經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定治療腕部舟狀骨骨折的療效比較

何 志,王詩峰,高 欣,謝金峰,周子凡,范愛民

鎮(zhèn)江三五九醫(yī)院骨科,江蘇 鎮(zhèn)江 212000

腕部舟狀骨骨折(scaphoid fracture，SF)是常見腕骨骨折類型，占比高達(dá)71.2%，若診治不及時會導(dǎo)致疼痛腫脹，嚴(yán)重影響腕部功能[1-2]。但由于腕部解剖結(jié)構(gòu)及血供較為復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生延遲愈合、舟狀骨塌陷等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致壞死，嚴(yán)重影響預(yù)后[3-4]?；仡櫼酝R床研究，內(nèi)固定治療在SF患者中應(yīng)用廣泛，能提高骨折愈合率，效果明確，目前主要內(nèi)固定方法包括螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定[5-6]。其中克氏針內(nèi)固定能固定SF骨折端，保證其良好復(fù)位及牢靠固定，避免周圍軟組織的損傷與剝離，最大限度保護(hù)血供，有助于骨折愈合。但克氏針牢靠性與穩(wěn)定性待提高，且固定強(qiáng)度不佳，需探索更加有效的固定手段。而雙頭加壓螺釘是自攻螺釘，兩端是直徑不同的螺紋，中間是光滑金屬桿，通過螺紋對骨折端發(fā)揮加壓作用，能在一定程度上提高固定穩(wěn)定性，且螺釘為中心設(shè)計，在導(dǎo)針的導(dǎo)引下可將螺釘精準(zhǔn)置入，同時能完全植入舟骨內(nèi)，無需取出[7-8]。Hegazy等[9]研究中122例不穩(wěn)定SF患者中克氏針愈合率91%，而Herbert螺釘固定愈合率88%，顯示克氏針固定方法效果更好。Avery等[10]與克氏針比較，無頭加壓螺釘在骨折固定中具有更高的生物力學(xué)穩(wěn)定性。為進(jìn)一步研究兩者在SF治療中的臨床療效差異，為臨床實踐提供參考依據(jù)，本研究前瞻性研究2017年2月—2021年2月筆者醫(yī)院收治SF患者78例，旨在探討經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡29～63歲；均符合《AO手及腕部骨折處理手冊》中SF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；均經(jīng)臨床癥狀及X線等影像學(xué)檢查確診；舟狀骨無壞死、無塌陷、月骨周圍無脫位。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等重要臟器功能不全；臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷；腕關(guān)節(jié)先天性疾病；妊娠期或哺乳期女性；合并感染或急性感染性疾??；凝血功能或免疫功能障礙；精神或意識障礙導(dǎo)致依從性較差；對本研究使用麻醉藥物過敏。

本組SF患者78例，男性46例，女性32例；年齡29～63歲，平均40.2歲；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為克氏針組和加壓螺釘組，各39例?？耸厢樈M采用克氏針內(nèi)固定治療，加壓螺釘組采用經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療?？耸厢樈M男性24例，女性15例；年齡30～62歲，平均40.6歲；骨折至手術(shù)時間3～8d，平均6.1d；道路交通傷29例，摔傷10例；左側(cè)17例，右側(cè)22例；Herbert分型：A2型5例，B1型8例，B2型26例。加壓螺釘組男性22例，女性17例；年齡29～63歲，平均39.9歲；骨折至手術(shù)時間3～9d，平均6.2d；道路交通傷31例，摔傷8例；左側(cè)19例，右側(cè)20例；Herbert分型：A2型3例，B1型9例，B2型27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者或家屬均簽署知情同意書，經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2022-ZJ-LW-003)。

2 手術(shù)方法

克氏針組：經(jīng)臂叢阻滯麻醉，沿掌側(cè)腕屈肌的橈側(cè)進(jìn)行縱行切口，由第1掌骨基底遠(yuǎn)側(cè)1cm處開始做3～4cm切口，直至舟骨結(jié)節(jié)并進(jìn)行顯露，復(fù)位骨折部位。采用1mm克氏針從舟骨結(jié)節(jié)處進(jìn)針，并沿舟骨長軸鉆入，經(jīng)過骨折線后固定骨折塊，并于皮外保留克氏針約0.5mm，以便拔除。CT透視下骨折復(fù)位良好，縫合后敷料包扎，固定制動。術(shù)后于12～16周行X線檢查，骨折愈合后可拔除克氏針。

加壓螺釘組：經(jīng)臂叢阻滯麻醉，取腕關(guān)節(jié)背伸位，CT透視下采用20mL注射器針頭自大多角骨前緣處劃過至舟狀骨遠(yuǎn)端，發(fā)揮針套筒作用。沿著舟狀骨縱軸方向橈偏45°、側(cè)位手掌偏45°將1枚克氏針(1mm)穿過舟狀骨骨折線至骨折近端，透視下將骨折良好對位。然后按照腕舟狀骨軸線橈偏60°將1枚克氏針置入，再次確認(rèn)骨折對位良好及克氏針位置。拔出注射器針頭，在克氏針入口處做5cm左右切口，通過測量長度并鉆孔后置入2枚雙頭加壓螺釘(2mm)(太原綠波醫(yī)療有限公司)，將尾端埋入舟狀骨，頭端不得超過軟骨關(guān)節(jié)3mm，術(shù)后可不進(jìn)行縫合，包扎后進(jìn)行固定制動。

3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。(2)療效，術(shù)后6個月參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》中療效評估標(biāo)準(zhǔn)[12]：腕關(guān)節(jié)活動無異常，無疼痛感為優(yōu)；腕關(guān)節(jié)功能活動明顯改善，偶爾有疼痛癥狀為良；腕關(guān)節(jié)活動有所改善，但仍受限，伴疼痛癥狀為可；腕關(guān)節(jié)功能活動受限，疼痛劇烈為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)腕關(guān)節(jié)功能，術(shù)后6個月采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分評估[13]，內(nèi)容包括功能、疼痛、活動范圍、活動度、旋轉(zhuǎn)、握力等內(nèi)容，每項0～25分，分?jǐn)?shù)越高腕關(guān)節(jié)功能越好。(4)并發(fā)癥：術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生感染、局部腫痛、骨折再移位、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；患者均隨訪6個月，骨折均獲得愈合，加壓螺釘組骨折愈合時間短于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。加壓螺釘組優(yōu)良率高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。加壓螺釘組Cooney腕關(guān)節(jié)評分高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。加壓螺釘組局部腫痛2例，骨折再移位1例，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例；克氏針組感染1例，局部腫痛3例，骨折再移位2例，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1例。加壓螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率低于克氏針組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

表2 兩組患者優(yōu)良率比較n(%)

表3 兩組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較分)

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

圖1 患者男性，42歲，道路交通傷致舟狀骨骨折，采用經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療。a.術(shù)前X線片；b.雙頭加壓螺絲釘固定術(shù)后X線片；c.術(shù)后3個月X線片示骨折線消失，骨折端愈合好

圖2 患者女性，38歲，摔傷致舟狀骨骨折，采用克氏針內(nèi)固定治療。a.術(shù)前X線片;b.克氏針固定術(shù)后X線片；c.術(shù)后3個月X線片示骨折線；d術(shù)后6個月，骨折線消失

討 論

舟狀骨解剖結(jié)構(gòu)特殊性較強(qiáng)，位于近排腕骨橈側(cè)面，與大小多角骨、橈骨、月骨相連，從而維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與活動度，且舟狀骨表面大范圍覆蓋著關(guān)節(jié)軟骨，因此膜化骨愈合能力降低，若舟狀骨發(fā)生骨折則愈合困難[14]；同時，舟狀骨的血供也不利于其愈合，舟狀骨腰部是最易骨折部位，若此位置骨折其近端極易失去血供，從而發(fā)生缺血性壞死[13]。骨折后進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定能恢復(fù)骨折斷端，保持血管的正常走形，另外術(shù)后可給予促進(jìn)血液循環(huán)和減少血栓形成的藥物，共同恢復(fù)血供。因此，對于SF患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，復(fù)位骨折并恢復(fù)血供具有重要臨床意義。

克氏針內(nèi)固定治療是臨床最常用的手段，具有固定牢固可靠、使用方便的優(yōu)勢，在骨折手術(shù)方面具有不可替代的優(yōu)勢[15]。雖然克氏針與螺釘治療骨折療效相當(dāng)，但空心螺釘內(nèi)固定創(chuàng)傷更小，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，相較于克氏針優(yōu)點更明顯，但具體優(yōu)劣臨床仍備受爭議[16-17]。但Engel等[18]指出克氏針固定和空心加壓螺釘之間的骨愈合和功能結(jié)果并無顯著差異，克氏針固定治療仍安全可靠，骨愈合率和功能恢復(fù)較好。本研究對經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定的優(yōu)缺點比較，結(jié)果顯示加壓螺釘組骨折愈合時間更短，優(yōu)良率及Cooney腕關(guān)節(jié)評分更高(P<0.05)，提示經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療SF療效顯著，能縮短骨折愈合時間，改善腕關(guān)節(jié)功能。分析其原因：(1)雙頭加壓螺釘?shù)脑O(shè)計本身無需夾具，能減小內(nèi)固定創(chuàng)傷，且能深埋于舟狀骨內(nèi)，無需取出從而避免手術(shù)帶來的二次傷害[19-22]；(2)加壓螺釘?shù)念^部與尾部均具有特定螺紋，頭端為寬螺紋，尾端為細(xì)螺紋，且螺紋方向相反。此種特殊結(jié)構(gòu)能加強(qiáng)推進(jìn)力、加快推進(jìn)速度，同時具有加壓復(fù)位效果，能促進(jìn)骨折愈合，減少舟狀骨壞死及骨不連的發(fā)生[23-24]；(3)兩枚雙頭加壓螺釘內(nèi)固定還能減少骨折間隙的微動，骨折斷端會處于更加穩(wěn)定的狀態(tài)，且術(shù)后早期能進(jìn)行功能活動鍛煉，從而避免關(guān)節(jié)僵硬，有助于關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)，骨折愈合時間縮短[25-26]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者并發(fā)癥組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明與克氏針組比較，加壓螺釘組的經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定在并發(fā)癥方面并沒有顯著優(yōu)勢，可能與本研究樣本量較小及隨訪時間較短有關(guān)，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定偏差，臨床需要進(jìn)一步長時間及大樣本的分析觀察。另外，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入，術(shù)前需進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并注意舟狀骨在腕部的空間三維位置。對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇，多適用于新鮮無移位的舟狀骨骨折，或者遠(yuǎn)端1/3骨折，而對于近端骨折導(dǎo)針確認(rèn)定位于骨折塊縱軸困難，螺釘置入較差。

綜上所述，與克氏針內(nèi)固定比較，經(jīng)皮雙頭加壓螺釘內(nèi)固定治療SF療效顯著，能縮短骨折愈合時間，改善腕關(guān)節(jié)功能，且安全性較高，值得臨床推薦。

作者貢獻(xiàn)聲明：何志、范愛民：研究實施、文章撰寫；王詩峰、高欣：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析；謝金峰、周子凡：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持