喉罩全麻下支氣管異物取出術(shù)24例臨床分析

黃容 賈茜玉 陳克奇 曾曉 謝志斌

支氣管異物是一種常見的危及生命的突發(fā)疾病，多發(fā)于兒童和老人[1]，?？梢鹱枞苑螝饽[、肺炎、膿胸、支氣管壞死等，持續(xù)存在的異物甚至?xí)鹑庋拷M織增生從而完全阻塞氣道，延誤診斷支氣管異物導(dǎo)致的死亡率進(jìn)行性升高，所以異物發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡快取出[2-3]。傳統(tǒng)上，硬質(zhì)支氣管鏡是取出兒童支氣管異物的首選方法，隨著技術(shù)的進(jìn)步和推廣，自2009年可彎曲支氣管鏡(FB)投入常規(guī)使用以來，其可應(yīng)用于段支氣管及其以下氣道的異物取出。目前使用FB取出異物的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用廣泛[4]。根據(jù)患者的年齡和異物類型選擇合適的支氣管鏡和取出器械，有助于簡(jiǎn)便、高效、安全地將異物取出。喉罩全麻能為手術(shù)提供良好的氣道管理和更好的操作空間，提高手術(shù)安全性[5-6]。本研究回顧性分析我院收治的24例支氣管異物患者在喉罩全麻下經(jīng)FB取出異物的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2019年12月～2021年12月于我院經(jīng)FB確診和治療的支氣管異物患者24例。所有患者或患兒監(jiān)護(hù)人均于術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

2.方法

(1)設(shè)備與耗材：Olympus電子支氣管鏡BF-1T260、BF-P290、BF-1TQ290；Olympus一次性網(wǎng)籃FG-55D；Olympus鼠齒異物鉗FG-14P-1、橡膠頭異物鉗FG-20P-1；南京微創(chuàng)一次性內(nèi)窺鏡取樣鉗MTN-BF-18/12A-C-1；山東玉華電氣有限公司氬氣高頻電刀；武漢鐳健科技有限責(zé)任公司Nd：YAG激光治療機(jī)；南京寧創(chuàng)一次性使用喉罩。

(2)術(shù)前檢查：所有患者均于術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、免疫學(xué)、心電圖檢查，同時(shí)完善胸部CT檢查明確異物嵌頓情況及肺部病變情況。

(3)手術(shù)方法：監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度，予丙泊酚1.0 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg靜脈推注誘導(dǎo)麻醉。根據(jù)患者的體重選擇合適型號(hào)的喉罩，5 kg<體重≤10 kg選用1.5號(hào)，10 kg<體重≤20 kg選用2號(hào)，20 kg<體重≤30 kg選用2.5號(hào)，30 kg<體重≤50 kg選用3號(hào)，50 kg<體重≤70 kg選用4號(hào)，體重>70 kg選用5號(hào)。術(shù)者用石蠟棉球潤(rùn)滑喉罩后將喉罩插入患者氣道，直至遇到阻力后，通過三通管連接呼吸機(jī)，采用容量控制通氣模式；予丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、咪達(dá)唑侖0.5 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入維持麻醉。在FB下通過Campbell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)喉罩置入的位置：1級(jí):會(huì)厭不遮蓋聲門；2級(jí):會(huì)厭遮蓋聲門的1%～25%；3級(jí):會(huì)厭遮蓋聲門的26%～50%；4級(jí):會(huì)厭遮蓋聲門的51%～75%；5級(jí):會(huì)厭遮蓋聲門的76%～100%。其中1、2級(jí)為理想的置入位置。根據(jù)患者年齡選擇合適規(guī)格的FB，通過三通管的帶密封帽端口經(jīng)喉罩進(jìn)入氣管，行利多卡因氣管表面噴灑局部麻醉，觀察氣道結(jié)構(gòu)及黏膜，根據(jù)病史及影像學(xué)資料，先探查健側(cè)支氣管，確定無異物嵌頓及病變，再探查病灶側(cè)支氣管，嵌頓處分泌物較多時(shí)直接使用負(fù)壓吸引，難以吸出時(shí)先用生理鹽水灌洗再予以負(fù)壓吸引，以充分暴露操作視野。根據(jù)異物類型、大小、嵌頓位置選擇合適的器械：通常食源性異物中規(guī)則、光滑、易碎者可選用異物網(wǎng)籃；不規(guī)則異物如骨頭、魚刺、假牙等可選用異物鉗。如異物嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，與周圍氣管形成肉芽組織，不易分離，可選用冷凍探針、Nd：YAG激光分離肉芽組織，從而取出異物。如異物完全阻塞支氣管，可使用Nd：YAG激光分割異物，解除阻塞支氣管遠(yuǎn)端負(fù)壓，再使用異物鉗或異物網(wǎng)籃，取到異物后與支氣管鏡一起退出喉罩。術(shù)中因異物與支氣管嵌頓過緊或形成肉芽組織，在異物取出過程中常會(huì)出血，可使用1∶10 000腎上腺素局部噴灑或電凝、激光燒灼止血。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征及氣道阻塞緩解情況。

結(jié) 果

1.一般資料：24例患者中，男16例，女8例，男女比例為2∶1；最小年齡1歲1個(gè)月，最大年齡88歲，1～3歲幼兒14例(58.3%)，14歲少年1例(4.2%)，50～60歲中年人2例(8.3%)，≥60歲老年人7例(29.2%)。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽(24例，100.0%)、喘息(10例，41.7%)、發(fā)熱(3例，12.5%)、胸悶(2例，8.3%)、咯血(1例，4.2%)、發(fā)紺(1例，4.2%)。病程(起病至入院就診時(shí)間)3小時(shí)～40天不等，平均病程7.2天。有明確異物吸入史13例(54.2%)；原因不明11例(45.8%)，無明確異物吸入史，以咳嗽、喘息等呼吸道常見癥狀起病，經(jīng)胸部CT或支氣管鏡檢查確診。所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)可疑支氣管異物18例，診斷陽性率75.0%，常見影像學(xué)表現(xiàn)為肺氣腫(12例，50.0%)、阻塞性肺炎(12例，50.0%)、肺不張(3例，12.5%)。

2.手術(shù)結(jié)果：24例患者中23例一次性成功取出異物，首次手術(shù)成功率95.8%，1例幼兒患者，異物嵌頓時(shí)間達(dá)8天，支氣管鏡檢查見堅(jiān)果樣異物被肉芽組織包裹，黏膜充血水腫，予異物鉗、異物網(wǎng)籃取出失敗，通過霧化吸入糖皮質(zhì)激素、祛痰等治療3天后再次于喉罩全麻下取出。取出異物中食源性異物22例(91.7%，其中花生米12例、黃豆2例、瓜子仁2例、板栗1例、松子仁1例、藕1例、魚刺2例、辣椒1例)，牙齒1例(4.2%)，鐵絲1例(4.2%)。異物嵌頓于右側(cè)支氣管15例(62.5%)，其中右主支氣管3例(12.5%)，右上葉支氣管3例(12.5%)，右中葉支氣管4例(16.7%)，右下葉支氣管5例(20.8%)；嵌頓于左側(cè)支氣管9例(37.5%)，其中左主支氣管5例(20.8%)，左上葉支氣管3例(12.5%)，左下葉支氣管1例(4.2%)。手術(shù)時(shí)間10～120分鐘，平均手術(shù)時(shí)間(40.7±23.7)分鐘。所用器械為異物鉗18例(75.0%)、異物網(wǎng)籃16例(66.7%)、活檢鉗1例(4.2%)、冷凍探針1例(4.2%)、Nd：YAG激光1例(4.2%)。所有患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后均無咯血、氣胸、氣道撕裂、聲音嘶啞等并發(fā)癥出現(xiàn)。1例68歲老年男性患者左上葉支氣管花生米完全嵌頓，使用常規(guī)異物鉗及異物網(wǎng)籃取出無效，使用Nd：YAG激光分割異物后取出，具體手術(shù)過程見圖1。

討 論

支氣管異物多發(fā)于1～3歲幼兒和60歲以上老年人，年齡呈雙峰分布?？紤]因幼兒玩耍奔跑時(shí)喜口含小物體，且呼吸系統(tǒng)發(fā)育、咳嗽反射發(fā)育不成熟所致，在發(fā)生異物阻塞時(shí)，其多表現(xiàn)為急性或陣發(fā)性劇烈嗆咳，嚴(yán)重者口唇發(fā)紺，窒息風(fēng)險(xiǎn)高，聽診可聞及一側(cè)呼吸音消失或哮鳴音[7]。老年人臟器功能衰退，咳嗽反射功能減退，牙齒松動(dòng)、脫落，咀嚼功能差，是支氣管異物多發(fā)的重要原因。臨床表現(xiàn)因異物阻塞程度輕重不一，又因支氣管黏膜對(duì)異物刺激反應(yīng)不明顯，多數(shù)吸入異物后無明顯癥狀，同時(shí)因多合并慢性支氣管炎，常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不典型癥狀。異物吸入史及胸部影像學(xué)檢查是支氣管異物重要的診斷依據(jù)，老年人因記憶力、反應(yīng)力和認(rèn)知能力的下降，能提供明確異物吸入史比例低，胸部CT檢查的診斷陽性率達(dá)75.0%，提示胸部CT檢查對(duì)支氣管異物有較高的診斷價(jià)值[8]，氣管鏡是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中支氣管異物多發(fā)于右側(cè)，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道相符[9]，考慮與右主支氣管短、管徑粗、走行陡直的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究中所有患者均于喉罩全麻下操作，F(xiàn)B作為一種侵入性的檢查及治療手段，易引起咳嗽、憋喘不適。幼兒常因不適及恐懼難以配合，而全麻可減少幼兒躁動(dòng)，減少反射性喉痙攣發(fā)作，有利于手術(shù)操作，同時(shí)減少醫(yī)源性損傷及心理創(chuàng)傷的發(fā)生。在手術(shù)過程中應(yīng)保證合適的麻醉深度，既確?；颊哂辛己玫淖灾骱粑?，氧氣供應(yīng)，又可有效抑制咽喉反射[10]。喉罩可提供有效的氣道管理，F(xiàn)B通過喉罩直接進(jìn)入氣管，可減少重復(fù)操作造成的呼吸道損傷，同時(shí)可防止吸出和口內(nèi)分泌物進(jìn)入氣管，降低胃腸脹氣和誤吸風(fēng)險(xiǎn)[11]。全麻下喉罩氣道的呼吸控制可確保充足的通氣和氧合，為手術(shù)醫(yī)生提供開闊的手術(shù)視野和充足的手術(shù)時(shí)間，保持操作的連續(xù)性，提高手術(shù)的安全性[12-13]，避免因肺通氣不足、術(shù)中突然咳嗽、肢體活動(dòng)和支氣管痙攣導(dǎo)致發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。常見不良反應(yīng)包括喉嚨痛、聲音嘶啞、吞咽困難和出血等[14]。喉罩尺寸不合適、操作者經(jīng)驗(yàn)不足、導(dǎo)管內(nèi)充氣壓過高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、女性及頸圍過大均是出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[15]。本研究中所有患者術(shù)中均無咳嗽、肢體活動(dòng)等情況，血壓、心率、血氧飽和度等生命體征均平穩(wěn)，無喉嚨痛、聲音嘶啞、吞咽困難、出血等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后患者均在30～90 min內(nèi)完全清醒，痛苦小、耐受性良好。有報(bào)道老年患者在局麻下行支氣管異物取出術(shù)，操作簡(jiǎn)便，可迅速取出異物，麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)血壓、呼吸、心率影響小，術(shù)后復(fù)蘇快[16]，但手術(shù)安全性及氣道管理不及喉罩全麻，適用于配合度高、異物易于取出的患者。

圖1 1例68歲老年男性患者支氣管異物取出手術(shù)過程(A：異物鉗及網(wǎng)籃取出無效；B：Nd:YAG激光分割異物后；C：異物取出后；D：取出的異物)

本研究中，所有患者均在FB下行異物取出，手術(shù)時(shí)需確保患者氣道充分開放，喉、聲門、氣管在同一水平線，根據(jù)患者體型選擇合適型號(hào)的FB，根據(jù)異物類型及嵌頓位置選擇合適的異物取出器械，包括異物鉗、異物網(wǎng)籃、活檢鉗、冷凍治療儀及Nd：YAG激光。其中異物鉗是最常用的工具，于18例患者中應(yīng)用，其不同的鉗嘴和咬合力可適應(yīng)不同大小和紋理的異物，尤其適用于夾取細(xì)邊的異物，其中鯊魚鉗、老鼠鉗和鱷魚鉗可用于抓硬幣、塑料物體和其他不易碎的有機(jī)物(如骨頭)；橡膠鉗可用于夾取更光滑或尖銳的物體，保護(hù)氣道免受異物尖端的劃傷[17]。異物網(wǎng)籃是第二常用的工具，本研究中應(yīng)用于16例患者，通常由3～8根連接在鞘管上的金屬絲共同組成，鞘管通過異物時(shí)，網(wǎng)籃被打開，兜住異物后將其直接拉起，不同大小的異物選用不同數(shù)量的金屬線，適用于球形、表面光滑、易碎的異物[18]。部分體積小、形狀不規(guī)則的鈍性異物可通過活檢鉗直接取出，本研究中有1例術(shù)前未明確診斷的患者，行支氣管鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有魚刺嵌頓，予以活檢鉗直接取出。1例老年患者因花生米嵌頓9天，行支氣管鏡下異物取出術(shù)時(shí)，花生米完全阻塞氣道，予以異物鉗、異物網(wǎng)籃及冷凍探針均無效，再予以Nd:YAG激光(20W)將異物分割為兩片后，予以網(wǎng)籃套出異物?？紤]本例患者異物阻塞氣道時(shí)，因球閥效應(yīng)吸氣時(shí)可有少量氣體進(jìn)入，呼氣時(shí)完全阻塞，形成負(fù)壓吸引難以取出，使用激光分割異物后可解除負(fù)壓，再使用異物鉗或異物網(wǎng)籃直接取出[19-20]。激光還有電凝止血作用，可降低黏膜出血風(fēng)險(xiǎn)，但使用時(shí)需注意氣道“火災(zāi)”的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使用短脈沖的能量輸送，控制吸入氣體中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)<30%[21]。冷凍探針接觸到異物時(shí)迅速凍結(jié)，使其粘附在冷凍探針尖端直接取出，適用于含水量高的異物[22]。本研究的局限性在于樣本量較少，異物種類相對(duì)單一，在器械選擇方面的參考價(jià)值有限。

綜上所述，F(xiàn)B是一種安全、有效的支氣管異物取出方法，喉罩全麻可提高手術(shù)的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。支氣管異物嚴(yán)重威脅患者生命健康，一旦有異物吸入史或反復(fù)咳嗽治療效果欠佳，均應(yīng)行胸部CT檢查輔助診斷，并積極行支氣管鏡檢查明確診斷并治療。成功取出支氣管異物需要一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，包括支氣管鏡醫(yī)生、支氣管鏡助手、護(hù)士和麻醉師。