌中黃,為脾胃熱,舌根黃,為腎腸倶熱”,第103舌指出舌前及舌尖部的紫瘡“乃時(shí)疫毒中心肺”,第141舌指出舌中的浮厚、霉苔屬于“宿食在中,郁久內(nèi)熱,胃?jìng)⒗А?黃舌總論中指出“見于某經(jīng),即某經(jīng)之熱”,“分經(jīng)辨準(zhǔn),對(duì)病用藥,必不差訛”。

在《醫(yī)學(xué)答問》中,梁氏還對(duì)十二經(jīng)所屬部位和受病時(shí)的表里寒熱虛實(shí)辨證進(jìn)行了更加詳細(xì)的解釋,其中舌象與疾病的寒熱虛實(shí)密切相關(guān),如“膀胱寒舌尖白,熱舌尖赤,虛舌尖白嫩,實(shí)舌尖紫赤”;“膽寒則舌右邊白,熱者舌右邊黃赤口苦,虛者淡白,實(shí)者紫赤”;胃有表邪則“舌中有浮漲”,寒則“舌中苔白”,熱則“舌中紅赤或黃苔”,虛則“舌中色淡白,唇亦白”,實(shí)則“舌中紫赤或有黃苔,刮之不凈”;腎熱則“舌根有老黃苔或黑色”,腎寒則“舌根無苔而白”,腎虛則“舌根與寒同色”等。

通過上述內(nèi)容,可以了解梁氏的舌面臟腑分屬理論及其實(shí)際運(yùn)用,基本上沿襲了前人的觀點(diǎn),以陰陽五行、經(jīng)絡(luò)循行以及人體解剖位置為理論依據(jù)進(jìn)行舌面臟腑的分區(qū)和診斷[4]。但具體劃分略有不同,所涉及的臟腑也更為全面系統(tǒng),奠定了以舌辨臟腑病位的理論基礎(chǔ);且一個(gè)部位常對(duì)應(yīng)多個(gè)臟腑,因此臨證需結(jié)合其他病證仔細(xì)分辨,通過舌面不同部位的舌色、舌苔等變化來判斷臟腑寒熱,從而更為準(zhǔn)確地處方用藥。

2 據(jù)舌質(zhì)本色、舌苔之色確定寒熱證之病性

書中的舌象分類主要按照舌色分為九類,分論白舌、黃舌、黑舌、灰舌、紅舌、紫舌、藍(lán)舌、霉醬色舌及妊娠傷寒舌,文中指出妊娠傷寒舌“無男婦老少之殊”,因此本文不再單獨(dú)討論。各章對(duì)傷寒六經(jīng)統(tǒng)舌診的輪廓更加模糊,又進(jìn)一步對(duì)內(nèi)傷雜病的舌診法進(jìn)行了補(bǔ)充與完善,每一類舌首列總論,論述辨證的綱領(lǐng),對(duì)舌色的診斷做出了很大的貢獻(xiàn)。梁氏并未對(duì)舌質(zhì)、舌苔之色進(jìn)行區(qū)分,書中均籠統(tǒng)稱為舌色。本文按照舌質(zhì)本色及舌苔之色兩類分別進(jìn)行整理歸納。

2.1 舌質(zhì)本色

2.1.1 紅舌為熱,色愈深則熱愈重:知常達(dá)變是中醫(yī)診斷疾病的基礎(chǔ),正常的舌象往往具有舌色淡紅、舌質(zhì)滋潤(rùn)、舌體靈活、舌苔薄白等特點(diǎn)[6]。梁氏對(duì)于正常舌象的辨析較為仔細(xì),認(rèn)為無病之舌的顏色為“色正紅,不深不淺,不赤不紫”;并對(duì)正常舌象的干擾因素和假象進(jìn)行了鑒別,指出由于食物留于胃中,而出現(xiàn)舌象“微有或黃或白之淺薄漲膩,一刮即凈者”的表現(xiàn)也屬于無病。

若舌色之紅有所偏,則為病,一般認(rèn)為,舌紅與熱證關(guān)系密切[7]。文中指出,舌紅可見于表里、虛實(shí)以及熱證,氣血虛,則舌色淺紅;氣血熱,則舌色深紅;臟腑俱熱,則舌色赤紅;臟腑熱極,則舌色紫紅、瘀紅;陰虛火旺,則舌色鮮紅無苔;陰虛水涸,則舌色灼紅,無苔而膠干;若陰虛已極,水涸火炎,則舌色絳紅不活,如豬腰將腐。整體看來,舌色之紅越深,則熱越重,實(shí)熱與虛熱之別則在有苔無苔。

2.1.2 紫舌為臟腑熱極:紫舌為臟腑熱極之象,可見于表里實(shí)熱證,“見于舌之某經(jīng),即某經(jīng)郁熱也”,若淡紫中夾有其他顏色,則亦有虛寒證。梁氏言其“但見紫舌為各種熱證,未聞概屬酒后傷寒”,傷寒化熱、內(nèi)熱郁結(jié)、中時(shí)疫毒等證均可見之。

2.1.3 藍(lán)舌為血運(yùn)不暢:藍(lán)色為綠與青、碧相合之色,書中藍(lán)色共兩舌,其一為熱傷氣分,筋不行血;其二為寒實(shí)結(jié)滯。由此可見,兩者均由血運(yùn)不暢而致。其有苔者,猶可醫(yī)治,而光藍(lán)無苔者,則“氣血極虧,勢(shì)難延年”。

2.1.4 白舌為寒,灰舌為熱,黑舌為危:上述紅、紫、藍(lán)三種舌色中,均為舌質(zhì)之色,其余之白、黃、黑、灰、霉醬色舌中,多為舌苔之色,但其中也有一些無苔的情況,則為舌質(zhì)之本色。白舌中無苔之舌均為寒證,如第11舌“白滑無苔,乃寒也”,第25舌“純熟白舌,光滑無苔,乃氣血兩虛,臟腑皆寒極也”。黑舌中無苔之舌往往是極寒或極熱所致,如第74舌“舌色全黑,本為陰絕,當(dāng)即死而有遲延未死者,非藏府極熱,即為極寒”,第80舌“全黑無苔,皆危證也”,若濕滑多水,則為極寒,若干燥少津而無點(diǎn)無罅,則為陰虛,若干燥少津而有點(diǎn)有罅,則為極熱,若黑色暗淡,非濕非干,則為陽虛。灰舌中無苔均為熱證,如81舌“純灰舌,全舌無苔,而少津者,乃火邪直中三陰證也”。

2.2 舌苔之色

2.2.1 白苔為寒:舌苔是正邪斗爭(zhēng)結(jié)局作用于人體的表現(xiàn),體現(xiàn)了病邪作用于人體后的特點(diǎn)[8]。梁氏認(rèn)為“白舌辨病較難”,因?yàn)楸砝?、虛?shí)、寒熱證都可見白舌。如里實(shí)寒或“全舌倶白”“色或濕白”,或“舌中微有白膩”;里虛寒則無苔而“舌白嫩滑”,表寒證可見“舌微有白”,其苔“白浮滑薄”;寒邪入里將欲化火,則“舌點(diǎn)粗白”,“全舌白苔,浮漲浮膩,漸積而干”;若是實(shí)熱,亦可見白厚粗澀苔,“白干膠焦燥”,書中謂“此為將黃未黃,非真白也”。總體來說,“白舌為寒”,熱證之白苔則“將黃未黃”,并具有厚膩、粗澀、干燥等特征,需結(jié)合其癥狀、脈象綜合考慮。

2.2.2 黃苔為熱,初淺久深:黃舌多見于表里實(shí)熱證。黃色的深淺反映了熱的程度,微熱為“淺黃膩薄”,大熱為“干澀深黃膩厚”,極熱則“芒刺、焦裂、老黃或夾灰黑色”。黃色的位置則反映了所病臟腑的位置,“黃苔見于全舌,為藏府俱熱;見于某經(jīng),即某經(jīng)之熱”。無論表證、里證,辨證之法相同,邪傳陽明,始見黃苔,初淺久深,與脈相應(yīng);若實(shí)熱里結(jié),病情危重,脈往往奇怪難憑,當(dāng)舍脈憑舌。

2.2.3 黑苔多為邪火熾盛:黑舌均屬里證,凡見此舌,病必不輕,寒熱虛實(shí),各證皆可見之。傷寒表證不見此舌,寒邪傳里化火,則苔由白變黃,由黃變黑,多見“舌中黑起,延及根尖”。雜病之中,若是實(shí)熱,則舌黑而“焦干無津”;若是虛寒,則舌黑而“濕滑無苔”;若是真寒假熱,則“雖有焦黑芒刺干裂之狀,然刮之必凈,濕之必潤(rùn)”;若是陰虛內(nèi)熱,則舌黑,既似寒舌“光亮無苔”,又似熱舌“焦干無津”;若腎絕,則舌黑過尖,別無治法。此外,吸煙和某些食物會(huì)造成染苔,需要仔細(xì)鑒別?？偠灾?黑苔多是邪火熾盛之象,多見“芒刺、焦裂、老黃或夾灰黑色”;若為虛寒,則黑色為舌質(zhì)本色,而“濕滑無苔”;若真寒假熱,則其苔“刮之必凈,濕之必潤(rùn)”。當(dāng)此病重之時(shí),脈多伏而沉細(xì),甚難分辨,當(dāng)舍脈憑舌,以辨寒熱。

2.2.4 灰苔為熱:“舌見灰色,病概非輕”,此書認(rèn)為灰色有實(shí)熱證,無虛寒證,虛寒舌象之淡黑為舌之本色,無苔而潤(rùn),而灰苔多見于實(shí)熱之證。如熱傳三陰,則“有灰黑干苔”;熱邪直中三陰,則“灰黑無苔”。需要注意灰黑與淡黑色的鑒別,梁氏提出“灰則黑中帶紫,淡則黑中帶白”,淡黑無苔之舌反映的是“寒邪直中三陰”,治法與灰黑舌迥然有別[3],辨證時(shí)應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎,結(jié)合脈證而治。

2.2.5 霉醬色苔為熱夾宿食:霉醬色即黃赤兼黑之狀,可見于里證、實(shí)熱證,“乃藏府本熱,而夾有宿食也”,書中僅見三舌,均為宿食在中,實(shí)熱郁積之象。

2.3 舌色小結(jié) 通過對(duì)各類舌色的分析、整理可以看出,梁氏通過舌的顏色,能夠判斷其寒熱、表里、虛實(shí)之病機(jī),而通過舌色辨別寒熱尤為重要。其中,紅、紫、藍(lán)多為舌質(zhì)之本色,紅、紫多為熱證的表現(xiàn),藍(lán)色則是血運(yùn)不暢之象,寒熱證均可見之,此外,舌質(zhì)白則為寒,灰則為熱,黑則為危重證,可見于極寒或極熱兩種情況;白、黃、灰、黑多為舌苔之色,按照由白變黃,由黃變黑而發(fā)展,顏色的加深往往反映了熱邪的加重。

3 據(jù)舌苔狀態(tài)確定寒熱證之本質(zhì)

舌苔是中醫(yī)診斷、辨證的重要參考依據(jù),目前主要認(rèn)為舌苔的形成與脫落細(xì)胞、微生態(tài)、宿主免疫、基因蛋白表達(dá)、代謝產(chǎn)物等因素密切相關(guān),能夠較為靈敏地反映人體的生理病理狀態(tài)[9-10]。梁氏認(rèn)為,舌苔的厚薄、干潤(rùn)、有根無根等狀態(tài)與疾病的表里、寒熱有相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系。

3.1 苔之厚薄反映了胃氣的運(yùn)行情況 舌苔厚度從薄向厚遞進(jìn),表示疾病由表向里、由輕及重發(fā)展。薄苔多見于正常人或輕淺之病,書中論述較少,如太陽表寒證,可見“白浮滑薄苔”。厚苔則多是濕重、熱滯的表現(xiàn),多見于里證、實(shí)證,如傷寒化火,郁熱攻里,可見舌苔“干厚無津”;里寒濕滯,則舌苔“白厚粉濕滑膩”。無苔則較為復(fù)雜,可見于虛寒證,“白滑無苔舌,虛寒體也”;陰虛火旺,“多絳舌如錢,發(fā)光亮而無苔”;臟腑熱極,則“舌無苔,而色紅有倒插細(xì)芒刺”;若“淡白兼微紅無苔,則無病人也”。通過歸納、分析可以看出,舌苔的厚薄往往與病機(jī)寒熱無明顯的聯(lián)系,而與脾胃運(yùn)化水濕情況密切相關(guān)[11-13]?！缎紊庠\簡(jiǎn)摩·舌質(zhì)舌苔辨》云:“苔乃胃氣之所熏蒸”,若水濕運(yùn)行正常,胃氣正常上蒸于舌,則苔薄;若實(shí)邪內(nèi)阻,胃中濕濁停滯,則苔厚;若胃中無津或胃氣虛弱無以上蒸,則無苔。

3.2 苔之干潤(rùn)反映了體內(nèi)津液的多少 苔質(zhì)有滑、浮、漲、澀、粗、膩等不同的狀態(tài),這往往與舌面的干濕程度有關(guān)[14]。津舌底出,液舌面浮。舌苔濕度由滑、潤(rùn)、干、燥遞減,表示由寒轉(zhuǎn)熱,津液漸耗[15]。若津液多,則光亮滑濕或微微有浮白沫,多見于寒證,如中寒郁滯之苔為“滑潤(rùn),一刮即亮凈”,里虛寒,可見“白浮滑苔,或白嫩無苔濕潤(rùn)”。若舌干少津,則舌苔粗澀干燥,舌面津液牽絲或帶膠,多見于熱證,如第16舌中指出,“尖上之白厚膩粗澀,則概作熱論”。通過對(duì)書中各類舌中所記載的舌苔干潤(rùn)情況進(jìn)行分析可以看出,舌苔的干潤(rùn)往往反映了體內(nèi)津液的多少,寒證多見滑、潤(rùn)、浮、漲之舌,熱證多見粗、澀、厚、膩之苔[16]。

3.3 舌面的罅裂、點(diǎn)刺反映了熱盛傷津的狀態(tài) 舌面的裂紋多為后天熱病傷陰而引發(fā),但先天遺傳因素同樣不能忽視[17-18]。舌面的點(diǎn)刺同樣能反映出人體實(shí)熱內(nèi)盛的病機(jī)[19-20]。梁氏舌診中特別注重診察裂罅、點(diǎn)刺等異常形質(zhì),而這些舌面之變化多見于灰、紅、紫舌中,提示熱極或耗津?！墩f文解字》言:“罅,裂也,缶燒善裂也”,指的是燒制瓦器時(shí)由于火大而形成的裂紋,在舌上見到多反映熱盛傷津之狀。臟腑有熱則朱點(diǎn)起,舌中無津則罅裂成,熱結(jié)陰分則芒刺生,朱點(diǎn)、罅裂、芒刺等舌面之變化多為熱證之象。如誤服溫藥,燥損真陰,熱傷五臟,則“舌有老黃苔、芒刺、肉釘、朱點(diǎn)、橫罅、直罅”。若無點(diǎn)、無罅、無芒刺,則多為寒證,如第80舌“無點(diǎn)無罅,濕滑多水,如水浸腰子,淡淡瀜瀜者,極虛寒也”。通過對(duì)舌面的異常變化進(jìn)行整理和分析,可以看出寒證舌面往往不見點(diǎn)刺、裂罅等各種異常,熱證則多見芒刺、朱點(diǎn)、裂罅等異常舌象。

3.4 刮舌驗(yàn)苔能夠準(zhǔn)確把握寒熱的本質(zhì) 舌苔的有根與無根對(duì)判斷人體臟腑功能具有重要的意義[21-22]。梁氏認(rèn)為舌診不能單憑目測(cè),必須刮舌驗(yàn)苔,通過舌苔是否容易刮去來判斷舌質(zhì)之干潤(rùn)、舌苔之厚薄,考察舌苔有根無根,并以此來判斷病情的虛實(shí)寒熱?？捎美仙衅?輕擦舌面,若刮之易去,見淡紅潤(rùn)澤之底,多為里虛寒證;刮之不去或刮后仍留粗澀垢膩,則多為里熱結(jié)實(shí);此外,也可以通過舌的觸感判斷陰陽,“滑而軟者病屬陰,粗而燥者病屬陽”。這種方法對(duì)于判斷臨床中錯(cuò)綜復(fù)雜的寒熱真假證具有重要的意義[23]。病重之時(shí),往往會(huì)有一些癥狀上的假象出現(xiàn),對(duì)辨證進(jìn)行混淆,而此時(shí)表面所見之舌苔與刮舌之后的新生舌苔,有時(shí)也會(huì)完全不同,因此不能單憑目測(cè),而要刮舌驗(yàn)苔,通過刮舌的觸感以及舌面新生舌苔的狀態(tài),可以更為準(zhǔn)確地把握寒熱證的本質(zhì),寒證之舌多觸之軟滑,苔浮易去,熱證之舌多觸之粗燥,苔垢難脫。

4 通過寒熱辨證確定寒熱證之用藥

寒熱真假的辨證為此書最為核心的內(nèi)容。梁氏認(rèn)為“寒熱之判,關(guān)乎生死”[3]。面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病情,直觀的舌診相較于微渺難明的脈診而言,更具有參考價(jià)值。

總體來說,寒證多呈現(xiàn)淡嫩、濕潤(rùn)之象,表現(xiàn)為舌色淡白滑嫩,舌苔濕潤(rùn),一刮即凈,無點(diǎn)、無罅、無芒刺;熱證多呈現(xiàn)干焦、粗澀之態(tài),表現(xiàn)為舌色紅紫,舌苔或黃或黑,粗澀、積膩、干焦,有朱點(diǎn)、罅裂、芒刺,刮之不去或刮后仍留粗澀垢膩。在寒熱真假的辨別上,舌底之干潤(rùn)、苔根之有無則最能反映疾病的本質(zhì)。如第7舌“干白苔黑心舌,黑苔濕潤(rùn)一刮即凈者,里證真寒假熱舌也”,雖有舌苔干、黑之假象,但舌底濕潤(rùn)、一刮即凈,揭示了此證寒的本質(zhì),需要甘溫補(bǔ)益之法;“若干黑刮不凈,是傷寒邪已化火傳陽明胃府”,需要短時(shí)間頻繁服用大劑量的苦寒之藥,以退其熱,救其陰。第15舌“白苔黑根舌,若黑根無積膩,白苔薄滑,刮之即凈,舌上多津,口不渴或渴而不消水者,真寒假熱也”,用辛溫燥濕之方,“若黑根積膩粗澀,白苔干厚,刮之不凈,無津燥苦,口渴消水者,真熱假寒也”,用苦寒急救之法。兩者雖舌象相近,但舌面濕潤(rùn)、苔浮易去者為寒,而舌面干澀、苔垢難脫者為熱,治法也隨之迥然不同,由此可見察舌驗(yàn)苔對(duì)于判斷寒熱病機(jī)、確定處方用藥的重要影響。

察清舌色、苔狀,辨清表里寒熱虛實(shí)之后,需要“隨機(jī)應(yīng)變,以平為期,補(bǔ)瀉溫涼,無或軒輊”。舌色舌質(zhì)淡白,舌苔白濕潤(rùn)、滑嫩無點(diǎn)、無罅、無芒刺苔浮易脫為寒證,其中有苔為實(shí)寒證,方用十全辛溫救補(bǔ)湯,無苔為虛寒證,方用十全甘溫救補(bǔ)湯。舌色舌質(zhì)紅紫,舌苔黃黑、粗澀、積膩、干焦,有朱點(diǎn)、罅裂、芒刺,苔垢難脫為熱證,其中有苔為實(shí)熱證,方用十全苦寒救補(bǔ)湯,無苔為虛熱證,方用十全甘寒救補(bǔ)湯。本書所載之舌大半為重病、熱病,梁氏認(rèn)為時(shí)醫(yī)偏執(zhí)溫補(bǔ)之謬,常以補(bǔ)劑誤人,致人陽火偏亢,認(rèn)為“舌色改變,腹中之惡狀可想”,“非投重劑苦寒不可”,“不次急投,必神速方能奏功”[3],因此常常重用苦寒之藥。梁氏指出“以寒涼藥治實(shí)熱人,則為正為補(bǔ),為益為救”[5],若見積膩粗澀、干焦、點(diǎn)刺等實(shí)熱之舌,梁氏最常使用十全苦寒救補(bǔ)湯,書中共出現(xiàn)44次,其組成為生石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、犀角。梁氏運(yùn)用靈活,常將此方拆為三黃、白虎、大承氣湯三劑,循環(huán)連服,以急下其熱,其效如神,履險(xiǎn)如夷[24]。如果泥于舊說,遲疑緩?fù)痘蛲兑詼匮a(bǔ)、滋補(bǔ)之劑,貽誤病情,則難以補(bǔ)救。此外,若舌色絳,干燥少津,光亮似錢者,則辨為陰虛火旺,腎水枯涸,可用十全甘寒救補(bǔ)湯,其組成為生地、麥冬、天冬、玉竹、玄參、沙參、山藥、牡丹皮、澤瀉、地骨皮。若舌淡嫩濕潤(rùn),無點(diǎn)無罅,苔浮易去,“如水浸豬腰,有淡淡瀜瀜之形”,則示臟腑極寒,可用十全辛溫救補(bǔ)湯,其組成為附子、干姜、肉桂、肉豆蔻、木香、陳皮、半夏、川椒、丁香、藿香;若舌色暗淡,光滑無苔,則為陽虛寒盛,氣血不足,可用十全甘溫救補(bǔ)湯,其組成為黃芪、人參、白術(shù)、熟地、川芎、當(dāng)歸、鹿茸、白芍、茯神、甘草[15]。此四方是《舌鑒辨證》中非常能體現(xiàn)梁氏寒熱辨證處方特點(diǎn)的范例,然其用藥處方不限于此,在《醫(yī)學(xué)答問》中,梁氏對(duì)十二經(jīng)的溫涼補(bǔ)瀉藥、制方用藥的精要,常用的古方和《傳薪集》中的良方等進(jìn)行了詳述,對(duì)臨床用藥具有很大的參考價(jià)值。梁氏提出,“古方者,規(guī)矩也;用方者,工師也,規(guī)矩只一器,工師必執(zhí)此以節(jié)度之”,醫(yī)生不可拘泥于古方,而要以此為師,在臨床中根據(jù)實(shí)際情況做出加減變化。梁氏家訓(xùn)曰:“治病者,治平也”,面對(duì)患者不應(yīng)該心懷寒熱虛實(shí)的偏見,而應(yīng)“就候脈辨舌驗(yàn)癥之時(shí),所見寒熱虛實(shí)分別醫(yī)治”,注重患者的實(shí)際情況,謹(jǐn)慎辨別虛實(shí)寒熱的病機(jī)。

5 小 結(jié)

梁玉瑜依據(jù)家傳之學(xué)及自身臨證經(jīng)驗(yàn),在《舌鑒辨正》一書中,充分抓住每一個(gè)舌象信息,從臟腑分屬、舌之顏色、舌苔厚薄、舌面干潤(rùn)、苔根有無等方面,對(duì)不同舌象進(jìn)行表里、虛實(shí)、寒熱、真假等病機(jī)分析,從而從容、準(zhǔn)確地處方用藥,對(duì)于寒熱之證的鑒別與用藥頗有獨(dú)到之處?！皥D說只見大概,耳聞不如面授,看書不如臨證”,梁玉瑜在臨證之時(shí),不拘于前人的論述,注重臨床實(shí)際,我們?cè)谂R床面對(duì)患者時(shí),也應(yīng)該學(xué)習(xí)這樣實(shí)事求是的態(tài)度,不偏執(zhí)臆見、固守前人之說,而需仔細(xì)察問病情、謹(jǐn)慎辨別病機(jī),多加臨證,不拘于舌,參之望聞問切,以窮其變。