《減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南2021》解讀

王冉，王林，劉婷，曹朋

·指南與共識(shí)·

《減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南2021》解讀

王冉，王林*，劉婷，曹朋

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

2022年，國(guó)際加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)發(fā)布了《減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南2021》，將減重手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理分為入院前護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理4個(gè)部分?，F(xiàn)對(duì)該指南20項(xiàng)建議進(jìn)行解讀，為規(guī)范減重手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理提供參考。

減重手術(shù)；加速康復(fù)外科；圍術(shù)期護(hù)理；指南；解讀

減重手術(shù)是治療病態(tài)肥胖最有效的方法，使肥胖病人體重減輕并減輕肥胖相關(guān)合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。減重手術(shù)還對(duì)健康質(zhì)量和多種慢性疾病有改善作用，一些功能性指標(biāo)，包括性功能、肺功能、腎功能和體能活動(dòng)在減重手術(shù)后也均得到改善[1]。隨著減重手術(shù)的益處逐漸被認(rèn)可，全球?qū)p重手術(shù)的需求迅速增加。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，減少手術(shù)病人生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到快速康復(fù)的目的[2]。ERAS已被證實(shí)可以提高手術(shù)病人圍術(shù)期的安全性及滿意度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。2016年ERAS協(xié)會(huì)發(fā)表第1版減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南[4]，包含術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個(gè)階段的護(hù)理內(nèi)容，共22項(xiàng)建議。隨著全球減重手術(shù)的增加以及新型手術(shù)技術(shù)的日益發(fā)展，原始研究質(zhì)量增加及證據(jù)水平提高，2021版減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南對(duì)2016版指南進(jìn)行項(xiàng)目更新和刪除，將減重手術(shù)病人圍術(shù)期ERAS護(hù)理指南細(xì)化為入院前護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理4個(gè)部分，共20項(xiàng)建議[5]。

1 指南概況

該指南基于Cochrane清單評(píng)估納入證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量，根據(jù)GRADE評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，證據(jù)質(zhì)量分為4個(gè)等級(jí)（高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量及極低質(zhì)量），推薦強(qiáng)度分為弱推薦（指推薦的風(fēng)險(xiǎn)與獲益均衡或存在獲益但不確定）和強(qiáng)推薦（指推薦的干預(yù)方案的獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)）2個(gè)等級(jí)。指南從入院前、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理4個(gè)方面提出了20項(xiàng)建議。

2 指南內(nèi)容解讀

2.1入院前護(hù)理建議

2.1.1信息、教育和咨詢減重是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，計(jì)劃進(jìn)行減重手術(shù)的病人必須充分了解減重手術(shù)后生活方式的改變，并長(zhǎng)期維持改變后的膳食模式及生活方式。美國(guó)代謝和減重手術(shù)協(xié)會(huì)推薦在減重手術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行社會(huì)心理評(píng)估，包括環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、營(yíng)養(yǎng)和行為因素[6]。雖然目前缺乏減重手術(shù)術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化教育方案且對(duì)減重手術(shù)病人的益處存在分歧，但術(shù)前制訂健康教育計(jì)劃可以減少術(shù)后焦慮、疼痛、切口并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[4]，建議向所有病人提供適合個(gè)體要求的術(shù)前健康信息和健康教育（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。推薦將術(shù)前信息和教育作為知情同意的必要步驟，以提高病人對(duì)手術(shù)的認(rèn)知、充分衡量手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與益處，促進(jìn)病人做出明智的決策。

2.1.2手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證指南建議：減重手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)遵循最新的國(guó)際和國(guó)家指南（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。既往指南推薦減重手術(shù)適應(yīng)證為單純性體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2、可通過減重手術(shù)改善/解決的肥胖相關(guān)并發(fā)癥[7]。2007年成立的糖尿病外科峰會(huì)國(guó)際共識(shí)會(huì)議推薦實(shí)施胃腸道手術(shù)治療2型糖尿?。═2DM）合并Ⅰ級(jí)肥胖（BMI為30.0～34.9 kg/m2）的病人。隨后，國(guó)際糖尿病組織在2016年的聯(lián)合聲明建議Ⅰ級(jí)肥胖的T2DM病人采用了最佳藥物治療高血糖仍控制不佳時(shí)，代謝手術(shù)可作為一種選擇[8]。

2.1.3術(shù)前優(yōu)化指南分別從戒煙、戒酒、術(shù)前減重3方面給出術(shù)前優(yōu)化建議。吸煙增加減重手術(shù)術(shù)后吻合口潰瘍、感染及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。盡管缺乏減重手術(shù)術(shù)前最佳戒煙時(shí)間的高質(zhì)量研究，但和其他手術(shù)一樣，指南建議所有病人都應(yīng)進(jìn)行飲酒和吸煙的篩查，術(shù)前戒煙至少4周（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。大量飲酒增加術(shù)后感染與傷口愈合延遲的風(fēng)險(xiǎn)[10]。長(zhǎng)期酗酒病人雖然強(qiáng)制性戒酒過程復(fù)雜，但酗酒增加術(shù)后酒精依賴和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。指南建議：酗酒病人應(yīng)嚴(yán)格戒酒1～2年。此外，應(yīng)該向病人說明減重手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。術(shù)前減重與術(shù)后并發(fā)癥減少顯著有關(guān)，減重手術(shù)術(shù)前2～4周的低熱量飲食[LCD，1 000～1 200 kcal/d（1 kcal=4.186 kJ）]或極低熱量飲食（VLCD，800 kcal/d）可減少肝臟體積，降低手術(shù)復(fù)雜性[11]。指南建議：減重手術(shù)前食用極低或低熱量飲食進(jìn)行術(shù)前減肥（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。有研究顯示，2周VLCD可以改善全身胰島素敏感性[12]，目前尚未檢索到術(shù)前減重對(duì)肥胖合并T2DM 病人影響的高質(zhì)量研究。指南建議：正在進(jìn)行降糖藥物治療的糖尿病病人應(yīng)密切監(jiān)測(cè)治療效果，并警惕低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

2.1.4預(yù)康復(fù)和運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)不僅可以提高術(shù)前身體機(jī)能，還可以加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。有研究顯示，12周的耐力訓(xùn)練計(jì)劃可以減輕體重、減少心臟代謝危險(xiǎn)因素及改善整體身體素質(zhì)[13]，6周的術(shù)前預(yù)康復(fù)和運(yùn)動(dòng)可改善術(shù)后半年身體活動(dòng)的依從性[14]，術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練可以改善術(shù)后12 h氧合指數(shù)并增加吸氣肌力量[14]。指南指出：雖然預(yù)康復(fù)可改善整體健康和呼吸功能，但目前缺乏證據(jù)推薦減重手術(shù)前的預(yù)康復(fù)（低質(zhì)量，弱推薦）。

2.2術(shù)前護(hù)理建議

2.2.1支持性藥物干預(yù)為了降低手術(shù)應(yīng)激，指南對(duì)目前3種支持性藥物干預(yù)措施（糖皮質(zhì)激素、他汀類藥、β?腎上腺素能阻斷劑）做出相應(yīng)推薦。雖然目前尚無研究指出地塞米松在減重手術(shù)圍術(shù)期中應(yīng)用的影響，但既往研究顯示，在胃腸手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)前或誘導(dǎo)后使用糖皮質(zhì)激素可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛及手術(shù)應(yīng)激[15]。指南建議：麻醉誘導(dǎo)前90 min靜脈注射地塞米松8 mg，以減少術(shù)后惡心嘔吐和炎癥反應(yīng)（低質(zhì)量，弱推薦）。圍術(shù)期使用他汀類藥物對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響存在分歧，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，腹部手術(shù)病人圍術(shù)期使用他汀類藥物可降低死亡率、全身感染和吻合口瘺的發(fā)生率[16]。但隨后多項(xiàng)隊(duì)列研究[17]、Meta分析[18]均顯示他汀類藥物對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染均無影響。指南建議：對(duì)于未服用過他汀類藥物病人減重手術(shù)期間服用他汀類藥物缺乏足夠的證據(jù)支持，既往服用過他汀類藥物的病人可以在圍術(shù)期安全地繼續(xù)服用(極低質(zhì)量，弱推薦)。既往認(rèn)為β?受體阻滯劑通過降低手術(shù)應(yīng)激對(duì)心臟的影響，減少心肌梗死、腦卒中和心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。最近一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示術(shù)前使用美托洛爾增加死亡率和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[19]。指南建議：β?腎上腺素能阻斷劑對(duì)減重手術(shù)不良結(jié)局無影響，高風(fēng)險(xiǎn)的心血管病病人圍術(shù)期可以安全地繼續(xù)使用β?腎上腺素能阻斷劑（低質(zhì)量，弱推薦）。

2.2.2術(shù)前禁食既往研究顯示，肥胖病人、BMI正常及糖尿病病人術(shù)前午夜禁食后胃殘余量 (RGFV)、pH值和胃排空均無差異，麻醉誘導(dǎo)前2 h 300 mL清液體對(duì)嚴(yán)重肥胖病人RGFV和pH 值均無影響[20]。指南建議：擇期減重手術(shù)（除胃輕癱、腸梗阻等禁忌證）麻醉誘導(dǎo)前6 h禁食固體食物，2 h禁食液體（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。術(shù)前禁食原則適用于糖尿病手術(shù)病人，但對(duì)于胃輕癱等有其他危險(xiǎn)因素的病人需要進(jìn)一步研究（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

2.2.3術(shù)前糖類負(fù)荷ERAS各項(xiàng)指南推薦非糖尿病手術(shù)病人麻醉誘導(dǎo)前2～3 h攝入等滲含糖飲料，降低術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失[21]。肥胖病人術(shù)前糖類負(fù)荷對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后惡心嘔吐無任何影響[22]。指南指出：減重手術(shù)術(shù)前糖類負(fù)荷方案缺乏證據(jù)支持（低質(zhì)量，弱推薦）。

2.2.4惡心、嘔吐預(yù)防減重手術(shù)通常為腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)人群多為女性、無吸煙既往史，且圍術(shù)期采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，均為惡心、嘔吐的危險(xiǎn)因素。指南建議：所有手術(shù)病人術(shù)前都應(yīng)該采用多模式惡心、嘔吐預(yù)防策略（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。多模式策略可參考近期一項(xiàng)指南推薦的丙泊酚靜脈麻醉、避免揮發(fā)性麻醉劑和液體超負(fù)荷的多模式惡心、嘔吐預(yù)防策略[23]。止吐劑可選擇以下六類中的3種：5?羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等長(zhǎng)效皮質(zhì)類固醇、苯丁酮、神經(jīng)激肽?1受體拮抗劑、抗組胺藥和抗膽堿能藥[24]。

2.3術(shù)中護(hù)理建議

2.3.1圍術(shù)期液體管理圍術(shù)期液體管理的目標(biāo)是維持血容量正常并優(yōu)化組織灌注和氧合。指南從圍術(shù)期液體治療策略和液體類型做出推薦。肥胖會(huì)引起機(jī)體不同體液隔室發(fā)生變化，影響身體成分，導(dǎo)致絕對(duì)體液量增加，進(jìn)而心排血量增加。個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向液體療法是優(yōu)化心臟功能和改善圍術(shù)期氧氣輸送的最有效方法。指南建議：減重手術(shù)病人圍術(shù)期液體策略采用個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向液體療法，避免限制性或自由性策略（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。關(guān)于液體的類型，指南指出：相比于晶體液，膠體液不會(huì)改善術(shù)中和術(shù)后組織氧分壓，也不會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥（低質(zhì)量，弱推薦）。但目前缺乏直接比較減重手術(shù)中晶體溶液和膠體溶液應(yīng)用效果的研究。

2.3.2標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案指南對(duì)麻醉技術(shù)、阿片類藥物使用和麻醉深度的監(jiān)測(cè)3方面做出相應(yīng)推薦。①減重手術(shù)病人采用標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案，目前存在證據(jù)尚不允許采用特定的麻醉劑或技術(shù)（低質(zhì)量，弱推薦）。②采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）或呼氣末麻醉氣體(ETAG)監(jiān)測(cè)術(shù)中意識(shí)。指南建議：在不采用ETAG監(jiān)測(cè)的情況下，應(yīng)考慮 BIS 監(jiān)測(cè)麻醉深度（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。③肥胖增加阿片類鎮(zhèn)靜作用敏感度、呼吸抑制的敏感性[25]。指南對(duì)阿片類藥物的使用給出兩項(xiàng)建議：使用包括局部麻醉在內(nèi)的限制阿片類藥物的多模式麻醉方法，改善術(shù)后恢復(fù)（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）；盡可能實(shí)施局部麻醉技術(shù)以減少阿片類藥物的需求，開腹手術(shù)應(yīng)考慮胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛方式（低質(zhì)量，弱推薦）。

2.3.3氣道管理氣管插管仍是術(shù)中氣道管理的主要技術(shù)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。重度肥胖病人氣管插管困難的發(fā)生率為4.2%，面罩通氣困難的發(fā)生率為2.9%[26]。重度肥胖的男性病人，尤其是BMI≥50 kg/m2、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、頸圍>42 cm的男性病人面罩通氣和插管困難的風(fēng)險(xiǎn)更高[26]。指南建議：麻醉師應(yīng)認(rèn)識(shí)到并準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)肥胖病人氣道的特殊挑戰(zhàn)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。對(duì)于插管困難病人，應(yīng)考慮在面罩通氣期間使用簡(jiǎn)單的鼻腔給氧或高流量鼻導(dǎo)管給氧作為輔助手段，維持氧合，降低圍插管期去飽和[27]。借助視頻喉鏡提高困難氣道首次插管的成功率。

2.3.4通氣策略肺保護(hù)性通氣包括低潮氣量(VT) 和低呼氣末正壓（PEEP），6～8 mg/kg潮氣量可有效減少肺部并發(fā)癥[28]。指南建議：所有接受擇期減肥手術(shù)的病人均應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣，避免PEEP值過高（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。平臺(tái)壓和PEEP的差值為驅(qū)動(dòng)壓，肥胖病人比非肥胖病人需要更高的保護(hù)性驅(qū)動(dòng)壓臨界值。指南建議：理想情況下，應(yīng)避免因調(diào)整PEEP而導(dǎo)致的驅(qū)動(dòng)壓力增加（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。此外，指南從通氣措施和體位安置兩方面提出減重手術(shù)病人通氣策略。壓力控制通氣(PCV)促進(jìn)肺均勻通氣、改善氧合。容量控制通氣(VCV)在間歇性影響胸壁順應(yīng)性術(shù)中控制VT。指南建議：①PCV或VCV可用于逆呼吸比（1.5∶1）的肥胖病人（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）；②反向Trendelenburg臥位、屈髖、反向或沙灘椅臥位可以改善肺力學(xué)和氣體交換，特別是在氣腹存在的情況下（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

2.3.5神經(jīng)肌肉阻滯（NMB）NMB對(duì)于腹腔鏡或機(jī)器人輔助減重手術(shù)至關(guān)重要。指南分別從NMB意義、逆轉(zhuǎn)及監(jiān)測(cè)3個(gè)方面對(duì)NMB進(jìn)行了推薦。①深層NMB可提高手術(shù)效果（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②NMB的客觀定性監(jiān)測(cè)可改善病人康復(fù)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。深部NMB需要在手術(shù)結(jié)束時(shí)迅速和完全逆轉(zhuǎn)，重度肥胖病人手術(shù)殘余NMB的影響增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[29]。手術(shù)期間和手術(shù)結(jié)束時(shí)使用客觀的殘余NMB評(píng)估方法對(duì)病人進(jìn)行完全逆轉(zhuǎn)和密切監(jiān)測(cè)。③確保完全逆轉(zhuǎn)NMB可促進(jìn)病人康復(fù)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。舒更葡糖逆轉(zhuǎn)中度阻滯的速度比新斯的明快6.5倍，深層NMB的速度比新斯的明快16.8倍[30]，應(yīng)根據(jù)NMB水平和體重調(diào)整舒更葡糖劑量，以實(shí)現(xiàn)完全和快速逆轉(zhuǎn)，降低超敏反應(yīng)的發(fā)生率。通常深度NMB在四個(gè)成串刺激（TOF）≥3時(shí)，使用舒更葡糖逆轉(zhuǎn)可促進(jìn)病人更快恢復(fù)。

2.3.6手術(shù)技巧、手術(shù)量和培訓(xùn)腹腔鏡手術(shù)是減重手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。指南建議：盡可能采用腹腔鏡方法（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。減重手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)曲線過程研究顯示，經(jīng)驗(yàn)豐富的減重外科醫(yī)生可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率[31]。指南建議：在學(xué)習(xí)曲線階段，所有手術(shù)均應(yīng)由具有豐富減重手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的資深外科醫(yī)生監(jiān)督（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。此外，減重手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與醫(yī)院手術(shù)量相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，選擇較大外科手術(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行減重手術(shù)病人預(yù)后較好[32]。指南建議：醫(yī)院手術(shù)量與手術(shù)結(jié)果之間存在密切關(guān)聯(lián)，手術(shù)量至少達(dá)到手術(shù)效果最好狀態(tài)下的閾值（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

2.3.7腹腔引流和鼻胃減壓在減肥手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)使用鼻胃管和腹腔引流管（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。一項(xiàng)觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究指出，減重手術(shù)術(shù)后留置腹腔引流管會(huì)增加術(shù)后疼痛強(qiáng)度及并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)病人沒有益處[33]。對(duì)于留置胃管，一項(xiàng)隊(duì)列研究和一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)指出鼻胃減壓對(duì)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生無減少作用[34?35]，目前尚無證據(jù)支持減重手術(shù)后常規(guī)腹腔引流或鼻胃管減壓。

2.4術(shù)后護(hù)理建議

2.4.1術(shù)后氧合肥胖病人呼吸機(jī)做功增加，圍術(shù)期肺不張風(fēng)險(xiǎn)更高。嚴(yán)重肥胖的病人易發(fā)生OSA，增加圍術(shù)期心肺事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，特別是在呼吸暫停?低通氣指數(shù)高的情況下[36]。大多數(shù)圍術(shù)期潛在危險(xiǎn)的缺氧事件發(fā)生在麻醉停止時(shí)或給予阿片類藥物后。因此，指南從OSA吸氧、術(shù)后通氣、高風(fēng)險(xiǎn)病人通氣3方面做出建議。①無OSA或單純性無并發(fā)癥的OSA術(shù)后預(yù)防性吸氧（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦），并抬高頭部或半坐位（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室（PACU）進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀時(shí)，應(yīng)維持低閾值的無創(chuàng)正壓通氣（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。接受家庭持續(xù)正壓氣道通氣治療的OSA病人應(yīng)在術(shù)后即刻使用他們的設(shè)備（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦），盡量減少全身性阿片類藥物的使用，以減少減重手術(shù)的OSA病人心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[37]。③氣道正壓治療可用于預(yù)防術(shù)后缺氧，肥胖低通氣綜合征病人發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)后即刻應(yīng)考慮雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）/無創(chuàng)通氣（NIV），特別是存在低氧血癥時(shí)（氧飽和度<90%；低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

2.4.2血栓預(yù)防血栓栓塞是減重手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和死亡率增加的主要原因[37]。目前，減重手術(shù)血栓預(yù)防實(shí)踐在治療持續(xù)時(shí)間和劑量調(diào)整方面缺乏高質(zhì)量研究。指南建議：血栓預(yù)防應(yīng)包括機(jī)械和藥物措施，采取個(gè)體化治療劑量和持續(xù)時(shí)間（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。機(jī)械預(yù)防方面，間歇性氣動(dòng)腿部加壓、分級(jí)壓力襪可降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)防方面，美國(guó)代謝與減重手術(shù)學(xué)會(huì)（ASMBS）指南建議，減重手術(shù)術(shù)后24 h內(nèi)給予普通肝素或低分子肝素(LMWH)[6]。然而有研究指出，基于BMI的LMWH在減重手術(shù)后的血栓預(yù)防劑量不是最理想的[38]。為了優(yōu)化劑量，建議在高風(fēng)險(xiǎn)減重手術(shù)病人中應(yīng)考慮測(cè)量抗Xa因子[39]。

2.4.3術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持作為減重手術(shù)評(píng)估和準(zhǔn)備的一部分，病人應(yīng)該獲得全面的營(yíng)養(yǎng)和飲食評(píng)估[40]。指南從營(yíng)養(yǎng)與飲食評(píng)估、膳食方案、特殊營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充3方面做出推薦。①通?？梢栽谑中g(shù)后數(shù)小時(shí)開始使用透明流質(zhì)膳食方案（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦），然后再開始補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，鼓勵(lì)細(xì)嚼慢咽，避免不同食物一起食用。②所有病人都應(yīng)獲得全面的營(yíng)養(yǎng)和飲食評(píng)估，并根據(jù)手術(shù)程序和病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)飲食中的常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素含量提供咨詢（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。③術(shù)后早期硫胺素儲(chǔ)存量相對(duì)較少，再加上體重迅速減輕和營(yíng)養(yǎng)攝入不足，存在硫胺素缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)。病人和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意硫胺素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在術(shù)后早期（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。建議蛋白質(zhì)攝入量至少為90 g/d或2.1 g/kg（理想體重）[41]。

2.4.4補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)減重手術(shù)術(shù)后，鐵、葉酸、維生素B12、維生素D和微量礦物質(zhì)鋅、銅和硒缺乏的風(fēng)險(xiǎn)增加。低吸收性手術(shù)會(huì)進(jìn)一步增加維生素A、維生素E和維生素K缺乏癥的風(fēng)險(xiǎn)[42]。指南建議：終生補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)生化監(jiān)測(cè)（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

2.4.5質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防指南分別對(duì)Roux?en?Y胃旁路手術(shù)（RYGB）和袖狀胃切除術(shù)后的使用做出相應(yīng)推薦。①RYGB術(shù)后邊緣潰瘍的發(fā)病率為4.6%[43]。既往研究顯示圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用PPI，可以顯著減少邊緣潰瘍發(fā)生率[44]。指南建議：RYGB術(shù)后至少30 d內(nèi)應(yīng)考慮PPI預(yù)防（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②目前還沒有足夠的證據(jù)推薦對(duì)袖狀胃切除術(shù)進(jìn)行PPI預(yù)防，但考慮到袖狀胃切除術(shù)后胃食管反流病人較多，可在術(shù)后至少30 d進(jìn)行PPI預(yù)防（極低質(zhì)量，弱推薦）。

2.4.6預(yù)防膽石指南分別對(duì)術(shù)前存在膽結(jié)石和未發(fā)生膽結(jié)石的減重手術(shù)病人做出相應(yīng)推薦。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)無膽結(jié)石的病人使用熊去氧膽酸安全有效，可預(yù)防術(shù)后膽結(jié)石的發(fā)生[45?46]。指南建議：手術(shù)時(shí)無膽結(jié)石的病人在減重手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)考慮使用熊去氧膽酸（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。對(duì)于術(shù)前存在膽結(jié)石的病人相關(guān)研究雖然證據(jù)等級(jí)仍然很低，但指南強(qiáng)烈建議對(duì)此類病人進(jìn)行減重手術(shù)之前或同時(shí)考慮膽囊切除術(shù)。

2.5糖尿病病人的特殊注意事項(xiàng)①術(shù)前糖類負(fù)荷與糖尿病病人高血糖有關(guān)，減重手術(shù)的病人中15%～20%患有T2DM[47]，需要額外關(guān)注這些病人。②減重手術(shù)術(shù)后即刻可改善T2DM病人的血糖穩(wěn)態(tài)[48]。因此，需要盡早對(duì)降糖處方藥物進(jìn)行劑量調(diào)整，接受術(shù)前LCD/VLCD處方的糖尿病病人也應(yīng)該意識(shí)到在此期間發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，按需調(diào)整藥物。

3 小結(jié)

本指南基于2016年第1版減重手術(shù)指南更新了新的證據(jù)，提升了證據(jù)質(zhì)量水平，為減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理提供證據(jù)指導(dǎo)，降低減重手術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)激和維持術(shù)后生理功能提供理論支撐，進(jìn)而降低短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，促進(jìn)病人康復(fù)。然而，有些推薦項(xiàng)目中關(guān)于減重手術(shù)ERAS干預(yù)措施的原始研究證據(jù)等級(jí)較低，需要從其他手術(shù)中推斷出循證實(shí)踐，仍需要多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或高質(zhì)量原始研究提高證據(jù)質(zhì)量。

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Interpretation of "Guidelines for perioperative care in bariatric surgery 2021" by the Enhanced Recovery After Surgery Society

WANGRan, WANGLin, LIUTing, CAOPeng

Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053 China

bariatric surgery； enhanced recovery after surgery； perioperative care； guideline； interpretation

WANG Lin, E?mail: wangl5251@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.002

王冉，主管護(hù)師，本科

王林，E?mail：wangl5251@163.com

王冉,王林,劉婷,等.《減重手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南2021》解讀[J].護(hù)理研究,2023,37(3):382?387.

（收稿日期：2022-06-22；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）