Marshall靜脈無水乙醇消融聯(lián)合導管射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動的應用研究

劉相飛 馬曉羽 公言偉

心房顫動(AF)是目前臨床上最常見的快速性心律失常。房顫可致男性的全因死亡率增加1.5倍，女性的全因死亡率增加2.0倍[1]。目前研究已證實導管射頻消融術(shù)治療對陣發(fā)性AF(PAF)的臨床療效明顯優(yōu)于持續(xù)性AF,且越早實施消融治療，患者獲益越大[2-5]。但消融術(shù)后晚期復發(fā)一直是臨床醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，對于晚期復發(fā)的發(fā)病機制，多項研究表明肺靜脈傳導恢復是其主要原因，同時自主神經(jīng)功能異常、左心房增大、炎癥反應等亦與AF復發(fā)密切相關(guān)[6]。近期多項研究表明Marshall韌帶(LOM)已成為AF治療的新靶點，通過Marshall靜脈(VOM)無水乙醇消融可降低AF消融術(shù)后的遠期復發(fā)率[7-8]。本研究主要比較VOM無水乙醇消融聯(lián)合導管射頻消融術(shù)與單純行導管射頻消融術(shù)治療PAF的療效。

對象與方法

1.對象：2017年7月～2020年7月于我科住院并行射頻消融術(shù)的PAF患者199例。排除標準:(1)經(jīng)食管超聲心電圖檢查示左心耳血栓形成；(2)左心室射血分數(shù)(LVEF)<35%;(3)紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ/Ⅳ級；(4)存在抗凝藥物禁忌；(5)既往有AF消融史、感染性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病等。依據(jù)是否行VOM無水乙醇消融將患者分為對照組148例(單純行導管射頻消融術(shù))和觀察組51例(VOM無水乙醇消融聯(lián)合導管射頻消融術(shù))。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法：對照組患者在局部麻醉下行導管射頻消融術(shù),消融過程:行房間隔穿刺后,給予普通肝素100 U/kg以實現(xiàn)肝素化,術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間,使其維持在300～500 s，在三維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO3系統(tǒng))指導下,應用壓力導管進行環(huán)肺靜脈電隔離(CPVI)。消融參數(shù)設(shè)置如下:設(shè)定目標消融指數(shù)(AI)值，肺靜脈前壁480～500，后壁 360～380，以實現(xiàn)肺靜脈電隔離為終點。觀察組患者先行VOM無水乙醇化學消融，消融過程:沿著長鞘送入右冠狀動脈指引導管(JR4)至冠狀竇開口，造影尋找VOM，然后將BMW或Runthrough導絲送至VOM遠端，沿導絲送入OTW球囊至VOM遠端，以4～8個大氣壓球囊擴張，經(jīng)OTW球囊注射無水乙醇4 ml，然后回撤球囊至VOM近端，經(jīng)OTW球囊注射無水乙醇2～4 ml，累計注射無水乙醇6～8 ml。無水乙醇消融完成后，應用對照組的消融指數(shù)，先消融左側(cè)肺靜脈頂部和后壁，如已實現(xiàn)肺靜脈電隔離，則不再行左側(cè)肺靜脈前緣消融。然后繼續(xù)進行右側(cè)肺靜脈前庭導管消融。記錄兩組患者總手術(shù)時間、總透視時間及即時CPVI成功情況等。鑒于所有入選患者均為PAF患者，術(shù)后均未服用抗心律失常藥物。所有患者術(shù)后嚴格口服達比加群或華法林進行抗凝治療，所有服用華法林的患者維持國際化標準比值為2.0～3.0；3個月后使用CHA2DS2-VASc評分對患者發(fā)生血栓栓塞的風險進行評估，若評分≥2分，則需長期抗凝治療。

(2)觀察指標:于術(shù)后第6、12、18個月進行隨訪。主要終點事件為AF復發(fā)。AF復發(fā)是指消融3個月后發(fā)生的AF、心房撲動(簡稱房撲)、房性心動過速(簡稱房速),如持續(xù)時間≥30 s,應視為AF復發(fā)[9]。次要觀察終點包括手術(shù)并發(fā)癥、死亡、腦卒中等。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料比較：兩組性別、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病患者比例、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、左心房前后徑(LAAP)及左心室射血分數(shù)(LVEF)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較：觀察組患者總手術(shù)時間及總透視時間均長于對照組(P<0.05)，而兩組即時CPVI成功患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。此外，觀察組51例患者中僅46例的VOM由右下方向左上方斜形走形于左心耳和左側(cè)肺靜脈嵴部。

表2 兩組患者相關(guān)手術(shù)資料比較

3.兩組患者隨訪結(jié)果比較：術(shù)后6個月兩組AF復發(fā)患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而術(shù)后12個月、18個月觀察組AF復發(fā)患者比例均低于對照組(P<0.05)。見表3。術(shù)后18個月，對照組發(fā)生AF患者27例(18.2%)，發(fā)生房撲/房速患者17例(11.5%)，觀察組發(fā)生AF患者5例(9.8%)，發(fā)生房撲/房速患者1例(2.0%)，其中觀察組發(fā)生房撲/房速患者比例低于對照組(P<0.05)，而兩組發(fā)生AF患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪期間，兩組發(fā)生嚴重血管并發(fā)癥患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義[6例(4.1%)比1例(2.0%)，P>0.05]，兩組患者均未出現(xiàn)心臟壓塞、心房食管瘺、腦卒中、死亡等次要終點事件。

表3 兩組患者不同時間AF復發(fā)情況比較[例，(%)]

討 論

近年來，導管消融對于PAF在維持竇性心律、改善臨床癥狀及提高生活質(zhì)量方面均明顯優(yōu)于一線抗心律失常藥物治療[10-11]。目前多項研究均表明，AF消融術(shù)后晚期復發(fā)率為25%～40%，術(shù)后復發(fā)率與AF的類型及隨訪檢查方式相關(guān)，且復發(fā)后再次行導管消融證實多為肺靜脈傳導的再恢復[12-13]。如何降低AF消融術(shù)后遠期復發(fā)率一直是臨床研究熱點之一。近期國內(nèi)外多項研究均表明LOM與AF的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[8,14]。

LOM由VOM、肌纖維束(MB)及自主神經(jīng)纖維共同組成。VOM的近端多起于冠狀靜脈的近中段，走行于左心耳和左側(cè)肺靜脈的嵴部，由右下向左上方走行，與二尖瓣環(huán)游離壁峽部及左側(cè)肺靜脈的前下緣、底部區(qū)域存在部分重疊[15]。LOM遠端以交感神經(jīng)分布為主，近端以迷走神經(jīng)分布為主。LOM區(qū)域交感神經(jīng)纖維主要分布于LOM遠端近左下肺靜脈，在此部位行交感纖維射頻消融可預防由交感神經(jīng)興奮導致的AF[16]。Valderrábano等[17]研究結(jié)果也表明，VOM無水乙醇消融不僅可直接針對LOM內(nèi)存在的AF相關(guān)觸發(fā)灶進行消融，還能使心臟交感和副交感神經(jīng)張力降低，從而達到減少AF復發(fā)的目的。Pambrun等[18]研究結(jié)果表明先進行VOM無水乙醇消融，可避免左心房區(qū)域過多的消融，從而使左心房生理功能得以維持。而VENUS研究表明，對于持續(xù)性AF患者，采取VOM無水乙醇消融與導管消融聯(lián)合消融術(shù)，可起到消除AF觸發(fā)基質(zhì)、使左心房去神經(jīng)化等作用，從而有效提高AF患者消融術(shù)后竇性心律的維持率[19]。

本研究中，觀察組有46例患者在VOM乙醇注射的過程中，左側(cè)肺靜脈內(nèi)電位顯著減慢，在消融左側(cè)肺靜脈頂部和后壁后，即實現(xiàn)了左側(cè)肺靜脈完全電隔離;有5例雖行無水乙醇消融，但其VOM均未走行于左心耳和左側(cè)肺靜脈嵴部，故未能有效干預到左側(cè)肺靜脈前下緣及底部。本研究結(jié)果與Pambrun等[18]報道的部分內(nèi)容類似。本研究中，術(shù)后6個月兩組AF復發(fā)患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義，提示VOM無水乙醇化學消融聯(lián)合導管射頻消融術(shù)對PAF的近期療效并未優(yōu)于單純行導管射頻消術(shù)。但術(shù)后12個月、18個月觀察組AF復發(fā)患者比例均低于對照組，尤其是術(shù)后房撲、房速的發(fā)生率較低，提示PAF采取VOM無水乙醇化學消融聯(lián)合導管射頻消融術(shù)遠期療效明顯優(yōu)于單純行導管射頻消術(shù)。其遠期療效佳的主要原因考慮與VOM無水乙醇化學消融不僅可干預心外膜Marshall束、易化左側(cè)肺靜脈電隔離，還能通過無水乙醇化學消融實現(xiàn)心臟本身選擇性去交感的效應。雖然觀察組患者總手術(shù)時間及總透視時間均長于對照組，但鑒于所有患者的手術(shù)均為同一術(shù)者完成，隨著術(shù)者熟練程度增加，觀察組患者總手術(shù)時間和總透視時間有望進一步縮短。此外，隨訪期間，對照組和觀察組發(fā)生嚴重血管并發(fā)癥患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義，且兩組患者均未出現(xiàn)死亡、心臟壓塞、心房食管瘺、腦卒中等次要終點事件，表明VOM無水乙醇消融聯(lián)合導管射頻消融術(shù)治療PAF安全、可靠。

VOM無水乙醇消融聯(lián)合導管射頻消融治療PAF安全、可行，能進一步降低AF消融術(shù)后遠期復發(fā)率，這種聯(lián)合術(shù)式遠期療效明顯優(yōu)于單純導管射頻消融術(shù)，值得在臨床實踐中進一步應用。本研究也存在一定局限性：(1)樣本量仍較少，尚需聯(lián)合更多中心數(shù)據(jù)進行隨機對照試驗;(2)術(shù)后隨訪時間尚短，需進一步延長；(3)鑒于各種因素，本研究隨訪時僅采用24 h動態(tài)心電圖評估是否有AF復發(fā)，而無法植入電子器械進行隨訪,因此AF的復發(fā)情況可能存在漏診。