復蘇性主動脈球囊阻斷術治療不可壓迫性軀干出血效果的系統(tǒng)評價

劉 建,辛 梅，黃虹皓，楊 柯，李 霞，張文馨，吳西強，鄔曉臣，戴睿武，張近寶

1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637100； 2.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科，成都 610083； 3.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科，成都 610083

阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭研究表明，高達80%可能存活的患者最終死于難以救治的出血[1-2]。損傷后的出血類型分為可壓迫性出血和不可壓迫性出血，這取決于出血控制措施是否能在損傷后立即應用?？蓧浩刃猿鲅蠖嘣从谥w損傷，可通過直接加壓或止血帶進行處理。而那些在應急狀態(tài)下難以采用壓迫止血方式處理的出血被稱作不可壓迫性出血，由于其大多發(fā)生在軀干內(nèi)部部位，因而被稱為不可壓迫性軀干出血(non(compressible trunk bleeding，NCTH)。NCTH的發(fā)生部位主要為胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)器官或脈管系統(tǒng)。對阿富汗和伊拉克沖突的全面病死率研究報告，91%的潛在可存活患者的死亡與NCTH有關，控制NCTH仍然是軍醫(yī)在戰(zhàn)場上為減少可預防死亡關注的焦點[3]。

復蘇性主動脈球囊阻斷術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)是一種將血管內(nèi)球囊放置在主動脈近端進而控制軀干出血的手術。這項技術將柔性導管快速插入股總動脈，并使用超聲或依靠體表標志確定穿刺位置，通過阻止球囊外的血液流動，進而阻止遠端區(qū)域的動脈出血，增加心臟后負荷及冠狀動脈和大腦的灌注。球囊可置入I區(qū)或Ⅲ區(qū)，I區(qū)從左鎖骨下動脈起點延伸至腹腔動脈，通常用來防止腹內(nèi)出血，例如肝或脾損傷。Ⅱ區(qū)從腹腔動脈延伸至最低腎動脈，一般不作為阻斷部位，Ⅲ區(qū)從最低腎動脈延伸至主動脈分叉，通常作為阻斷骨盆部位大出血的區(qū)域。

1954年，Hughes[4]發(fā)表了首份REBOA治療失血性出血的報告，并推測早期使用REBOA對挽救生命有重要作用。但在接下來的50年里，大量研究表明REBOA術后會導致嚴重的遠期并發(fā)癥，如腸系膜壞死、下半身缺血和腎損傷等。而夾閉降主動脈的復蘇性開胸術(resuscitative thoracotomy，RT)作為一種較為保守的手術方式同樣可以提高NCTH患者生存率，因此RT取代了REBOA，被用作控制極端患者不可控的軀干出血的標準方法，而REBOA在創(chuàng)傷中的應用報道則較為稀少。2010年開始，便攜式手持超聲儀和部分主動脈球囊閉塞(P-REBOA)等新技術的出現(xiàn)與一系列臨床前研究的成功引起了國際上再次對REBOA的廣泛關注。2011年，3名軍隊血管外科醫(yī)師在運用主動脈球囊阻斷成功治療破裂動脈瘤后，建議在治療軀干大血管出血時，REBOA可以作為RT的替代方法[5]。2014年以來，美國聯(lián)合創(chuàng)傷登記臨床實踐指南已將REBOA作為一個選項，用于在手術區(qū)的前沿醫(yī)療環(huán)境中治療不可控的NCTH傷員[6]。隨后美國食品和藥物管理局于2016年批準了ER-REBOATM(Prytime Medical Inc,Boerne,TX)?，F(xiàn)在REBOA在民用與軍事創(chuàng)傷上的適應證與適用性在繼續(xù)擴大，REBOA已被宣傳為“預防心血管崩潰的有效主動措施”，而不是“復蘇開胸手術的反應性措施”。

本研究目的是評價REBOA分別在院前與院內(nèi)環(huán)境下治療NCTH的生理影響，討論哪些領域研究可能是進一步推進該技術應用的關鍵。

資料與方法

1 研究對象

2015—2020年所有院前、院內(nèi)環(huán)境下接受REBOA治療的文獻，包括民用與軍事環(huán)境。所研究的文獻中，需要描述筆者研究的變量：文獻時間、傷害類型、Zone分區(qū)、球囊阻斷時間、手術所處的環(huán)境、對象、樣本量和結果。排除數(shù)據(jù)集重疊、可比性低、研究類型不符、人為干擾及缺少2個以上變量的文章。

2 研究方法

從PubMed、Embase、Cochrane等數(shù)據(jù)庫進行搜索文獻，使用“REBOA”、“復蘇性主動脈血管內(nèi)球囊閉塞”、“球囊閉塞”、“院前環(huán)境止血”等關鍵詞對文獻進行回顧。最初的搜索產(chǎn)生了1 039條結果，其中確定了320篇與研究相關的文章，這些文章適用于院內(nèi)外科重癥監(jiān)護、院前緊急救治、軍事救治轉移等。筆者從中選擇了包含原始數(shù)據(jù)、且有所需研究項目的臨床文章。將收集的文章分為：院內(nèi)、院外，將院前環(huán)境分為軍事環(huán)境與民用環(huán)境，分別將各個環(huán)境下的REBOA治療進行總結對比和觀察趨勢。

3 統(tǒng)計學分析

采用Excel表進行雙人錄入，應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計算不同環(huán)境下總的樣本量，不同損傷類型人數(shù)，接受REBOA不同分區(qū)治療人數(shù)、球囊平均擴張時間、平均存活率。

結 果

1 REBOA臨床使用總體情況

將各個環(huán)境下的REBOA治療相關文獻進行總結對比和觀察趨勢(表1)。從中觀察REBOA臨床使用情況(表2)，院前環(huán)境下進行REBOA手術共有47例，存活41例(87.2%)，穿透傷19例(40.4%)，鈍性損傷28例(59.6%)，接受REBOA I區(qū)治療26例(55.3%)，接受REBOA Ⅲ區(qū)治療21例(44.7%)，球囊擴張時間為36.8min。其中軍事環(huán)境下存活30例(96.8%)，穿透傷19例，鈍性損傷12例，接受I區(qū)治療25例(80.6%)，接受Ⅲ區(qū)治療6例(19.4%)，球囊擴張時間28.2min。民用院外環(huán)境下存活11例(68.8%)，無穿透傷患者，鈍性損傷16例，接受I區(qū)治療1例(6.3%)，接受Ⅲ區(qū)治療15例(93.7%),球囊擴張時間為58min；院內(nèi)環(huán)境進行REBOA手術共705例，存活295例(41%)，穿透傷138例(19.6%)，鈍性損傷549例(77.9%)，其他損傷18例(2.6%)，接受REBOA I區(qū)治療493例(74.3%)，接受Ⅱ區(qū)治療16例(2.4%)，接受Ⅲ區(qū)治療155例(23.3%)，球囊擴張時間36.8min。

表1 院前、院內(nèi)環(huán)境下接受REBOA治療的文獻

2 院內(nèi)與院前環(huán)境比較

從表2分析得知院前環(huán)境下使用REBOA的生存率(87.2%)高于醫(yī)院內(nèi)進行REBOA治療的生存率(41.8%)。證明了在嚴重出血期間，早期止血的院前環(huán)境生存率高于院內(nèi)環(huán)境。而在REBOA治療相關的研究中，Lendrum等[12]聲明與開胸治療比較，院前環(huán)境下進行REBOA治療，可以提高生存率。

表2 REBOA臨床使用總體情況[n(%)]

3 軍事與民用環(huán)境比較

同樣是處于院前環(huán)境，軍事環(huán)境下的REBOA存活率(96.8%)遠高于民用環(huán)境下的REBOA(68.8%)。與筆者收集的文獻結論相同，Campbell等[23]研究認為在軍事沖突區(qū)進行REBOA手術是具有可行性的，且存活率超過98%。Northern等[8]發(fā)布了目前軍事環(huán)境下使用REBOA治療的最大數(shù)量，在I區(qū)(n=17)和Ⅲ區(qū)(n=2)中放置REBOA導管實現(xiàn)主動脈閉塞，主動脈閉塞時收縮壓(systolic blood pressure，SBP)平均增加56mmHg，沒有與介入相關部位的并發(fā)癥，患者均存活至下一級護理。Manley等[7]研究也展示了相似的研究，軍醫(yī)通過手持超聲的幫助進行REBOA手術在主動脈I區(qū)(n=3)和Ⅲ區(qū)(n=1)中定位和充氣，沒有介入相關并發(fā)癥，所有患者在穩(wěn)定的情況下運送到下一梯隊護理。盡管筆者沒有得到下一梯隊護理的患者存活率數(shù)據(jù)，但是REBOA能在嚴重缺乏醫(yī)療資源的情況及時救治并轉移NCTH患者確是有目共睹的。Schoutheete等[9]則直接表明相比損傷RT等其他止血方式，REBOA更適合資源匱乏的院前險峻環(huán)境。

4 Zone分區(qū)與環(huán)境影響

筆者將收集的文獻整理出不同環(huán)境下的不同Zone分區(qū)存活率(表3)，院前環(huán)境進行REBOA Ⅰ區(qū)手術存活率遠高于Ⅲ區(qū)，其中軍事與民用環(huán)境下進行Ⅰ區(qū)手術目前存活率均為100%，Ⅲ區(qū)手術存活率略低于I區(qū)。院內(nèi)環(huán)境下I區(qū)手術的存活率與Ⅲ區(qū)相差無幾。盡管目前Brenner等[16]研究證明，行REBOA I區(qū)手術易導致更多的遠期并發(fā)癥。Tsurukiri等[17]研究表明I區(qū)急診室存活率高于Ⅲ區(qū)，24h存活率低于Ⅲ區(qū)。但在資源匱乏，急需緊急止血的院前環(huán)境，接受I區(qū)治療意味著患者生命體征立即穩(wěn)定，能在轉移后方醫(yī)療支援，延長患者生命時間上起著重大作用。相似的是，Schoutheete等[9]研究證明了險峻的院外環(huán)境，接受REBOA I區(qū)治療更有利于患者血液復蘇。

表3 不同環(huán)境下的不同Zone分區(qū)存活率[n(%)]

5 受傷類型影響分析

通過對不同受傷類型進行分析(表2)，筆者發(fā)現(xiàn)軍事環(huán)境下的穿透傷數(shù)量(n=19)高于鈍性損傷(n=12)，而民用環(huán)境中則相反。Sadeghi等[24]報告了來自6個不同國家的民用環(huán)境病例，結果顯示88%的病例為鈍性損傷(n=84)，穿透傷僅占10%(n=9)。而2002—2010年伊拉克阿富汗戰(zhàn)爭數(shù)據(jù)顯示，在NCTH戰(zhàn)士中穿透傷病例數(shù)量高于鈍性損傷或兩者混合損傷以穿透傷致命為主[25]。因此，不同的環(huán)境下不同受傷類型所占比例也不同，而不同的受傷類型其致命程度與診斷難度也大為不同，這也就導致REBOA的治療方式、存活率具有一定的差異。

討 論

在軍事環(huán)境中，50%的死亡人數(shù)與創(chuàng)傷失血性休克有關,死亡原因大多數(shù)是不受控制的NCTH，因此在戰(zhàn)爭時期，軍醫(yī)快速有效地管理出血患者對于患者存活預后良好至關重要。本文首先討論REBOA在不同環(huán)境、不同Zone分區(qū)與不同受傷類型之間的存活率差異?？梢钥闯鯮EBOA在院內(nèi)和院前環(huán)境中都取得了許多技術進步，特別是在戰(zhàn)場上對重傷士兵的緊急復蘇。使用這項技術能夠通過支持患者的循環(huán)，實現(xiàn)損害控制復蘇和明確的外科出血控制，大大提高士兵存活率。但完全REBOA廣泛用于院前環(huán)境NCTH仍然存在診斷難、插管技術簡陋、并發(fā)癥嚴重和病死率過高等限制。為了解決完全REBOA帶來的弊端，提出了P-REBOA目前具有巨大潛力的治療方式。相比較而言，P-REBOA在平均動脈壓波動、機體代謝、病死率方面均優(yōu)于完全REBOA[26-28]。有理由相信未來的REBOA止血技術會在P-REBOA方向進一步發(fā)展。

院前環(huán)境與院內(nèi)環(huán)境的資料比較中，REBOA目前一個有爭議的地方是其在院前環(huán)境中使用的潛力。影響REBOA推廣使用的主要挑戰(zhàn)之一是難以診斷出血性休克的患者，特別是在鈍性創(chuàng)傷、NCTH以及具有創(chuàng)傷性腦損傷成份的多發(fā)性創(chuàng)傷。雖然研究文獻表明在軍事環(huán)境下，患者的存活率高達96.8%，但這些數(shù)據(jù)所收集的患者均是已經(jīng)確認出有出血性休克的風險，進而進行針對性治療。因此在院外環(huán)境診斷出血性休克患者，需要更好地診斷工具和對患者出血程度、速率和軌跡的預測性評估。由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭作戰(zhàn)形式及戰(zhàn)斗力的改變，隨著此技術在我軍醫(yī)療保障部隊的推廣，可提高我軍在前沿作戰(zhàn)的衛(wèi)勤保障能力，有效提高我軍受傷官兵的存活率。

局限REBOA的另一方面與快速準確血管插管技術有關，特別是嚴峻的條件、高度活動性的軍事環(huán)境、缺乏可視化設備和急重癥患者狀態(tài)可能會進一步使血管插管困難，進而使REBOA置入復雜化。為了提高在戰(zhàn)時環(huán)境下穿刺的成功率，可使用射頻識別、便攜式手持超聲等新型裝置來輔助動脈穿刺和確定REBOA位置，該類裝置通過使用超聲與徑向動脈線監(jiān)測血壓以確認位置并防止球囊過度膨脹。

接受REBOA治療后機體的遠期并發(fā)癥、血流動力學、生理機能紊亂也限制REBOA發(fā)展。治療創(chuàng)傷失血性休克患者第一目標是緊急止血，而在此基礎之上減少并發(fā)癥，治療生理機能紊亂成為REBOA下一步發(fā)展的方案。而血管內(nèi)可變主動脈控制(intravascular variable aortic control，IVAC)無論在遠期并發(fā)癥、生理機能還是止血效果均強于REBOA。但IVAC是一種自動化的P-REBOA，通過精確地調節(jié)球囊體積,使少量血液流向球囊阻斷處遠端,在維持近端動脈血壓的基礎上有效控制出血量,并盡可能地減少遠端臟器和肢體的缺血。目前大量研究人員已經(jīng)將研究方向轉向部分復蘇性主動脈球囊阻斷術。相信在未來不久，同時兼顧止血與減輕REBOA有害性的新型止血方式會更多出現(xiàn)在臨床上。

總之，REBOA 能夠快速且有效地控制胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)器官或脈管系統(tǒng)創(chuàng)傷后的不可壓迫性軀干出血,具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單的優(yōu)點,非常適合軍事戰(zhàn)爭或災害救援等特定條件下急救的需求,有望為危重傷員的救治或后送贏得時間。但同時該技術距離真正走向實際應用，還需要對最適宜的目標、優(yōu)化的阻斷技術和阻閉時間等問題進行進一步的研究。此外，對于該技術在軍事領域的應用拓展，更應聚焦于特殊地域環(huán)境，例如針對諸如高原地區(qū)、高寒地區(qū)或熱帶地區(qū)作戰(zhàn)的需求進行針對性優(yōu)化和發(fā)展。

作者貢獻聲明：劉建：文獻收集、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫及修改；辛梅：文獻收集、論文審閱；黃虹皓：文獻收集、分析數(shù)據(jù)；楊柯：文章審閱修改、經(jīng)費支持；李霞：文獻收集；張文馨、吳西強：文獻收集、統(tǒng)計分析；鄔曉臣：統(tǒng)計分析、指導論文撰寫；戴睿武、張近寶：文章審閱修改、指導論文撰寫、經(jīng)費支持