《成人重癥監(jiān)護(hù)病房口腔護(hù)理專家共識》解讀

龔思媛，廖春蓮，劉繼紅，李佳，唐榮珠

·指南與共識·

《成人重癥監(jiān)護(hù)病房口腔護(hù)理專家共識》解讀

龔思媛，廖春蓮*，劉繼紅，李佳，唐榮珠

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400000

對英國危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布的《成人重癥監(jiān)護(hù)病房口腔護(hù)理專家共識》進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期為我國危重病人的口腔護(hù)理臨床實(shí)踐提供參考，提高重癥監(jiān)護(hù)病房的口腔護(hù)理質(zhì)量，降低危重病人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

重癥.監(jiān)護(hù)病房；危重病人；口腔護(hù)理；共識；循證護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是危重病人臨床常見的并發(fā)癥，會(huì)引起一系列嚴(yán)重問題，如增加機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率[1?3]。相關(guān)研究證實(shí)，口腔衛(wèi)生狀況與HAP和VAP的發(fā)生密切相關(guān)，有效的口腔護(hù)理可降低HAP和VAP的發(fā)生率[4?5]。目前，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的針對成人危重病人的口腔護(hù)理方案和指南，各個(gè)醫(yī)療單位重癥監(jiān)護(hù)病房的口腔護(hù)理存在一定的差異[6?7]。2020年，英國危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)（British Association of Critical Care Nurses,BACCN）發(fā)布《成人重癥監(jiān)護(hù)病房口腔護(hù)理專家共識》[8]，旨在提高危重病人的舒適度，降低HAP和VAP的發(fā)生率。該共識由英國危重癥護(hù)理知名專家組成的共識小組基于名義群體法(NGT)提出相關(guān)建議，并根據(jù)推薦意見分級評估、制定和評價(jià)系統(tǒng)由高至低確定3個(gè)推薦等級（強(qiáng)、中等和弱推薦）和4個(gè)證據(jù)等級(1～4級)。本研究擬對該共識中口腔護(hù)理的評估和頻率、刷牙、口腔護(hù)理技術(shù)和器材、口腔護(hù)理液以及義齒清潔技術(shù)5個(gè)部分進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期為國內(nèi)危重病人的口腔護(hù)理臨床實(shí)踐提供參考，提高重癥監(jiān)護(hù)病房的口腔護(hù)理質(zhì)量，降低危重病人HAP和VAP的發(fā)生率。

1 口腔護(hù)理的評估和頻率

1.1評估內(nèi)容和頻率機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣病人應(yīng)在入院6 h內(nèi)使用標(biāo)準(zhǔn)化口腔評估工具完成首次口腔評估（強(qiáng)推薦；4級）。此后，非機(jī)械通氣病人建議12 h評估1次；機(jī)械通氣病人建議4 h評估1次，如有必要可增加評估頻率；所有口腔評估結(jié)果都應(yīng)被記錄（強(qiáng)推薦；4級）。口腔評估內(nèi)容包括舌頭、嘴唇、牙齒、牙齦、唾液、硬腭、黏膜和義齒[9]。

1.2評估工具的選擇和培訓(xùn)目前，有許多口腔評估工具，但多數(shù)評估工具尚未得到驗(yàn)證。雖然危重病人最佳的口腔評估工具尚未達(dá)成共識，但重癥監(jiān)護(hù)病房須選擇和使用一種口腔評估工具對危重病人進(jìn)行口腔評估，同時(shí)應(yīng)對重癥監(jiān)護(hù)病房的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)以熟悉該工具的使用方法（中等推薦；4級）。推薦的口腔評估工具包括英國國家衛(wèi)生局健康教育處的口腔護(hù)理事項(xiàng)（MCM）、貝克口腔評估量表（Beck Oral Assessment Scale，BOAS）、安大略省注冊護(hù)士協(xié)會(huì)《最佳護(hù)理實(shí)踐指南》中提及的口腔評估工具、衛(wèi)生部《護(hù)理臨床實(shí)踐指南》和床邊口腔檢查（Bedside Oral Exam，BOE）。用于機(jī)械通氣病人的口腔評估工具也同樣適用于非機(jī)械通氣病人（強(qiáng)推薦；4級）。

2 刷牙

機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣病人建議每日刷牙2次，每次至少2 min；此外，建議2～4 h進(jìn)行1次口腔清潔，包括使用棉簽清潔、沖洗和濕潤口腔（強(qiáng)推薦；1級）。對于非機(jī)械通氣病人，還需根據(jù)病人的病情、偏好和睡眠模式調(diào)整口腔清潔時(shí)間（強(qiáng)推薦；1級）。

3 口腔護(hù)理技術(shù)和器材

牙菌斑是呼吸道病原體的重要儲(chǔ)存庫，口腔護(hù)理可通過減少牙菌斑數(shù)量來降低VAP的發(fā)生率。共識小組建議使用兒童牙刷或小頭軟毛牙刷清除牙菌斑；若條件允許，建議使用抽吸式牙刷，可以在刷牙的同時(shí)清除口腔分泌物和碎屑（強(qiáng)推薦；1級）。由于口腔護(hù)理用物可能會(huì)被口腔中的病原體污染，建議選擇一次性牙刷；刷牙后應(yīng)及時(shí)使用負(fù)壓吸引裝置清除口腔分泌物和碎屑（強(qiáng)推薦；1級）。此外，保持口腔清潔可減少口腔內(nèi)的細(xì)菌滋生，對預(yù)防VAP發(fā)揮著重要作用。共識小組建議在兩次刷牙間隔期間使用棉簽清潔口腔和牙齒；若條件允許可使用吸引綿刷在清潔口腔的同時(shí)清除口腔分泌物和碎屑（強(qiáng)推薦；3級）。若選擇泡沫棉簽清潔口腔，須按照說明書使用，應(yīng)在使用前立即潤濕泡沫棉簽的棉頭，檢查棉頭與棉桿的連接情況，泡沫棉簽不可浸泡在液體中，這可能會(huì)影響棉頭與棉桿的附著強(qiáng)度，增加棉頭脫落的可能性，增加病人窒息的風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)推薦；4級）。若病人有咬掉棉頭的風(fēng)險(xiǎn)，可用小頭軟毛牙刷代替[10]。此外，使用可放于床旁的口腔護(hù)理器材和用物，有利于口腔護(hù)理人員遵循口腔護(hù)理協(xié)議、執(zhí)行規(guī)范的口腔護(hù)理流程（中等推薦；4級）?？谇蛔o(hù)理程序及原理見表1。

表1　口腔護(hù)理程序及原理

4 口腔護(hù)理液

刷牙后使用氯己定或氯化十六烷基吡啶等口腔護(hù)理液或結(jié)合全面的口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是成人心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室病人（中等推薦；1級）。然而，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，在心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室以外的病人中使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理可能會(huì)增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.25）[12]，死亡率增加的原因目前尚不清楚，推測可能與病人誤吸氯己定引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征有關(guān)，但這一結(jié)論尚未得到證實(shí)[13?14]。因此，共識小組認(rèn)為使用氯己定可能會(huì)增加危重病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在非手術(shù)病人中，需謹(jǐn)慎使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理（中等推薦；1級）。若特殊情況需口服氯己定，應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)商并達(dá)成一致后，在符合醫(yī)療政策的情況下使用，如開具氯己定處方（中等推薦；1級）。使用氯己定預(yù)防VAP的效果與其濃度、制劑和使用頻率有關(guān)[13,15]。目前沒有證據(jù)表明使用氯己定可縮短機(jī)械通氣時(shí)間或減少重癥監(jiān)護(hù)室病人住院時(shí)間[4,13,15?17]。未來有必要開展更多高質(zhì)量研究探討使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處，進(jìn)一步探究其最佳濃度和使用頻率以及在除心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室以外病人中的應(yīng)用效果。

5 義齒清潔技術(shù)

定期清潔和維護(hù)義齒對義齒佩戴者的口腔護(hù)理至關(guān)重要。共識小組建議采用機(jī)械清潔法：使用牙刷或義齒刷子和非研磨性的義齒清潔劑對義齒進(jìn)行日常清潔(強(qiáng)推薦；3級)。根據(jù)病人需要，可以增加清潔義齒的頻率。每日將義齒取出浸泡在義齒清潔劑中可以減少殘余的牙菌斑數(shù)量，有效消毒義齒(中等推薦；3級)。使用義齒清潔劑時(shí)需根據(jù)說明書使用，并且只能在病人的口腔外使用；若無特殊原因，建議夜間取出義齒(中等推薦；4級)，有助于降低真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，利于口腔組織愈合。目前，有關(guān)清潔義齒的流程和護(hù)理實(shí)踐的相關(guān)證據(jù)較少，義齒護(hù)理的循證建議缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持。有關(guān)義齒的詳細(xì)護(hù)理可參閱口腔健康基金會(huì)2018年發(fā)布的指南。

6 小結(jié)

口腔的清潔衛(wèi)生與肺部感染密切相關(guān)，有效的口腔護(hù)理可降低危重病人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，增加病人舒適度，提高護(hù)理質(zhì)量。英國危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布的《成人重癥監(jiān)護(hù)病房口腔護(hù)理專家共識》為未來開展危重病人口腔護(hù)理相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供了循證參考。護(hù)理管理者可參考國外重癥監(jiān)護(hù)病房的口腔護(hù)理研究成果，制訂危重病人口腔護(hù)理指南，為我國危重病人的口腔護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)。該共識中多數(shù)推薦意見的推薦強(qiáng)度較高，但部分證據(jù)水平處于較低質(zhì)量水平。今后仍需開展更多高質(zhì)量、大樣本量的前瞻性研究，進(jìn)一步提高證據(jù)強(qiáng)度。此外，還需對護(hù)理人員進(jìn)行口腔護(hù)理教育和培訓(xùn)，確保護(hù)理人員遵守口腔護(hù)理協(xié)議。

[1] SAFDAR N,DEZFULIAN C,COLLARD H R,.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia:a systematic review[J].Critical Care Medicine,2005,33(10):2184-2193.

[2] SPECK K.A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle[J].American Journal of Infection Control,2016,44(6):652-656.

[3] ZIMLICHMAN E,HENDERSON D,TAMIR O,.Health care-associated infections:a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system[J].JAMA Internal Medicine,2013,173(22):2039-2046.

[4] HELLYER T P,EWAN V,WILSON P,.The Intensive Care Society recommended bundle of interventions for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Journal of the Intensive Care Society,2016,17(3):238-243.

[5] 徐華蘭,任興珍.危重患者口腔護(hù)理的臨床意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(3):108-109.

[6] 王梅,周會(huì)蘭,胡燕華,等.ICU非機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理研究現(xiàn)狀[J].中國臨床護(hù)理,2021,13(8):521-525.

[7] 周淳,張凌云.經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2017,31(19):2314-2316.

[8] COLLINS T,PLOWRIGHT C,GIBSON V,.British Association of Critical Care Nurses:evidence-based consensus paper for oral care within adult critical care units[J].Nursing in Critical Care,2021,26(4):224-233.

[9] PRENDERGAST V.The Bedside Oral Exam and the Barrow Oral Care Protocol:translating evidence-based oral care into practice[J].Intensive and Critical Care Nursing,2013,29(5):282-290.

[10] TABLAN O C,ANDERSON L J,BESSER R,.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia,2003:recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recommendations and Reports,2004,53:1-36.

[11] DENNESEN P,VAN DER VEN A,VLASVELD M,.Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients[J].Critical Care Medicine,2003,31(3):781-786.

[12] PRICE R,MACLENNAN G,GLEN J,.Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care:systematic review and network meta-analysis[J].BMJ,2014,348:g2197.

[13] TRAN K,BUTCHER R.Chlorhexidine for oral care:a review of clinical effectiveness and guidelines[R].Ottawa,Canada:CADTH,2019:1.

[14] RELLO J,LODE H,CORNAGLIA G,.A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Intensive Care Medicine,2010,36(5):773-780.

[15] HUA F,XIE H,WORTHINGTON H V,.Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia[J].Cochrane Database Syst Rev,2016,10:CD008367.

[16] HOUSTON S,HOUGLAND P,ANDERSON J J,.Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery[J].American Journal of Critical Care,2002,11(6):567-570.

[17] SEGERS P,SPEEKENBRINK R G,UBBINK D T,.Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate:a randomized controlled trial[J].JAMA,2006,296(20):2460-2466.

Interpretation of "Evidence?based consensus paper for oral care within adult critical care units" by the British Association of Critical Care Nurses

GONGSiyuan, LIAOChunlian, LIUJihong, LIJia, TANGRongzhu

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400000 China

intensive care unit； critically ill patients； oral care；consensus； evidence?based nursing

LIAO Chunlian, E?mail: 300259@hospital.cqmu.edu.cn

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.003

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理骨干科研資助計(jì)劃項(xiàng)目，編號：202008

龔思媛，護(hù)師，碩士研究生在讀

廖春蓮，E?mail：300259@hospital.cqmu.edu.cn

龔思媛,廖春蓮,劉繼紅,等.《成人重癥監(jiān)護(hù)病房口腔護(hù)理專家共識》解讀[J].護(hù)理研究,2023,37(3):388?391.

（收稿日期：2022-06-16；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）