以小腸彌漫性淋巴管擴張為首發(fā)征象的不明來源腺癌一例

吳舜君 符艷秋 倪昶 王艷 羊東曄

患者，女，30歲，因“腹脹2月，雙下肢水腫10天”于2015年11月3日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，為全腹飽脹感，無其他明顯不適，未予診治。10天前出現(xiàn)雙下肢水腫，晨輕暮重，伴眼瞼輕度浮腫，輕度活動后氣促。于外院行腹部超聲檢查示腹腔積液。為求進一步診治入住香港大學(xué)深圳醫(yī)院消化及肝臟科?；颊咂鸩∫詠砭?、食欲可，睡眠和二便正常，體重增加約5 kg。否認特殊家族史、肝臟疾病史、外傷手術(shù)史和輸血史。月經(jīng)正常，已婚未育。體格檢查：T 36.4 ℃，P 69次/分，R 17次/分，Bp 93/61 mmHg。頸前和耳后可捫及直徑約0.5～1.0 cm大小淋巴結(jié)，無觸痛，可活動。腹部移動性濁音可疑陽性，雙下肢輕度水腫。入院實驗室檢查示：肝功能：總蛋白(TP) 56.9 g/L(63.0～82.0 g/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，白蛋白(Alb) 29.6 g/L(30.0～50.0 g/L)，余無異常；甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸(FT3) 2.00 pg/L(2.36～3.70 pg/L)，余無異常；C反應(yīng)蛋白(CRP) 12.578 mg/L(0～10.000 mg/L)；紅細胞沉降率(ESR)23 mm/h(0～20 mm/h)；血脂：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.61 mmol/L(>1.15 mmol/L),余無異常；女性腫瘤標志物：糖類抗原(CA)199 60.2 U/ml(0～35.0 U/ml)，CA125 99.3 U/ml(0～35.0 U/ml)，余未見異常；抗核抗體(ANA)[間接免疫熒光法(IIF)] 1∶1 000，細胞漿型(<1∶100，陰性)；糞便隱血實驗：陽性；血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、降鈣素原(PCT)、乳酸脫氫酶(LDH)、N端腦利鈉肽(NT-BNP)、免疫全套(IgG、IgM、IgA、補體C3、補體C4)、抗可溶性抗原(ENA)抗體譜(抗U1-nRNP/Sm抗體、抗SS-A抗體、抗Sm抗體、抗Ro-52抗體、抗SS-B抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗著絲點B抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體)均在正常范圍；術(shù)前四項(HIV抗原/抗體、梅毒螺旋體抗體、乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗體)、寄生蟲八項(肺吸蟲、血吸蟲、裂頭蚴、腦囊蟲、豬囊尾蚴、包蟲、肝吸蟲、廣州管圓線蟲抗體)均為陰性。電子胃鏡檢查示淺表性全胃炎、十二指腸降段彌漫性毛細淋巴管擴張(圖1)。電子結(jié)腸鏡檢查示末段回腸黏膜未見異常、橫結(jié)腸近肝曲見一大小約1.0 cm×1.2 cm的廣基隆起。行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)切除病變組織并行病理檢查。膠囊內(nèi)鏡檢查示十二指腸及空腸上中段黏膜淋巴管擴張。全腹CT平掃+增強檢查示肝內(nèi)淋巴管水腫、少量腹腔積液及雙側(cè)胸腔積液，腹膜及皮下軟組織廣泛炎性滲出改變。磁共振小腸成像(MRE)示：1.十二指腸、第二組空腸腸壁輕度增厚強化，考慮炎性病變可能性大；2.腸系膜廣泛滲出伴腹盆腔少量積液，腸系膜見多枚飽滿小淋巴結(jié)；3.肝內(nèi)淋巴管水腫；4.腰背部皮下廣泛水腫；5.膽囊炎；6.盆腔淤血綜合征(圖2)。病理診斷：胃及十二指腸降段：胃體：胃黏膜腺體增生，部分腺上皮呈中度異型增生，腺上皮未見腸上皮化生，固有層間中等量慢性炎細胞和中性粒細胞浸潤，可見幽門螺旋桿菌，未見肉芽腫改變和惡性證據(jù)；十二指腸降段：小腸組織表面絨毛不清，部分區(qū)域淋巴管擴張，擴張的淋巴管內(nèi)可見異常上皮細胞團，其中夾雜少許杯狀細胞。間質(zhì)中等量慢性炎細胞浸潤，也見異常上皮細胞團浸潤，免疫組化染色結(jié)果示：SYN(-)，特殊染色：過碘酸雪夫染色(PAS)及淀粉酶消化后的PAS(PASD)可見細胞內(nèi)黏液，符合轉(zhuǎn)移性腺癌(圖3)。橫結(jié)腸息肉：管狀腺瘤，伴中度異型。頸部淋巴結(jié)組織病理檢查：取3枚淋巴結(jié)，切片顯示淋巴結(jié)內(nèi)可見分散的癌組織，癌細胞形成腺管樣或巢樣結(jié)構(gòu)，部分腺腔內(nèi)可見黏液，部分細胞漿內(nèi)可見黏液，核偏位，呈印戒樣，符合腺癌，淋巴結(jié)外脈管內(nèi)可見癌栓。免疫組化染色結(jié)果示：CK7(+)、CK20(+)、CDX2(+)、TTF-1(-)；特殊染色：PASD、黏液卡紅染色示細胞漿內(nèi)可見黏液；結(jié)合蘇木素-伊紅(HE)和免疫組化染色結(jié)果，符合轉(zhuǎn)移性腺癌(圖4)?？紤]診斷：1.轉(zhuǎn)移性腺癌：原發(fā)灶未明；2.低蛋白血癥；3.結(jié)腸管狀腺瘤；4.幽門螺桿菌感染。予對癥支持治療，未予腫瘤相關(guān)治療，因本院未開展正電子發(fā)射斷層顯像(PET)-CT檢查項目，建議患者轉(zhuǎn)院進一步診治。此后電話隨訪，患者在外地醫(yī)院住院，完善PET-CT檢查、復(fù)查胃腸鏡仍未明確原發(fā)灶，具體治療方案不詳，自我院出院后1年余在外院死亡(具體原因不詳)。

討 論

小腸淋巴管擴張是由于多種原因所致腸淋巴管回流受阻，小腸絨毛內(nèi)乳糜管和小腸壁內(nèi)淋巴管擴張所致，內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為：腸黏膜組織水腫，皺襞增粗，黏膜表面呈現(xiàn)特征性局部或彌漫性乳白色顆粒外觀或稱雪花樣外觀。臨床上由于腸黏膜淋巴管擴張影響乳糜顆粒吸收造成蛋白從腸道丟失，可致腹瀉、水腫、非選擇性低蛋白血癥和低淋巴細胞血癥等?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩種，以原發(fā)性多見。原發(fā)性淋巴管擴張癥(PIL)多見于幼年及青年，也稱為Waldmann病[1]，90%的患者在30歲以前發(fā)病，有遺傳傾向，部分與CCBE1基因突變相關(guān)[2]。目前認為該病無性別差異，但有報道顯示該病臨床癥狀與女性激素狀態(tài)具有較強相關(guān)性，值得進一步研究[3]。該病難以準確診斷，曾有病例報道過癥狀相似、有特征性肝臟影像學(xué)表現(xiàn)的PIL患者，被長時間誤診為肝硬化[4]。Huber等[5]認為，腸淋巴管擴張不僅導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，還可導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷，曾報道PIL伴廣泛性疣的病例[6]。繼發(fā)性小腸淋巴管擴張癥病因較多，包括：(1)感染性疾病，如結(jié)核感染、Whipple病，寄生蟲感染(如絲蟲病)；(2)腹部外傷或手術(shù)損傷淋巴管；(3)影響腸道淋巴和靜脈回流的疾病(門脈高壓癥、縮窄性心包炎等)；(4)自身免疫相關(guān)疾病，如炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；(5)腫瘤性疾病，包括血液系統(tǒng)腫瘤[7]和實體瘤。該病也可成為病因，有案例報道罕見的特發(fā)性兒童及青少年腸套疊原因為PIL[7]。近年來，隨著膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查的廣泛開展，小腸淋巴管擴張癥的診斷病例逐漸增多。治療上，有研究支持明確診斷后應(yīng)及早行飲食治療，減少淋巴液外滲，改善患者預(yù)后[8]。

圖1 患者胃鏡檢查結(jié)果(A：十二指腸球部片狀糜爛；B：十二指腸降段皺壁增粗，彌漫性雪花樣外觀)

圖2 患者MRE檢查結(jié)果[A：冠狀位T1WI壓脂序列增強掃描門脈期示：肝內(nèi)淋巴管水腫(如藍色箭頭所示)；第二組空腸腸壁輕度增厚強化(如白色箭頭所示)；腸系膜見多枚飽滿小淋巴結(jié)(如黃色箭頭所示)；B：冠狀位T2WI壓脂序列示：肝內(nèi)淋巴管水腫(如藍色箭頭所示)；腸系膜廣泛滲出(如白色箭頭所示)；盆腔少量積液(如黃色箭頭所示)；腹壁皮下軟組織廣泛滲出改變(如紅色箭頭所示)]

圖3 患者十二指腸降段組織病理檢查結(jié)果：A:十二指腸間質(zhì)內(nèi)見異型上皮細胞團浸潤；B:十二指腸黏膜內(nèi)淋巴管擴張，擴張淋巴管內(nèi)有異型上皮細胞團[蘇木素-伊紅(HE)染色，×20] 圖4 患者左頸部淋巴結(jié)組織病理檢查結(jié)果：淋巴結(jié)內(nèi)可見轉(zhuǎn)移癌細胞形成巢狀結(jié)構(gòu)，部分細胞胞漿內(nèi)可見黏液，核偏位，呈印戒狀(HE染色，×20)

本例患者為年輕女性，首發(fā)癥狀為腹腔積液伴下肢水腫和低蛋白血癥，胃鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查均發(fā)現(xiàn)小腸淋巴管擴張，影像學(xué)檢查(CT+MRE)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)淋巴管擴張和腹膜小腸彌漫性炎性滲出性改變，并未發(fā)現(xiàn)占位性病變；十二指腸降段的病理檢查結(jié)果提示間質(zhì)和毛細淋巴管內(nèi)見異型上皮樣細胞浸潤，免疫組化染色結(jié)果排除神經(jīng)內(nèi)分泌來源，符合轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合頸部淋巴結(jié)病理活檢的HE和免疫組化染色結(jié)果，進一步證實為轉(zhuǎn)移性腺癌，正是由于毛細淋巴管因有腺癌細胞侵犯而致阻塞，引起繼發(fā)的廣泛小腸淋巴管擴張，但經(jīng)數(shù)家醫(yī)院檢查均未能明確腺癌來源。回顧國內(nèi)外文獻相關(guān)病例報道罕見[9]。針對女性患者，轉(zhuǎn)移性腺癌常見原發(fā)灶除胃腸道外，卵巢和乳腺亦為可能原發(fā)灶，而回訪患者外院PET-CT檢查結(jié)果也并未明確原發(fā)病灶，實屬少見。

本病例提示，臨床中發(fā)現(xiàn)彌漫性小腸淋巴管擴張患者，即便為年輕患者，也需要將腫瘤性疾病列于病因排除性診斷，同時行多處活組織病理檢查積極尋求病理診斷。