“鼻淵通”結(jié)合鼻腔沖洗治療鼻內(nèi)鏡術(shù)后慢性鼻-鼻竇炎療效觀察

吳 暉，任妍沁，黃思蓉，彭 坤，吳國(guó)清，葉玉瑩

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinousinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常見疾病，為至少持續(xù)12 周的鼻竇和鼻腔炎癥［1］，根據(jù)是否伴有鼻息肉可分為伴鼻息肉的CRS（CRS with nasal polyps，CRSwNP）和不伴鼻息肉的CRS（CRS without nasal polyps，CRSsNP）。目前CRS 的治療方法主要為鼻用激素和功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放鼻竇、切除息肉，能夠緩解患者的癥狀，是目前比較有效的手段。然而手術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)后可能出現(xiàn)鼻腔黏液纖毛清除系統(tǒng)受損，鼻腔、鼻竇被大量分泌物堵塞，黏膜恢復(fù)受阻導(dǎo)致竇腔閉鎖、狹窄、黏連等［2-3］，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。近年來，中醫(yī)藥在CRS 治療中的作用越來越被關(guān)注，術(shù)前應(yīng)用可利濕除涕、散結(jié)消腫而減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后祛瘀生新、益養(yǎng)鼻膜以縮短竇竅康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量［4-5］。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用自擬中藥復(fù)方“鼻淵通”口服聯(lián)合鼻腔沖洗治療CRS 術(shù)后患者，觀察其術(shù)后癥狀改善情況，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）》［6］中CRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》［7］中鼻淵脾胃濕熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。鼻流膿涕，黃黏量多，鼻塞較重，嗅覺減退，頭昏悶脹或頭重如裹；鼻黏膜紅腫較甚，中鼻道或嗅裂等處可見黏膿性分泌物；前額、頜面及鼻根等處有壓痛；全身癥狀可有胸脘痞悶，倦怠乏力，食少納呆，小便黃赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；② 年齡18～70 歲；③ 具有行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)指征；④ 患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；② 精神病患者；③ 同期使用類似藥物治療，且不能或者患者無意愿停用者。

1.2 一般資料 選取2019 年1 月—2021 年12 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉科住院擬行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)的CRS 患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60 例。對(duì)照組男36 例，女24 例；年齡（51.77±15.48）歲；病程（5.81±7.89）年。觀察組男29 例，女31 例；年齡（47.83±14.41）歲；病程（6.41±9.36）年。2 組性別、年齡和病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得福建中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-002-02）。

2 方 法

2.1 治療方法 2 組均行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

2.1.1 對(duì)照組 術(shù)后第1 天口服桉檸蒎腸溶軟膠囊（北京九和藥業(yè)有限公司），每次1 粒，每日3 次；局部應(yīng)用布地奈德鼻噴劑（倍受您，臺(tái)灣海默尼藥業(yè)有限公司），每次1 噴，每日2 次。術(shù)后1 周應(yīng)用欣鼻鼻腔沖洗器（揚(yáng)州強(qiáng)健醫(yī)療器材有限公司）進(jìn)行鼻腔沖洗，將1 包（2.7 g）生理鹽水（揚(yáng)州強(qiáng)健醫(yī)療器材有限公司）溶于200 mL 溫水，使用方法：上身前傾，低頭，頭稍偏向一側(cè)鼻孔，張嘴呼吸，調(diào)好水溫37 ℃左右，然后輕輕按壓壓力桿即可。每日沖洗2 次，均連續(xù)治療1 個(gè)月。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥復(fù)方“鼻淵通”口服和中藥鼻腔沖洗治療。鼻淵通藥物組成：黃芪15 g，蒼耳子6 g，辛夷6 g，白芷9 g，薄荷9 g，當(dāng)歸6 g，紅花6 g，野菊花15 g，梔子12 g，黃芩9 g。水煎煮，分2 次溫服，連續(xù)服用4 周。術(shù)后1 周應(yīng)用“鼻淵通”中藥鼻腔沖洗，每次200 mL，鼻腔沖洗方法、頻率和療程同對(duì)照組。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 主觀病情評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）對(duì)2 組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月的主觀病情進(jìn)行評(píng)估［6］。VAS 量表的內(nèi)容及填寫方法由同一個(gè)人負(fù)責(zé)講解并指導(dǎo)，在患者獨(dú)立并正確填寫完整后回收，主要評(píng)估鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退4 個(gè)條目?；颊咭罁?jù)上述4 個(gè)癥狀對(duì)自身的困擾從0 分（無困擾）至10 分（能想到的最炎癥的困擾）進(jìn)行評(píng)分。

2.2.2 客觀病情評(píng)估 采用Lund-Kenndy 評(píng)分法評(píng)估2 組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月鼻黏膜形態(tài)［6］。① 息肉：無息肉＝0 分，息肉僅在中鼻道＝1 分，息肉超出中鼻道＝2 分；② 水腫：無＝0 分，輕度＝1 分，嚴(yán)重＝2 分；③ 鼻漏：無＝0 分，清亮、稀薄鼻漏＝1 分，黏稠、膿性鼻漏＝2 分；④ 瘢痕：無＝0 分，輕＝1 分，重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）＝2 分；⑤ 結(jié)痂：無＝0 分，輕＝1 分，重（僅用于手術(shù)療效評(píng)定）＝2 分；⑥ 每側(cè)0～10分，總分0～20分。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）》［6］擬定。① 完全控制：VAS 評(píng)分為0 分，Lund-Kenndy 評(píng)分＜1 分；② 部分控制：術(shù)后VAS 評(píng)分減少3 分或以上，Lund-Kenndy評(píng)分＞1分；③ 未控制：手術(shù)前后VAS、Lund-Kenndy評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有效率＝（完全控制例數(shù)+部分控制例數(shù)）/總例數(shù)×100%

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后鼻黏膜形態(tài)比較 2 組治療3 個(gè)月后鼻黏膜形態(tài)明顯得到修復(fù)，但觀察組在術(shù)后1 個(gè)月的囊泡形成情況較對(duì)照組范圍小、局限，且黏膜無明顯充血，見圖1。

圖1 2 組術(shù)前和術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月鼻黏膜形態(tài)和修復(fù)情況對(duì)比

3.2 2組治療前后VAS和Lund-Kenndy評(píng)分比較 與治療前比較，2 組治療后VAS 和Lund-Kenndy 評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后VAS和Lund-Kenndy評(píng)分比較（±s） 分

表1 2組治療前后VAS和Lund-Kenndy評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對(duì)照組比較，2） P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)60 60時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分6.95±0.95 2.70±0.591）6.88±1.12 2.27±0.551）2）Lund-Kenndy評(píng)分6.67±1.34 2.80±0.731）6.25±1.59 2.33±0.571）2）

3.3 2 組CRSwNP 型患者治療前后VAS 和Lund-Kenndy 評(píng)分比較 與治療前比較，2 組CRSwNP型患者治療后VAS、Lund-Kenndy 評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2 組CRSwNP 型患者治療前后VAS 和Lund-Kenndy 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2 組CRSwNP 型患者治療前后VAS 和Lund-Kenndy 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對(duì)照組比較，2） P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)39 27時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分7.18±0.91 3.37±0.671）7.59±1.01 2.20±0.671）2）Lund-Kenndy評(píng)分7.15±1.11 3.10±0.601）7.48±1.09 2.56±0.511）2）

3.4 2 組CRSsNP 型患者治療前后VAS 和Lund-Kenndy評(píng)分比較 與治療前比較，2 組CRSsNP 型患者治療后VAS 和Lund-Kenndy 評(píng)分均明顯降低（P＜0.01）。見表3。

表3 2 組CRSsNP 型患者治療前后VAS 和Lund-Kenndy 評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組CRSsNP 型患者治療前后VAS 和Lund-Kenndy 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)21 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分6.52±0.87 2.62±0.501）6.30±0.85 2.36±0.601）Lund-Kenndy評(píng)分5.76±1.26 2.24±0.621）5.24±1.17 2.15±0.571）

3.5 2 組療效比較 觀察組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組中CRSwNP 型患者有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組中CRSsNP 型患者有效率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4～表6。

表4 2 組療效比較

表5 2 組CRSwNP 型患者療效比較

表6 2 組CRSsNP 型患者療效比較

4 討 論

CRS 是耳鼻咽喉科的常見病，平均患病率約為8%［8］，臨床上以鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺減退等癥狀為主，病程在12 周以上。CRS 的本質(zhì)是鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，在長(zhǎng)期炎癥或鼻竇膿性分泌物的刺激下，黏膜血管擴(kuò)張，組織滲透增加、水腫，久之易發(fā)生息肉樣變［9］。目前，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療是該病較為有效的方案，在保證病灶全面清除的同時(shí)，恢復(fù)鼻竇的通氣引流，使黏膜炎癥消退，并且促進(jìn)黏膜腺體以及纖毛清除功能的恢復(fù)，可有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［10-11］。

中醫(yī)學(xué)將CRS 歸屬于“鼻淵”范疇。《素問·氣厥論篇》曰：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也。”上述“腦”所指并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腦，而是指鼻竇，因鼻竇深入腦顱骨之間，故古人認(rèn)為其病變?cè)谀X?！澳懸茻嵊谀X”指邪熱上犯鼻竇［12］，腐蝕肌膜，蒸灼鼻竇?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為CRS 分為實(shí)證和虛證，實(shí)證因外邪侵襲，致肺、脾胃、肝膽等臟腑失調(diào)，郁熱或濕熱上蒸鼻竅所致；虛證則是因久病致肺脾氣虛，濁蒙清竅而發(fā)此?。?3］，臨床研究發(fā)現(xiàn)脾氣虛弱證患者占比最多（48.3%）［14］。目前多認(rèn)為鼻淵是由于正氣不足、遷延失治導(dǎo)致邪毒滯留，纏綿難愈，治則為益氣扶正、化濁祛瘀和利濕活血［15-16］。中藥復(fù)方“鼻淵通”為自擬經(jīng)驗(yàn)方，鼻淵以正氣虛為本，故重用黃芪補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表，實(shí)正氣祛邪外出；當(dāng)歸、紅花活血祛瘀；蒼耳子疏散風(fēng)濕、通竅止痛，白芷解表散寒，辛夷祛寒通竅，薄荷清利頭目，此4 味藥均能上達(dá)鼻竅；野菊花、梔子均可清熱解毒，黃芩清熱解毒涼血，此3 味均能清郁熱利濕濁。

中藥鼻腔沖洗在鼻淵的治療中有重要價(jià)值，鼻腔黏膜面積廣，血供豐富，并且有豐富的毛細(xì)淋巴管，具有較高的分子滲透性，能夠使藥物吸收的有效表面積增加［17］，從而增快藥物吸收速度，且鼻纖毛的擺動(dòng)可以將藥物送至鼻咽部，避免了胃腸道的降解和肝臟的首過效應(yīng)，提高了藥物利用率，也避免了全身用藥所致的不良反應(yīng)［18-19］。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“肺主鼻……在竅為鼻?！彼幬镒饔糜诒乔?，經(jīng)吸收后，其氣首先下傳于肺，又經(jīng)肺散至全身，可達(dá)到局部和整體治療相結(jié)合的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，藥物可經(jīng)鼻腔中面積最大的呼吸區(qū)進(jìn)入體循環(huán)起到全身給藥的作用［20］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VAS、Lund-Kenndy 評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），其中CRSwNP 型患者治療后VAS、Lund-Kenndy 評(píng)分也較治療前明顯降低（P＜0.01），提示“鼻淵通”可明顯改善CRS 術(shù)后炎癥所致的紅、腫、熱、痛及功能障礙，且中藥復(fù)方“鼻淵通”治療CRS 的總體療效優(yōu)于對(duì)照組，特別是對(duì)CRSwNP 型患者術(shù)后鼻腔黏膜形態(tài)的修復(fù)和生長(zhǎng)效果更為明顯。

綜上所述，中藥復(fù)方“鼻淵通”可有效緩解CRS特別是CRSwNP 型患者術(shù)后局部炎癥反應(yīng)，改善患者的臨床癥狀，同時(shí)加快鼻黏膜形態(tài)及功能的修復(fù)，降低鼻內(nèi)炎癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。