以腰痛為首發(fā)癥狀的脾臟炎性假瘤樣濾泡樹突狀細胞肉瘤一例

徐海 盧啟林 趙為璘 陳新河

患者，女，54歲，因“反復腰痛2年，加重半年”于2016年7月4日入院?；颊?年前出現(xiàn)雙側腰部隱痛，可忍受，持續(xù)1～3天可自行緩解，但反復發(fā)生，無肉眼血尿、尿頻、尿急及腹痛、惡心、嘔吐等，在當?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位(9.6 cm×8.6 cm×6.4 cm)，患者拒絕進一步診治，在當?shù)蒯t(yī)院定期復查。半年前腰痛加重，伴納差、乏力、消瘦、頭暈，為求進一步診治來我院就診。既往史：否認肝炎、結核等傳染病史，家族成員均無腫瘤病史。入院體格檢查：T 36.2 ℃，P 76 次/分，R 18 次/分，Bp 85/55 mmHg，貧血貌，腹部膨隆，上腹部壓痛、無反跳痛，肝臟右肋下緣3橫指、有叩擊痛，脾臟左肋下緣5橫指、無叩擊痛,腰3～5錐體棘突壓痛及叩擊痛，雙側髖部輕度壓痛。入院后查血常規(guī)：中性粒細胞百分比(NE%)79.3%(40.0%～75.0%，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同),Hb 77 g/L(110～150 g/L)，PLT計數(shù)335×109/L(100～300×109/L)，WBC計數(shù)及RBC計數(shù)均正常；紅細胞沉降率(ESR)135 mm/h(0～15 mm/h)；肝腎功能、電解質(zhì)：AST 67 IU/L(8～40 IU/L),白蛋白(Alb)32.7 g/L(40.0～55.0 g/L),白球比(A/G)0.76(1.50～2.50),堿性磷酸酶(ALP)164 U/L(50～135 U/L),總膽紅素(TBil) 46.3 μmol/L(3.4～17.1 μmol/L),K+3.42 mmol/L(3.50～5.50 mmol/L)。腫瘤標志物：甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原(CA)199、CA125均正常。腹部增強CT檢查示：脾臟上極14.3 cm×13.6 cm×10.1 cm腫塊，周圍似有包膜，內(nèi)見團狀鈣化，周圍結構受壓，部分腫塊突入臨近肝臟表面；增強掃描腫瘤呈向心性強化，中間壞死區(qū)未見強化，與脾臟界限欠清，與肝臟界限清晰(見圖1)。胸部CT、頭顱MRI、骨核素掃描檢查均未見異常。因臨床考慮惡性腫瘤可能性大，患者知情同意后于2016年7月22日行全麻下脾臟全切除術。術中見腫瘤來源于脾臟上極，大小約17.1 cm×15.0 cm×10.3 cm、質(zhì)韌，侵犯部分肝臟左葉及左側膈肌，予以切除整個脾臟及部分肝臟左葉。病理檢查結果：大體標本呈灰黃色，切面灰白；蘇木素-伊紅(HE)染色顯微鏡下見脾臟結節(jié)區(qū)紅、白髓結構消失，代之以大量淋巴細胞、漿細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤，其內(nèi)可見大量多核巨細胞散在分布，纖維組織增生；免疫組化：CD21、CD23、CD35(濾泡樹突細胞+)，SMA(平滑肌細胞+)、Desmin(肌纖維母細胞+)，CD68、CD163(組織細胞及多核巨細胞+)，CD3、CD8(少量T細胞+)，CD20(少量B細胞+)，CD138、CD38(漿細胞+)，Ki-67(約30%+)；原位雜交結果：EBER(+，>50/高倍視野) 。見圖2。請武漢某腫瘤?？漆t(yī)院會診后病理診斷為:(脾臟)炎性假瘤樣濾泡樹突狀細胞肉瘤(IPT-like FDCS)。術后予營養(yǎng)支持、預防感染及對癥治療，順利恢復出院。術后兩次復查PLT計數(shù)分別為669×109/L、706×109/L。2017年2月23日患者因咳嗽、出虛汗在當?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查示肝臟多發(fā)占位再次收入我院，胸部CT檢查示肺部感染，腹部增強CT檢查示肝臟多發(fā)類圓形病灶。2017年2月27日行局麻下超聲引導肝臟組織穿刺活檢術，病理結果與脾臟原發(fā)腫瘤成分一致(見圖3)，診斷為“脾臟腫瘤術后肝臟復發(fā)”，建議放化療，患者未同意，應其要求于2017年3月10日轉(zhuǎn)武漢某三甲醫(yī)院行肝臟介入栓塞術，后我院隨訪獲知患者已于2017年6月死亡。

圖1 患者術前腹部增強CT檢查結果(A:動脈期；B:靜脈期；C:延遲期)

圖2 患者脾臟免疫組化病理結果(A：HE染色，×400；B:CD21陽性，灶性表達,免疫組化染色，×400;C:CD23陽性，灶性表達,免疫組化染色，×400;D:CD35陽性，灶性表達,免疫組化染色，×400;E:原位雜交EBER陽性,免疫組化染色，×400)

圖3 患者脾臟腫瘤術后肝臟復發(fā)病理檢查結果(A：HE染色，×400；B：原位雜交EBER陽性，免疫組織化學染色，×400)

討 論

濾泡樹突狀細胞是免疫系統(tǒng)抗原遞呈必不可少的組成部分，由這些細胞引起的惡性腫瘤較為罕見。濾泡樹突狀細胞肉瘤(FDCS)是一類罕見的低-中度惡性腫瘤，常發(fā)生在淋巴結內(nèi)，淋巴結外較少見[1]，結外可發(fā)生于鼻咽部、腎臟、肺臟、直腸、肝臟、脾臟、縱隔及宮頸等。腹腔內(nèi)結外分為經(jīng)典型和炎性假瘤樣兩種亞型，炎性假瘤樣亞型幾乎全部原發(fā)于肝臟和脾臟[2]。2001年，IPT-like FDCS首次被描述為FDCS的一個獨立類型，癥狀可為腹痛、腹脹、乏力和厭食等[4]，常因體檢或肝臟CT檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。FDCS臨床鑒別診斷包括脾功能亢進、血管瘤、錯構瘤、淋巴瘤、Castleman病、慢性粒細胞白血病等。病理上應與朗格漢斯細胞肉瘤、指突狀樹突狀細胞肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、黑色素瘤、梭形細胞癌等相鑒別。影像學上常難以鑒別，確診需依據(jù)免疫組化檢查和原位雜交結果，CD21、CD23、CD35是診斷FDCS應用最廣泛的免疫組化標記。幾乎所有病例的腫瘤細胞內(nèi)EBV編碼的小RNA(EBV-EBER)原位雜交呈陽性[5]，EBV-EBER對IPT-FDCS具有診斷意義。EBV被認為在IPT-FDCS的發(fā)病機制中起關鍵作用[6]，確切致病機制尚不清楚。有文獻報道FDCS與Castleman病有一定相關性，F(xiàn)DCS可由Castleman病進展而來,Castleman病又稱為血管濾泡性淋巴組織或巨大淋巴結增生癥[7]，兩者病理上常有相同的免疫組化標記，即CD21、CD23、CD35均呈陽性。IPT-FDCS臨床過程緩慢，完全手術切除為首選治療方法，復發(fā)率10%左右[8]，術后長期定期復查很有必要，復發(fā)時多通過血液和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位之一。Ge等[9]報道34例IPT-FDCS患者術后平均隨訪21個月，4例(11.8%)復發(fā)，1例(2.9%)死亡。FDCS的最佳聯(lián)合治療方案尚待確定[10]。

本例IPT-like FDCS患者首發(fā)癥狀為反復腰痛，可能與巨大腫瘤產(chǎn)生的壓迫癥狀有關，術前其血液分析示PLT計數(shù)不低，術后PLT計數(shù)顯著升高，可與脾功能亢進鑒別，手術時腫瘤已侵犯肝臟，導致手術治療遠期效果不佳?；仡櫞死颊?，脾臟巨大占位但臨床癥狀不嚴重，病程長達2年后才出現(xiàn)消耗癥狀，與一般惡性腫瘤的病情演變有所不同，巨大腫瘤、癥狀輕微、進展緩慢是IPT-like FDCS重要的臨床特點，改善預后的關鍵在于早診斷、早手術、勤隨訪，由于IPT-like FDCS的確診依賴免疫組化檢查和原位雜交病理檢查，早期診斷難度較大。因此，改善IPT-like FDCS預后的最佳策略為：脾臟巨大占位疑似IPT-like FDCS者，盡快手術完全切除同時送病理檢查明確診斷；對明確診斷前不能接受手術的患者，充分告知知情同意后行超聲引導下脾臟活組織檢查，明確診斷后應盡早手術。