線粒體置換技術中性別選擇的應當性分析

姜偉嘉,趙 昆,張 璐,2*

(1 曲阜師范大學政治與公共管理學院,山東 日照 276827;2 日照市人民醫(yī)院辦公室,山東 日照 276827)

線粒體置換技術(mitochondrial replacement techniques,MRT)是指通過細胞顯微操作將缺陷線粒體置換為健康線粒體,重新構建卵母細胞或受精卵的技術[1]。主要適應于兩類患者,一類是患有線粒體DNA遺傳疾病的女性,另一類是卵巢尚有排卵功能但因個體原因導致卵母細胞質量差的女性。從本質上講,它是一種有限意義的人類基因編輯技術,以恢復潛在者的未來健康為門檻,因此是可以得到倫理辯護的。然而,對于患有線粒體DNA遺傳疾病的女性,線粒體置換技術雖然在一定程度上能阻斷疾病向子代傳遞,但卻存在不徹底性,而性別選擇能夠阻斷跨代可能的健康風險(1)線粒體DNA遺傳疾病具有母系遺傳的特點,進行性別選擇,即選擇男性胚胎雖不能規(guī)避男性子代患病但可以規(guī)避子二代及以后的子代患病。,是避免這種不徹底性的一項額外措施。但是,性別選擇主要用于預防與性別直接相關遺傳疾病,如甲型和乙型血友病,線粒體遺傳疾病尚不是胚胎性別選擇的常規(guī)醫(yī)學指征。因此,這種應用在倫理學領域引發(fā)爭論,基于不同的道德理論支持者與反對者針鋒相對、莫衷一是。

1 基于傳統(tǒng)理論的道德判斷

在線粒體置換技術應用中,支持進行性別選擇者往往聚焦于性別選擇產(chǎn)生的直接利益,認為進行性別選擇是利大于弊的,并且體現(xiàn)了對后代權利的尊重;而反對進行性別選擇者則認為應該重視性別選擇產(chǎn)生的輻射效應,提出如果貿(mào)然進行性別選擇,既可能帶來對“人的本質”“人的尊嚴”等概念的顛覆性改變也可能對社會造成嚴重風險。

1.1 支持性別選擇的倫理考量

支持性別選擇的第一種論證是基于效用論的論證。效用論認為判定某一行為正當與否,要依據(jù)行為結果的好壞而定,所謂正確的行為是指那些可以帶來最佳總結果的行為,它的基本原則是效用原則,即應當謀求積極價值與消極價值差額的最大化。在線粒體置換技術中是否進行性別選擇的問題中,根據(jù)效用論原則,“當我們對任何一種行為予以贊成或不贊成的時候,我們是看該行為是增加還是減少當事者的幸福;換句話說,就是看該行為增進或者違反當事者的幸福為準”[2]。這里的“幸?！睉斒切袨楫斒抡呒捌浜蟠慕】怠，F(xiàn)階段線粒體置換技術尚并不成熟,相關研究發(fā)現(xiàn)在技術使用過程中可能存在突變轉移與瓶頸效應,即核轉移過程中少量致病線粒體DNA隨之一同進入子代體內,當子代生育發(fā)生時,致病線粒體DNA在其卵母細胞迅速擴增并達到一定閾值,導致子二代呈現(xiàn)疾病表征的現(xiàn)象。進行性別選擇能夠有效避免這種不徹底性,相較于不進行性別選擇具有雙重益處:①可以避免子代面臨艱難的生育決定;②可以避免子二代及以后的子代面臨患有疾病的風險。因此,盡管在線粒體置換技術中進行性別選擇不符合以往性別選擇醫(yī)學指征的共識,但我們并不能循規(guī)蹈矩放棄行為而是應該修正規(guī)則、改變共識,對其予以準許。

第二種論證是基于權利論的論證。權利論以個體的“自由”為邏輯起點,提出“人類是自由的行動者”,社會必須為個體創(chuàng)造滿足其追求個人計劃的空間?！吧形丛趫龅暮蟠讼碛袡嗬笔窃诃h(huán)境惡化、基因編輯等問題危及人類世代生存與發(fā)展的背景中提出的。隨著環(huán)境污染、基因編輯等問題的出現(xiàn),對后代人造成了實質性的影響,關于后代人權利的研究從理論層面深入到現(xiàn)實層面。為了保護后代人的利益,在外部環(huán)境上,約爾·范伯格[3]提出,后代人擁有不接受一個資源用盡、污染嚴重世界的權利;在內部遺傳上,張曉肖[4]提出,后代人擁有不接受一個殘缺且面目全非基因系統(tǒng)的權利。在線粒體置換技術中,進行性別選擇的目的是幫助后代規(guī)避疾病風險,提高生命的質量,由之符合后代人的利益。而且從后代人“開放未來”權利的視角來看,進行性別選擇不僅不妨礙后代人選擇未來生活的權利,反而將拓寬其選擇的范圍。因此,根據(jù)后代擁有權利的訴求,在線粒體置換技術中進行性別選擇,應當予以準許。

1.2 反對性別選擇的倫理考量

反對性別選擇的第一種論證是基于尊嚴論的論證。在《道德形而上學奠基》中,康德提出“人性公式”,即“你要如此行動,即無論是你的人格中的人性,還是其他任何一個人的人格中的人性,你在任何時候都同時當做目的,絕不僅僅用作手段來使用”[5]。強調人既是動物性存在者又是道德性存在者,絕對要求我們不應將人僅僅視為達成目的的手段。在線粒體置換技術中,尊嚴論者認為對胚胎進行性別選擇是不可接受的。如Nuffield報告[6]中所指出,這將導致產(chǎn)生一組“實驗性”的男性嬰兒,即已經(jīng)把男性嬰兒當作實驗對象,男性嬰兒僅僅是滿足實驗目的的一種工具。因為線粒體置換技術的研究仍處于初期階段,人們對技術的安全性與有效性知之甚少,通過這種治療生育的男嬰處于不確定的風險之中,生命健康面臨嚴峻的挑戰(zhàn),由之出生的嬰兒需要在一生之中接受監(jiān)測,只有他們確證無致病線粒體DNA攜帶,才能以同種方式孕育女嬰,他們實質上是工具化的實驗人,嚴重損害了人的尊嚴。對此,有的學者可能會以醫(yī)學研究中受試者參與新藥臨床試驗獲允進行辯護,但值得注意的是,兩者之間存在根本性差異。在新藥試驗中,受試者具有選擇權和對生命的控制權,并且能夠自主給出同意與否的決定,他者目的與自己目的相契合,因此受試者是擁有尊嚴的理性人。而在線粒體置換技術進行性別選擇的操作中,男性嬰兒無法自主決定只能被動接受安排,完全被當作達成目的的手段,被視為絕對工具化的對象。毋庸置疑,后代人必然不同意無所選擇,直接淪為實現(xiàn)檢驗線粒體置換技術安全性的工具,終生生活在疾病與健康交織的恐懼之中。由此可見,訴諸人性或尊嚴進行論證,不應當在線粒體置換技術中進行性別選擇。

第二種論證是基于社群論的論證。社群論是一種以“共同善”為基礎的理論[7],強調社群價值、公共利益、社會目的及合作美德等對個人的重要性。麥金太爾提出,一切思想、理論必須置于特定的歷史和文化之中,當人們將道德的根據(jù)建立在主觀欲望之上,事實上就是變成一場對主體權利盲目妥協(xié)的道德災難。在線粒體置換技術中進行性別選擇,可以避免女性子代面臨艱難的生育選擇以及規(guī)避突變DNA傳遞給后代的風險。然而,這種行為逾越了以往公認“醫(yī)療指征”的倫理邊界,可能會造成性別失衡、性別歧視等諸多社會倫理問題。曾經(jīng)有一則典型案例——線粒體遺傳性耳聾是否允許通過胚胎植入前遺傳基因診斷(PGD)進行性別選擇,根據(jù)倫理道德、社會觀念及法律規(guī)定,經(jīng)倫理委員會討論,最終給出的結論是不允許進行性別選擇[8]。其中一個最重要、最顯著的理由就是對兩性比例失衡的擔憂。一方面,在技術使用過程中只選擇男性胚胎,本身就會造成一定程度的男多女少;另一方面,某些夫婦對性別鑒定的應用存在認知誤區(qū),他們期望借助PGD等醫(yī)學技術達到滿足個人生育偏好的目的,加之不法機構的不當宣傳,無疑會使得男女失調形勢更加嚴峻。邱仁宗[9]針對性別選擇問題時特別強調,“性別選擇技術只能應用于預防伴性遺傳病”。由此,采用社群論進路,在線粒體置換技術中進行性別選擇,違背了以往性別選擇“醫(yī)學指征”的認知共識,基于我國傳統(tǒng)生育觀念的考量,這一行為與社群的共同價值和社會的良好發(fā)展嚴重沖突,違背了將社群共同善置于首位的理念,因此是得不到倫理辯護的。

2 基于原則主義的道德判斷

生命倫理學領域,依靠單一的道德理論為某一道德判斷或道德行為辯護,往往在“道德異鄉(xiāng)人”那里陷入無盡的爭論之中,尤其是人工流產(chǎn)、基因編輯、異種移植等新興技術的發(fā)展,這一現(xiàn)象明顯嚴重,關于什么應該做,什么不應該做以及應該如何做,人們之間越來越難達成共識。因此,亟須一種系統(tǒng)性、綜合性的對話規(guī)則,合理解決不同價值體系、文化觀念之間的差異與分歧。

2.1 比徹姆和邱卓斯的原則主義

原則主義是一種以道德判斷訴諸多種沒有固定道德排序的一般性原則的倫理分析進路。它具有以下三個特征:多元性,即采用兩種及以上道德原則進行倫理分析,而且這些原則平行存在不享有任何優(yōu)先權;非絕對性,即所有系統(tǒng)化道德原則在一定程度都是不確定的,發(fā)生沖突時可以被更重要的原則所削弱甚至消除;非理論化,即缺乏一種統(tǒng)一的價值觀或關于善的理論,僅由一系列潛在的、相互沖突的原則所組成。諸多倫理學者均為生命倫理原則主義作出了貢獻,但就影響力來看,湯姆·比徹姆與詹姆士·邱卓斯的原則主義是生命倫理原則主義最典型的代表。比徹姆和邱卓斯的原則主義是一種“在基本原則與特殊道德境遇的獨特性質之間進行協(xié)調的倫理決策程序”[10],以四項原則為基本框架,采用反思平衡的核心辯護模式。四項原則分別是:尊重自主原則,即承認自主者的決定權,提高或維持其自主行動能力的原則;不傷害原則,即有意避免導致傷害行為的原則;有利原則,即旨在增進他人利益而行為的原則;公正原則,即公平分配社會負擔、福利與職位的原則。它們源于醫(yī)學倫理學傳統(tǒng)的基本原則以及超越本土風俗觀念的社會“共同道德”,因而可以給各領域的人們提供一種客觀的、易于掌握的道德標準。

2.2 運用原則主義的道德判斷

依據(jù)原則主義,討論在線粒體置換技術中是否應當進行性別選擇這一具體情況,可得出兩種截然相反的道德判斷,第一種是反對進行性別選擇,第二種是支持進行性別選擇。反對者認為,根據(jù)尊重自主原則,在線粒體置換技術中進行性別選擇具有濃厚的家長主義色彩。首先,從技術層面分析,即便對患者實施性別選擇,理論上對其子代并無顯著益處,而僅能對其子二代部分規(guī)避患有遺傳疾病的風險,逾越了以往醫(yī)學指征的邊界,過分履行了“代理人”的職責;其次,從實踐層面分析,進行性別選擇的過程實質上是男性嬰兒被工具化的過程,意味著貶低了人作為自由道德存在者的權利,侵害了人的尊嚴,因此我們應當予以反對。支持者則認為,根據(jù)有利原則(包括避免受到傷害的行為),進行性別選擇能夠規(guī)避線粒體置換技術使用過程中的潛在風險,幫助使用者獲得最佳利益,是符合醫(yī)學需要的也是保護后代利益的,不但不違背人的尊嚴和自主權利,反而表達了對尚未在場的后代人生命價值的合適尊重,因此我們應當予以支持。這兩種判斷存在道德沖突,倘若要作出合理的抉擇,則需要對原則進行細化和權衡。

在這里有一個關鍵問題需要解決:在線粒體置換技術中進行性別選擇為何不屬于醫(yī)學指征性別選擇的常規(guī)情況?根據(jù)法律法規(guī),《人類輔助生殖技術管理辦法》第十七條明確指出,"實施人類輔助生殖技術的醫(yī)療機構不得進行性別選擇,法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。"這說明國家原則上禁止性別選擇,僅給其明確規(guī)定的例外情況開放豁免。聯(lián)系該條款,《人類輔助生殖技術實施細則》中規(guī)定"禁止無醫(yī)學指征的性別選擇",這進一步說明豁免情形中的性別選擇禁止在無醫(yī)學指征下進行,由此可知只有豁免情形下的疾病類型屬于性別選擇的合法醫(yī)學指征。然而,現(xiàn)有法律并未明確提出線粒體置換術中性別選擇屬于豁免情形,因此線粒體置換術不屬于性別選擇的常規(guī)醫(yī)學指征。但不可否認的是,所謂醫(yī)學常規(guī)情況只是以往醫(yī)學經(jīng)驗的總結,并不能囊括現(xiàn)在以及未來的所有情況。早在2002年時,國外就有研究者提議應擴大性別選擇的范疇,將性別選擇技術應用于某些性別發(fā)生率存在顯著差異的非孟德爾遺傳疾病中。以自閉癥為例,這類疾病發(fā)病率高,雖然目前對其病因和發(fā)病機制尚不清楚,但明確可知男性患病率遠高于女性,通過性別選擇可以明顯降低這類疾病的發(fā)生概率,并且這種應用在某些國家已有所嘗試[11]。不可否認,在線粒體置換技術中進行性別選擇與自閉癥的性別選擇具有相似之處,即兩者均出于健康原因,與非醫(yī)學需要的性別選擇不屬于同一層級。因此,即便線粒體疾病不是性別選擇的常規(guī)醫(yī)學指征( 也應當歸屬于醫(yī)學需要性別選擇的特殊情況。

2.3 基于原則主義的反思平衡

如此,基于不同的道德理論所得出的道德判斷截然相反,我們該如何抉擇?由于四原則比較抽象,并不包含分析不同道德境遇之細微差別的充足內容,尤其是在復雜的道德情境中,往往存在諸多不確定性,為了更好地為具體境遇提供倫理服務,比徹姆和邱卓思對抽象的原則進行細化,使之成為實踐的行為指南。比徹姆和邱卓斯指出,對于具體案例而言,無論是一般原則還是范例都沒有足夠的力量完滿解決問題,“所有抽象規(guī)范都必須提供額外的內容,以便就必須披露多少信息、如何保持秘密、何時以及如何獲得知情同意等問題獲得實際指導”[12]。此外,對原則、規(guī)則權衡的作用絕不亞于細化,無論采納“上”的演繹主義還是“下”的歸納主義的道德論證都是不充分,因為一般理論或范例沒有足夠的力量給出符合要求的可靠結論。因此,比徹姆和邱卓斯提出應該從上下兩個方向進行“反思平衡”,即通過匹配、修剪和調整道德原則或道德判斷,彌補兩者之間的鴻溝以實現(xiàn)融貫一致[13]。當然,必須要承認的是,不存在一個完全穩(wěn)定的平衡,反思最后的融貫一致并不一定是最佳的和諧狀態(tài),對判斷或原則的修剪與調整應是一個持續(xù)不斷的動態(tài)過程。

在生命倫理學中應用反思平衡的程序是:①羅列初始的道德判斷;②篩查經(jīng)過深思熟慮的道德判斷;③運用現(xiàn)有或新提出的道德原則解釋經(jīng)考慮的道德判斷;④如若經(jīng)考慮的道德判斷與道德原則發(fā)生沖突時,修改其中之一;⑤重復上述步驟,直至兩者達成一致[14]。根據(jù)反思平衡進行分析,尊重自主原則的初衷在于維護使用者的尊嚴和利益,然而尊重自主原則并不具有絕對性,在本情境中,以抽象的尊重自主原則進行論證是無力的,因為否定性別選擇的行為無視了線粒體基因缺陷個體的生育權以及患有嚴重線粒體遺傳疾病個體的生存權,實質上是一種價值觀至上而非人權至上,不僅違背了人的尊嚴,而且是獨斷的。目前線粒體置換技術尚不成熟,進行性別選擇對于預防傷害具有較強的可實施性,不但不違背人的尊嚴和自主權利,反而表達了對尚未在場的后代人生命價值的合適尊重,因此有利原則能夠壓倒尊重自主原則,所謂對尊嚴的尊重應讓位于對生命健康的維護,由之應當進行性別選擇。

比徹姆和邱卓斯原則主義的合理之處在于既具有普遍特征又包括具體的權衡與判斷。從客觀環(huán)境分析,生命技術發(fā)展以及價值多元取向的加劇,人們在道德判斷上存在愈來愈多的分歧,比徹姆和邱卓思試圖超越特定的道德信仰、道德理論以及經(jīng)驗假設等,建立一套多元信仰、多重觀念的“共同道德”理論,既可以容納道德多元主義又能避免道德相對主義,對于生命倫理領域發(fā)展無疑是可貴的;從具體實踐分析,比徹姆和邱卓斯恰當突出道德原則與具體境遇的結合,采用反思平衡的模式將道德原則彈性化,允許對道德原則進行調整或修改以獲得融貫的道德判斷,相較于絕對化的傳統(tǒng)理論更具合理性和優(yōu)越性。

3 對MST中性別選擇應當性的補充

3.1 明確兩個限制,保證“用之有道”

允許進行性別選擇,對于規(guī)避線粒體置換技術的潛在風險具有重要意義,但由于社會觀念、認知、文化等因素的影響,也存在一系列的社會風險和倫理問題。為了使性別選擇更好地造福于人類,這需要我們對其應用作出明確限制。具體可分為兩個方面:

一方面,應對性別選擇的對象作出明確限制。線粒體置換技術中應當對“胚胎”進行性別選擇,這里的“胚胎”是特指有可能攜帶線粒體遺傳疾病的胚胎。不同國家對線粒體置換技術的政策存在差異,如烏克蘭、希臘等國家準許其用于治療不孕不育,在此情況下如果進行性別選擇,超出了醫(yī)學指征的范疇,因為這不是以規(guī)避疾病為目的,意味著剝奪了女性胎兒的生存權,由之違背了醫(yī)療行善原則和公平正義原則。

另一方面,應對性別選擇的階段作出明確限制。之所以在線粒體置換技術中進行性別選擇是因為該技術尚處于初期階段,即便能幫助個別女性生育一個健康的子代,但截止到目前的研究,均沒有能力為技術的安全性和有效性提供充足的證據(jù)。從普遍正義的角度來看,男性胚胎與女性胚胎具有平等的生存權利,而進行性別選擇恰恰侵害了這種平等權利,因此進行性別選擇只是基于該現(xiàn)狀權衡之下的短期決定并非長久之計,如若出現(xiàn)以下兩種節(jié)點則應當終止繼續(xù):其一,對線粒體置換后的男性胚胎進行長期的跟蹤隨訪調查,確證其細胞內不再攜帶病線粒體DNA;其二,如果置換后的男性細胞內攜帶致病線粒體DNA,則必須保證技術發(fā)展與革新,能夠誘導置換過程中殘留的致病線粒體DNA完全降解,突破技術使用過程中的突變轉移和瓶頸效應的約束。只有如此,才能保證性別選擇在線粒體置換技術中“用之有道”。

3.2 綜合雙重維度,保證“行之有效”

線粒體置換技術中性別選擇主要危害在于被濫用于非醫(yī)學指征的人群,可以認為更多是由于思想因素導致男女比例失衡而非性別選擇技術本身,因為雖然在線粒體置換技術中進行性別選擇能夠造成一定程度的男多女少,但總體而言,患有線粒體疾病的人數(shù)相對較少。據(jù)統(tǒng)計,線粒體DNA突變遺傳引發(fā)子代發(fā)病的概率約為1/5 000[15],而且由于基因突變和血緣關系的差異,部分國家和地區(qū)線粒體疾病的發(fā)病率甚至更低,如芬蘭人群中發(fā)病率的估值僅為1/6 000[16]。而在當前國家沒有提供具體病癥名單的情況下,準許在線粒體置換技術中進行性別選擇打破了以往對“醫(yī)學指征”的判定標準,受個人生育觀等因素的影響,加之不法機構的惡意宣傳,往往會生出亂象。應通過加強文化建設、堅持倫理宣傳投入,引導人們樹立科學的倫理道德生育觀。如此,在線粒體置換技術中進行性別選擇技術才能成為滿足個人和社會利益要求的生育選擇工程。

在線粒體置換技術中進行性別選擇中,不僅需要倫理規(guī)范,還需要政策的規(guī)約。首先,國家衛(wèi)生行政部門應召集生殖醫(yī)學界、遺傳學界等專家進行研究討論,制定詳細性別選擇疾病目錄,并對目錄保持及時補充與修改;其次,在具體實施過程中,醫(yī)療機構應盡快健全機制,不斷完善性別選擇管理辦法及規(guī)章制度,對于存在爭議的案例應報請倫理審查委員會審核批準;最后,醫(yī)療工作者對整個醫(yī)療過程有著相當大的支配權,技術使用過程中往往存在知識、信息、權利不相稱等問題,使用者處于相對弱勢的地位,因此需要完善監(jiān)督和懲處機制、提高政策法律的監(jiān)管作用,以防范技術使用過程中醫(yī)療機構工作人員的不規(guī)范行為。只有將技術攸關者的道德自律與法律法規(guī)及政策規(guī)范等他律緊密結合,建設正確的倫理道德生育觀的同時形成嚴格的政策監(jiān)督制度,方能切切實實發(fā)揮性別選擇在線粒體置換技術中的應有成效。

4 結語

在人類不孕不育率持續(xù)走高、國家鼓勵優(yōu)生優(yōu)育的社會背景之下,隨著人類輔助生殖技術迅猛發(fā)展,制定于21世紀初期的生殖技術應用規(guī)范顯得捉襟見肘。制度本身面臨規(guī)制不清的危機,同時也無法滿足其他醫(yī)學目的性別選擇的現(xiàn)實需求,亟待修訂與調整?？上驳氖?國內已經(jīng)有學者對目前性別選擇技術的使用范疇提出了疑問,并且提議遺傳學界和生殖醫(yī)學界專家們就“是否應準許性別選擇擴展使用”進行探討。在線粒體置換技術中進行性別選擇,作為性別選擇的擴展使用之一,具有十分重要的意義。一方面,通過選擇男性胚胎,切斷致病線粒體DNA的傳播途徑,增加了線粒體置換技術臨床應用的有效性;另一方面,通過選擇男性胚胎,防止再次生育線粒體疾病后代,使未來家庭免受沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力,給社會減少經(jīng)濟衛(wèi)生成本。