關節(jié)外傷和痛風發(fā)作的相關性

于長志 蔡學華 洪銀蕊

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院(廣州 510120)

痛風是由尿酸鈉晶體沉積于關節(jié)或關節(jié)旁組織所導致的局部炎癥性疾病，發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢，是繼糖尿病后臨床又一常見的代謝性疾病[1]，其發(fā)病多數(shù)因關節(jié)組織中的尿酸過高引起。痛風與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥相關[2]，高尿酸血癥是痛風發(fā)生的最主要原因和重要的生化基礎[3]，二者在炎癥細胞比如中性粒細胞所包含的腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白介素- 6(interleukin- 6，IL- 6)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)等因子方面具有相同性。關節(jié)的扭傷和勞損是臨床骨科常見病之一，其發(fā)病過程中伴有炎癥因子TNF-α、IL-1β等釋放，引起局部組織的充血和水腫。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，有些扭傷致膝、踝等關節(jié)腫痛的患者，經(jīng)用藥并休息后關節(jié)腫痛減輕；或有些運動后出現(xiàn)關節(jié)勞損的患者，他們在1周內突發(fā)受損關節(jié)的紅、腫、痛等癥狀。通過詳細詢問病史及結合外周血檢驗等診療措施，確診為痛風的發(fā)作。臨床現(xiàn)有的關于痛風發(fā)作危險因素的研究報道，主要包括高尿酸血癥、高血壓、高脂血癥、脂肪肝、腎結石等危險因素，以及飲食習慣、生活習慣及機體代謝等重要的影響因素[4]，很少把關節(jié)扭傷和勞損作為危險因素來研究，目前尚無關節(jié)扭傷和勞損與痛風發(fā)作相關性的專門的文獻報道。研究關節(jié)扭傷和勞損與痛風發(fā)作是否有相關性，相關性的可能原因是什么，有助于了解痛風的發(fā)病病因，探索痛風的發(fā)病機制，同時也有助于臨床骨科扭傷后疼痛的診斷與鑒別診斷，減少扭傷后痛風的誤診。我們收集了近幾年扭傷后發(fā)作痛風的門診患者資料，按統(tǒng)計學單因素多因素方法，對患者相關資料進行研究分析，通過危險因素與痛風發(fā)作是否具有相關性，探討關節(jié)扭傷和勞損與痛風發(fā)作之間的關系。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2017年1月—2020年5月間在我院中西醫(yī)結合骨科門診就診的痛風及關節(jié)扭傷和勞損的患者。

1.2 一般資料

選取自2017年1月—2020年5月間在我院中西醫(yī)結合骨科門診就診的痛風及關節(jié)扭傷和勞損的患者76例，年齡6～80(53.6±11.7)歲，其中男69例(90.8%)，平均58.6歲；女7例(9.2%)，平均50.4歲?；颊卟〕叹?天內，平均(3.7±2.5)天，對于痛風發(fā)作患者予以口服艾瑞昔布(國藥準字H20110041，0.1 g×10片，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，一次1粒，一天2次；秋水仙堿片(國藥準字H53021369，0.5 mg×50片，西雙版納版納藥業(yè)有限責任公司)，一次1粒，一天2次。合并關節(jié)扭傷和勞損的患者，除了上述口服藥物外，予以氟比洛芬凝膠貼膏(進口藥品注冊證號：H20160288，40 mg/貼×6貼，日本三笠制藥株式會社)外用，一天1次。以上藥物門診予以一周劑量使用。

1.3 入選標準

2017年1月—2020年5月間在我院中西醫(yī)結合骨科門診就診的痛風及關節(jié)扭傷和勞損的患者，參照《2015年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕聯(lián)盟痛風分類標準》的痛風診斷標準：(1)發(fā)病累及關節(jié)和滑囊，尤其第一跖趾關節(jié)；(2) 發(fā)病關節(jié)皮膚紅腫；(3)發(fā)病關節(jié)疼痛或壓痛；(4)發(fā)病關節(jié)活動受限；(5)發(fā)作急性關節(jié)炎1次或以上；(6)疼痛在發(fā)病24小時內達到高峰；(7)有痛風石臨床證據(jù)；(8) 血尿酸高于正常值；(9)發(fā)病關節(jié)滑液分析微生物檢測陰性；(10)超聲提示“雙軌癥”； (11)X線提示雙手和(或)足有至少1處骨侵蝕或雙源CT提示尿酸鹽沉積；(12)發(fā)病關節(jié)滑液分析微生物陰性。

1.4 排除標準

排除因高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、腎功能不全等代謝問題誘發(fā)痛風的患者；排除已口服降尿酸藥物進行治療的患者。

1.5 研究方法

采用SPSS 22.0軟件進行Logistic回歸分析。首先采用單因素分析方法，分析年齡、性別、有無扭傷和勞損、白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)等影響因素，選出具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的因素。最終篩選出性別、扭傷和勞損作為主要危險因素，建立痛風的多元Logistic回歸模型，探討兩個危險因素與痛風發(fā)作的相關性。

2 結 果

將納入研究的所有變量因素，進行單因素分析(見表1)，多因素回歸予變量賦值(見表2)，納入單因素分析中P值小于0.05的變量，即年齡(P=0.016)、性別(P<0.001)、扭傷(P=0.01)、單核細胞(P=0.032)，采用似然比向前逐步法進行變量篩選，最終保留兩個變量(這兩個變量和結局存在統(tǒng)計學意義的相關性)，進行多因素分析(見表3)。其中扭傷變量P值為0.050(95%可能性接受)，差異有統(tǒng)計學意義；性別變量的P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 痛風相關影響因素分析

表2 回歸分析變量賦值

表3 痛風發(fā)作的相關因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，飲食的多元化，越來越多人患上痛風性關節(jié)炎，痛風患病人群呈現(xiàn)年輕化的趨勢。有學者通過對痛風性關節(jié)炎近十年的流行病學調查分析發(fā)現(xiàn)，該病在臨床的發(fā)生日益增多，并受到重視[5]。筆者通過臨床觀察結合統(tǒng)計學分析研究發(fā)現(xiàn)，性別、扭傷是影響痛風發(fā)作的顯著性因素。

3.1 性別因素

目前已知的痛風發(fā)作危險因素包括高尿酸血癥、高血壓、高脂血癥、脂肪肝、腎結石等，性別也是影響痛風發(fā)作的非常重要的因素。痛風的發(fā)病與性別有著非常密切的關系(表3中P<0.001)，男女的比例大約為20:1，痛風更多發(fā)病于男性患者，尤其是中青年男性。導致這一狀況的主要原因是女性體內的雌激素比男性高，雌激素可以促進尿酸的代謝；也可能與男性平時的生活習慣有關，相對女性來講，男性應酬喝酒多，飲食不規(guī)律、不節(jié)制，多高嘌呤飲食，喜歡熬夜，吃宵夜，暴飲暴食；還有男性中多肥胖者，“三高”患者比例較女性偏高；另外男性工作生活壓力大，容易焦慮，進一步影響代謝，導致尿酸局部的積聚。這些都會引起尿酸在人體組織內的含量升高，最終導致痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。

3.2 關節(jié)的扭傷和勞損

痛風既可發(fā)生在無誘因的高尿酸血癥患者，也可誘發(fā)于關節(jié)扭傷和勞損的高尿酸血癥患者。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)關節(jié)扭傷和勞損的病人，容易誘發(fā)痛風，二者之間有關聯(lián)，統(tǒng)計學研究也支持這一觀點(表3中P=0.05)。這可能和關節(jié)扭傷和勞損以及痛風發(fā)作過程中，二者相同的炎癥因子比如TNF-α、IL-1β等有關。

3.2.1 痛風發(fā)作的炎癥因子和相關機制分析 有研究報道，痛風性關節(jié)炎患者體內尿酸單鈉鹽晶體聚集，它們通過某些特定的免疫反應，刺激吞噬細胞的活性，釋放大量炎性因子，比如TNF-α、IL- 6、IL-1β引起關節(jié)局部紅、腫、痛等臨床癥狀[6]。痛風的發(fā)病和進展，伴有很多炎癥因子的釋放，包括TNF-α。其中IL-1β是痛風炎癥的最關鍵因子，它可以募集大量中性粒細胞進入尿酸鈉晶體所在部位，激活白介素- 8等炎癥介質的產(chǎn)生，導致痛風炎癥的發(fā)作[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，在痛風患者的血清中能夠檢測到大量的TNF-α，這說明TNF-α是其發(fā)病的重要因素之一[8]。

3.2.2 足踝等關節(jié)扭傷后局部炎癥因子的變化 現(xiàn)代醫(yī)學認為，機體受到損傷后，周圍軟組織產(chǎn)生充血、水腫等炎癥反應，從而釋放大量炎癥因子、致痛性介質等，或充血、水腫對周圍神經(jīng)末梢產(chǎn)生壓迫刺激，引起疼痛。TNF-α、IL-1β是早期參與炎癥反應的兩個主要促炎細胞因子[9]，前者能夠促進一些炎性細胞因子的產(chǎn)生，誘發(fā)機體明顯的炎癥反應；后者作為炎癥反應中的重要因子之一，在未受損組織內的含量較低，而在受損組織內含量較高，這一特點可以幫助我們通過檢測體液或組織內該因子含量來判斷炎癥反應的嚴重與否。

3.3 扭傷和勞損誘發(fā)痛風的可能原因

痛風是患者體內過量的尿酸鹽晶體，從關節(jié)液或血液析出，沉積于關節(jié)周圍或軟組織，引起局部無菌性炎癥的發(fā)作，臨床表現(xiàn)為發(fā)病關節(jié)的紅、腫、痛等癥狀的疾病[10]。在痛風的發(fā)作過程中，TNF-α、IL- 6、IL-1β是重要的因子，它們參與并引起機體的炎癥反應。對于關節(jié)扭傷和勞損的患者來說，TNF-α、IL-1β也是炎癥反應的主要因子，參與外傷康復的過程。這些炎癥因子在體內的產(chǎn)生，和白細胞、單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞密切相關。我們在臨床痛風和關節(jié)扭傷患者的血常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常伴有白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)的升高，這說明體內有炎癥反應的存在。扭傷誘發(fā)痛風，可能是患者膝、踝等關節(jié)原本有尿酸鈉晶體的沉積，但因絕對數(shù)量不足或其它原因，不能引起局部劇烈的炎癥反應。當膝、踝等關節(jié)扭傷和勞損時，因扭傷產(chǎn)生TNF-α、IL-1β等因子，釋放到血液和局部軟組織，激活炎癥介質的生成，誘導炎癥的產(chǎn)生或加劇炎癥的反應，最終表現(xiàn)為痛風的發(fā)作。所以，關節(jié)扭傷和勞損及痛風發(fā)作時，產(chǎn)生一些相同的炎癥因子，它們進一步引起機體發(fā)生相同或類似的反應，從而扭傷誘導痛風的發(fā)作。

3.4 目前存在問題及下一步研究方向

通過以上研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)扭傷和勞損與痛風之間存在著相關性，但臨床誘發(fā)痛風的原因很多，有患者本身的基礎病和遺傳基因等原因，也有運動、飲食控制、生活習慣、工作壓力等客觀原因，不排除該回顧性研究中存在納入樣本量不夠多，就診科室病因病種的相對單一，需納入或排除的相關因素不足等問題，這些因素可能影響統(tǒng)計分析的結論，所以目前的結論還需進一步收集更多樣本、更多數(shù)據(jù)來支持。同時，基礎研究比如細胞炎癥因子等，也需要進行以證實推測。我們臨床中發(fā)現(xiàn)關節(jié)扭傷和勞損與痛風發(fā)作之間密切相關，目前只有扭傷和勞損因素的分析具有統(tǒng)計學意義作為支持，扭傷產(chǎn)生的TNF-α、IL-1β等炎癥因子引起痛風的炎癥癥狀作為可能的理論推斷，尚未開展針對性的實驗研究，缺乏明確客觀的證據(jù)。扭傷和勞損產(chǎn)生的炎癥因子引起痛風發(fā)作的必備條件有哪些，以及具體的發(fā)作機制是什么，這是接下來亟需解決的問題。