以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向個(gè)體化滴定式呼氣末正壓通氣在老年腹腔鏡結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用效果*

閉玉華，黃俊萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，南寧 530199)

全身麻醉過程中，患者將吸入高濃度氧氣，同時(shí)因使用鎮(zhèn)靜藥物、肌肉松弛藥物等，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥，尤其是肺不張。其不但延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至增加患者臨床病死率[1]。老年人群其呼吸功能存在退行性改變，尤其是氧儲(chǔ)備能力與肺順應(yīng)性均下降，被認(rèn)為是全身麻醉后肺部并發(fā)癥發(fā)生的高危人群[2]。對(duì)于接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，其麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用二氧化碳?xì)飧箼C(jī)制特殊的Trendelenburg體位，可能引起患者功能性殘氣量和肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降，出現(xiàn)呼吸道阻力增加、二氧化碳蓄積而影響通氣-血流比值，加重肺不張[3]。故針對(duì)老年腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，如何有效降低麻醉對(duì)患者呼吸功能的影響，減少肺不張等術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

機(jī)械通氣過程中，往往因潮氣量過大引起肺容積性損傷，同時(shí)肺泡周期性開放與閉合而出現(xiàn)的肺組織剪切傷也會(huì)導(dǎo)致呼吸功能損傷[4]。小潮氣量的通氣能降低機(jī)械通氣對(duì)肺容積性的損傷程度，但在降低呼吸剪切傷方面則效果甚微，故需要結(jié)合有效的呼氣末正壓通氣。研究證實(shí)，有效的肺保護(hù)性通氣對(duì)于降低全身麻醉患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后有積極作用[5]。其中，需要根據(jù)不同患者機(jī)體狀況、藥物選擇、疾病病情等綜合考慮，選擇適應(yīng)的呼氣末正壓，并非既定數(shù)據(jù)可以達(dá)到理想效果。以往滴定式呼氣末正壓參數(shù)設(shè)定方法多應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室，本研究針對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌老年患者，以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向滴定式設(shè)定呼氣末正壓參數(shù)，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年10月本院收治的全身麻醉氣管插管下行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者80例作為研究對(duì)象?；颊呷虢M前均簽署入組同意書并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前通過病理組織活檢確診；年齡60～80歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)；性別不限；精神狀況正常；均于術(shù)后順利拔除氣管導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn):肺部感染；肺大泡；呼吸功能衰竭；既往曾行肺部和(或)胸部手術(shù)史者；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；既往吸煙史者；肺部間質(zhì)性病變者；拒絕簽字入組者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，男25例，女15例；年齡61～80歲，平均(73.3±5.1)歲；ASA分級(jí)，Ⅱ級(jí)者13例，Ⅲ級(jí)者27例；手術(shù)持續(xù)時(shí)間90～150 min，平均(123.5±25.4)min；麻醉持續(xù)時(shí)間120～200 min，平均(155.5±16.9)min；術(shù)中失血50～300 mL，平均(120.5±15.0)mL；氣管插管即刻氣道平臺(tái)壓9～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，平均(12.1±1.3)cm H2O。對(duì)照組中，男24例，女16例；年齡60～79歲，平均(73.0±5.5)歲；ASA分級(jí)，Ⅱ級(jí)者12例，Ⅲ級(jí)者28例；手術(shù)持續(xù)時(shí)間90～150 min，平均(123.0±25.0)min；麻醉持續(xù)時(shí)間120～200 min，平均(155.0±16.0)min；術(shù)中失血50～300 mL，平均(121.4±15.4)mL；氣管插管即刻氣道平臺(tái)壓9～15 cm H2O，平均(11.8±1.4)cm H2O。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均接受氣管插管全身麻醉，先給予持續(xù)10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg，隨后術(shù)中維持泵注速度為0.2 μg·kg-1·h-1,結(jié)合鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼0.5 μg/kg、肌肉松弛藥物順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、鎮(zhèn)靜藥物依托咪酯0.2 mg/kg，術(shù)中實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉，藥物為七氟醚1%～3%，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，順阿曲庫(kù)銨0.02 mg·kg-1·h-1，并每間隔1 h靜脈給予5 μg舒芬太尼，術(shù)中維持患者生命體征數(shù)據(jù)在基礎(chǔ)值20%左右，結(jié)合手術(shù)操作刺激、患者生命體征等及時(shí)調(diào)整麻醉藥物用量。在手術(shù)結(jié)束前15 min，停止順阿曲庫(kù)銨、右美托咪定和吸入七氟醚，縫合皮膚完成后停用丙泊酚。術(shù)后均采取靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物為舒芬太尼1 μg/kg聯(lián)合0.9%生理鹽水配置成100 mL。對(duì)照組設(shè)定麻醉機(jī)呼吸參數(shù)為：潮氣量6 mL/kg，呼氣末正壓4 cm H2O，呼吸頻率12次/min，呼吸比設(shè)定為1∶2，吸入氧濃度調(diào)節(jié)為40%。觀察組以呼吸驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向?qū)嵤﹤€(gè)體化的呼氣末正壓滴定，潮氣量、呼吸頻率、呼吸比和吸入氧濃度設(shè)定同對(duì)照組，在機(jī)械通氣5 min后即開始通過驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向的個(gè)體化呼氣末正壓滴定，由2 cm H2O逐漸升高，每次在經(jīng)過10個(gè)呼吸循環(huán)升高1 cm H2O，同時(shí)記錄最近1次的驅(qū)動(dòng)壓水平。如果驅(qū)動(dòng)壓隨呼氣末正壓升高而升高，則停止并下調(diào)呼氣末正壓，直到獲得最低驅(qū)動(dòng)壓后維持此參數(shù)進(jìn)行通氣支持。一旦出現(xiàn)血氧飽和度低于90%、心率超過140次/min、心率低于50次/min、平均動(dòng)脈壓低于65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或危及生命心律失常等情況則及時(shí)停止滴定動(dòng)作。其中，本研究的驅(qū)動(dòng)壓指潮氣量進(jìn)入肺泡所需要的壓力，具體上計(jì)算公式為，驅(qū)動(dòng)壓=氣道平臺(tái)壓-呼氣末正壓。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組全身麻醉過程中肺部超聲評(píng)分變化，統(tǒng)計(jì)干預(yù)后30 min、拔管前呼吸參數(shù)，麻醉前、拔管前機(jī)體炎癥細(xì)胞因子和抗氧化因子水平，全身麻醉過程中氧合指數(shù)變化情況，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

驅(qū)動(dòng)壓為平臺(tái)壓與呼氣末正壓的差值。肺部超聲評(píng)分：針對(duì)雙側(cè)肋間間隙實(shí)施超聲檢查，并以胸骨旁線、腋前線、腋后線為縱軸，膈肌上及平乳頭處為橫軸，將胸部劃分為12個(gè)區(qū)，針對(duì)各區(qū)超聲提示肺不張情況實(shí)施肺部超聲評(píng)分。其中0分為肺部超聲提示其滑動(dòng)度正常，B線低于3個(gè)；1分為存在3條及以上的單發(fā)B線；2分為可見融合B線；3分為可見胸膜下實(shí)變聲像。統(tǒng)計(jì)有所12區(qū)域肺部超聲分值之和，分值越高提示肺通氣功能越差，肺不張?jiān)絿?yán)重。炎癥細(xì)胞因子主要觀察超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，正常參考值為低于100 ng/L?？寡趸蜃又饕^察超氧化物歧化酶(SOD)，采用ELISA，正常參考值為0.242～0.620 μU/mL。氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度×100%，正常值為400～500 mm Hg，如低于300 mm Hg則提示呼吸功能障礙，低于200 mm Hg提示急性呼吸窘迫綜合征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組全身麻醉過程中肺部超聲評(píng)分比較

兩組麻醉前肺部超聲評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，機(jī)械通氣后5 min、干預(yù)后30 min及拔管前，觀察組肺部超聲評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組全身麻醉過程中肺部超聲評(píng)分比較分)

2.2 兩組干預(yù)后30 min和拔管前呼吸參數(shù)比較

觀察組干預(yù)后30 min和拔管前平臺(tái)壓均低于對(duì)照組，觀察組拔管前平臺(tái)壓低于干預(yù)后30 min，對(duì)照組拔管前平臺(tái)壓高于干預(yù)后30 min，觀察組拔管前呼氣末正壓增加水平大于干預(yù)后30 min，對(duì)照組拔管前呼氣末正壓增加水平小于干預(yù)后30 min，觀察組干預(yù)后30 min和拔管前呼氣末正壓增加水平大于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)后30 min和拔管前呼吸參數(shù)比較

2.3 兩組全身麻醉過程中氧合指數(shù)變化比較

麻醉前兩組氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)械通氣后5 min、干預(yù)后30 min及拔管前，觀察組氧合指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組全身麻醉過程中氧合指數(shù)變化比較

2.4 兩組麻醉前和拔管前機(jī)體炎癥細(xì)胞因子和抗氧化因子水平比較

麻醉前兩組hs-CRP和SOD水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。拔管前觀察組hs-CRP低于麻醉前和拔管前對(duì)照組，SOD水平高于麻醉前和拔管前對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉前和拔管前機(jī)體炎癥細(xì)胞因子和抗氧化因子水平比較

2.5 兩組術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥比較

術(shù)后觀察組發(fā)生低氧血癥、氣胸、肺部感染、肺不張和胸腔積液的總比例顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥比較

3 討 論

全身麻醉過程中應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛藥物等將對(duì)呼吸機(jī)功能與形態(tài)造成影響，出現(xiàn)肺組織壓縮，肺泡通氣不足；加之麻醉過程中胸膜壓力增高、肺組織塌陷，尤其是肺尖出現(xiàn)肺不張，甚至發(fā)生大面積肺不張[6]。腹腔鏡手術(shù)過程中，尤其是長(zhǎng)時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)者，因氣腹壓力，皮下二氧化碳吸收等，導(dǎo)致腹壓顯著增高，往往超過氣道壓力后加重膈肌上抬，進(jìn)一步加重肺組織的塌陷[7]。同時(shí)，氣腹還將導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，影響機(jī)體氧合。以上多因素綜合作用后加重了患者呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。尤其是老年患者一旦出現(xiàn)術(shù)后肺不張，肺組織順應(yīng)性顯著降低，肺小動(dòng)脈阻力升高，加重機(jī)體炎性反應(yīng)同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力降低，且術(shù)后肺不張往往持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，增加術(shù)后拔管困難和入住重癥監(jiān)護(hù)室概率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致患者臨床死亡[9]。尤其對(duì)于老年接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)者，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間均較長(zhǎng)，加之可能存在的術(shù)前肺功能退行性改變、慢性肺部感染、小面積肺不張等，進(jìn)而加大術(shù)后發(fā)生呼吸相關(guān)并發(fā)癥可能的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者如未能接受合適的機(jī)械通氣，將進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)械性肺損傷，發(fā)生肺部感染、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。

針對(duì)老年接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者，本研究觀察組以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向進(jìn)行滴定式個(gè)體化呼氣末正壓通氣，同時(shí)納入常規(guī)既定呼氣末正壓通氣者，比較兩組全身麻醉過程中肺部超聲評(píng)分變化情況。機(jī)械通氣后5 min、干預(yù)后30 min及拔管前，觀察組肺部超聲評(píng)分均低于對(duì)照組，提示針對(duì)老年接受腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者，行以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向進(jìn)行滴定式個(gè)體化呼氣末正壓通氣，對(duì)改善肺組織通透性，減少肺不張，進(jìn)而改善肺部超聲評(píng)分有一定價(jià)值。比較兩組干預(yù)后30 min和拔管前呼吸參數(shù)發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后30 min和拔管前平臺(tái)壓均低于對(duì)照組且拔管前平臺(tái)壓低于干預(yù)后30 min，觀察組拔管前呼氣末正壓增加水平大于干預(yù)后30 min，干預(yù)后30 min和拔管前呼氣末正壓增加水平大于同期對(duì)照組，說明實(shí)施以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向進(jìn)行滴定式個(gè)體化呼氣末正壓通氣30 min后及拔除氣管導(dǎo)管前，可在并不增加平臺(tái)壓基礎(chǔ)上，有效提高呼氣末正壓水平。近年來，肺保護(hù)性通氣理念越來越受到臨床重視，且已廣泛在老年、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用，其目的在于最大限度地提高肺泡復(fù)張，但避免肺泡過度擴(kuò)張，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[11]。其中，呼氣末正壓調(diào)節(jié)是目前肺保護(hù)性通氣中最關(guān)鍵的參數(shù)，選擇最佳呼氣末正壓可為患者提供最大氧合與最佳肺順應(yīng)性，并最大限度地降低肺泡死腔量，維持通氣/血流比在0.84左右，改善患者呼吸功能，減少術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥[12-13]。

同時(shí)比較兩組全身麻醉過程中氧合指數(shù)變化發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣后5 min、干預(yù)后30 min及拔管前，觀察組氧合指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，證明實(shí)施以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向進(jìn)行滴定式個(gè)體化呼氣末正壓通氣5 min開始直至干預(yù)結(jié)束前，均可有效改善患者機(jī)體氧合功能。比較兩組麻醉前和拔管前機(jī)體炎癥細(xì)胞因子和抗氧化因子水平發(fā)現(xiàn)，拔管前觀察組hs-CRP低于麻醉前和拔管前對(duì)照組，SOD水平高于麻醉前和拔管前對(duì)照組，提示行以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向進(jìn)行滴定式個(gè)體化呼氣末正壓通氣干預(yù)，能有效降低機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平，提高機(jī)體抗氧化能力。

比較兩組術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組發(fā)生低氧血癥、氣胸、肺部感染、肺不張和胸腔積液的總比例顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步說明以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向進(jìn)行滴定式個(gè)體化呼氣末正壓通氣的干預(yù)，對(duì)降低腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥有積極意義。以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向個(gè)體化滴定式呼氣末正壓通氣能有效減少肺泡萎陷，降低驅(qū)動(dòng)壓，改善機(jī)體氧合與肺順應(yīng)性[14]。研究認(rèn)為，低驅(qū)動(dòng)壓通氣,以“功能性肺容積”實(shí)施機(jī)械通氣，可確保機(jī)體通氣時(shí)肺組織體積，進(jìn)而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[15-16]。綜上所述，以驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向的滴定式個(gè)體化呼氣末正壓通氣，可有效改善老年腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者呼吸功能，降低通氣平臺(tái)壓，提高呼氣末正壓水平，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，提高抗氧化能力，減少術(shù)后呼吸相關(guān)并發(fā)癥。