1例PICC門診老年病人輸液港導管體內脫落的判斷與護理

李 燕，王志軍

植入式靜脈輸液港簡稱輸液港，是一種完全植入人體的靜脈輸液裝置，主要由不透射線的導管和供穿刺的注射座組成，輸液間歇期可不影響病人自我形象及生活，在臨床上被廣泛應用[1-2]。輸液港留置時間較經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)長，其優(yōu)點為1次植入可以保留較長時間，可以將各種藥物直接輸送到中心靜脈，可以迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對外周靜脈的損傷，為長期靜脈輸液治療的病人提供靜脈通道[3-5]。輸液港根據穿刺部位不同，分為胸壁港和上臂港[6]。輸液港在長時間使用中可能會出現導管脫落，當導管發(fā)生體內脫落，脫落的導管可經血流進入右心房、右心室及肺動脈，導致肺動脈栓塞、血栓形成、血管撕裂、心律失常等嚴重并發(fā)癥，如果未能及時發(fā)現、處理或處理不當甚至危及生命。輸液港導管體內脫落是置管后最嚴重的少見并發(fā)癥，有文獻報道過病人住院期間輸液港導管斷裂的護理，很少報道過門診病人出現輸液港導管體內脫落的護理[7-9]?，F將1例PICC門診病人輸液港導管脫落至心臟的情況報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，68歲，身高175 cm，體重65 kg。2019年因食管癌術后需要化療在外院行胸壁港置管。病人目前化療已結束，病人每月護理導管1次。病人于2022年8月18日獨自一人至我院PICC門診行輸液港維護。護士評估病人及置管信息，病人主訴無維護及手術相關信息登記本，置管信息也知曉不全。

1.2 護理過程 護士在進行輸液港無損傷針插入時未抽到回血，10 mL注射器抽取生理鹽水2 mL推注通暢，局部穿刺處皮膚無腫脹，病人未訴不適，指導病人咳嗽、改變體位、適當活動肢體再次嘗試抽回血，未見回血，考慮導管前端纖維蛋白鞘包裹，再次生理鹽水推注通暢，推注10 mL生理鹽水后，病人主訴穿刺處稍腫脹，無其他不適主訴[10]。護士立即停止沖管，固定無損傷針，指導病人查全胸部X線片，查看導管位置有無異位。病人全胸部X線片示：導管和注射座分離，導管脫落至心臟(見圖1)。查看病人有無心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，病人未訴不適，立即指導病人平臥，勿活動，通知家屬立即陪護，聯(lián)系介入科取出導管。2022年8月18日病人在局部麻醉數字減影血管造影(DSA)介入下行輸液港取出+靜脈內異物取出術，術后右側胸壁及右腹股溝處敷料干燥，無滲血、滲液，足背動脈捫及搏動，皮膚溫度正常，指導病人絕對臥床休息24 h，避免劇烈活動，指導病人進軟食，病人理解配合。

1.3 預后及轉歸 病人注射底座及脫落的導管均完整取出，體內未見導管殘留，心血管未見穿孔、出血征象，病人生命體征平穩(wěn)，未訴不適。

2 護理

2.1 門診護理 輸液港病人治療間歇期每4周需要維護1次，其中包括導管功能的評估、局部皮膚的消毒、沖管、封管等[11]。我院PICC門診為所有帶管出院的病人提供靜脈導管維護、提供相關咨詢服務或健康教育等。PICC門診是對外開放的場所，接觸的病人多且復雜，就診病人中有外地病人，也有在外院治療的病人，經常會碰到門診病人對自己的置管資料不知曉，也無相關置管資料的手冊。PICC門診有別于醫(yī)療門診，護士每接診1例病人，都需要進行問診、評估、維護、健康教育等一系列工作。同時PICC門診也有別于病房，就診的病人在門診停留時間短，留給護士觀察的時間短。多數輸液港病人都是腫瘤病人，以老年人為主，老年病人記性差、聽力差、語言溝通差。病人及家屬醫(yī)學相關知識知道的少，如果表達不準確、不全面會影響護士的判斷，存在安全隱患。這就要求護士掌握相關理論知識及技能的同時，也要有耐心，這樣才能對各項并發(fā)癥做到及時識別、準確判斷、精準護理[12-13]。

2.2 老年護理 老年定義：國際規(guī)定65歲及以上的人為老年人；世界衛(wèi)生組織對老年人的定義為60歲及以上的人群。PICC門診就診的老年病人由于病理因素(如腫瘤等)可致體重下降，由于生理性因素可致皮膚角質蛋白和膠原、彈力纖維數量減少，表皮層和真皮層厚度減少，皮膚彈性變差、敏感性下降、松弛、皺褶多。由于皮膚的綜合改變，當無刺激性的液體滲入皮下時，老年病人常無任何不適主訴，局部皮膚腫脹不明顯。有時導管脫落可以無癥狀，老年病人對病情及并發(fā)癥認識不足，拒絕做檢查，護士需向病人講解利害關系，做好解釋溝通，不能放過任何細節(jié)。老年腫瘤病人就診及治療時間長，家屬的心理存在懈怠，病人常門診就診無人陪同。老年病人的聽力、記憶力、理解能力等存在差異，護士應給予個性化心理護理。風險源于細節(jié)，PICC門診就診的老年病人安全隱患多，護士一定要增強風險意識，加強工作責任心，認真執(zhí)行各項護理操作技術和規(guī)章制度，避免不良事件發(fā)生，提高護理工作質量。

2.3 輸液港導管脫落判斷 輸液港導管脫落可發(fā)生在輸液港植入后的任何時間，導管脫落可能無癥狀，也可能導致心律失常，甚至突然死亡。病人往往因為無任何不適癥狀而被忽視。國內外相關指南及輸液規(guī)范均要求護士在使用靜脈通路之前要對導管功能進行評估，預判導管相關并發(fā)癥，及時發(fā)現導管脫落，保證導管的安全使用[14]。護士可通過“一看、二摸、三抽、四推、五問”來判斷導管的功能。輸液港日常使用或維護過程中，護士先查看輸液港周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛；用手觸摸注射座及導管的方向；抽回血；推注0.9%氯化鈉注射液進行沖管，如回抽無回血或推注0.9%氯化鈉注射液阻力大，表示導管功能障礙，需要及時處理或干預；詢問病人有無不適主訴。護士在輸液港日常護理中時刻保持警惕防止導管脫落的發(fā)生，尤其是在回抽無回血或病人皮膚出現局部腫脹等癥狀時，避免不良事件的發(fā)生[15-17]。全胸部X線片檢查是目前發(fā)現體內導管脫落最簡單、最有效的方法；它可以排除輸液港無損傷針是否在位，避免發(fā)生藥物外滲或滲出；排除輸液港導管在體內有無發(fā)生彎曲、折疊或導管末端異位。同時DSA造影也是排除導管鎖扣松動或脫落的重要檢查。

2.4 輸液港導管脫落護理 輸液港導管脫落后遺留于血管腔內屬醫(yī)源性體內異物，脫落的導管進入心臟可能導致心律失常、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。如果不能及時處理則有可能危及病人生命。護士首先需迅速對病人病情做出判斷，然后對脫落導管位置進行分析，同時要指導病人絕對臥床休息，避免活動導致脫落的導管移位。當脫落的導管發(fā)生纏繞、反折等情況時會阻塞血管，發(fā)生血管栓塞。因此，護士一定要密切觀察病人的生命體征和意識，詢問病人有無肢體麻木和頭痛等不適情況。一旦發(fā)生導管脫落，首選介入方法取出脫落的導管。術中取管時，手術者需動作輕柔，避免用力過猛、角度過大、速度過快導致導管滑脫或損傷血管壁。導管取出后，檢查導管的完整性。

2.5 輸液港導管脫落的預防

2.5.1 規(guī)范輸液港植入流程 ①輸液港植入人員資質：輸液港植入必須由經過專業(yè)理論知識和技能培訓的醫(yī)生及護士進行操作，醫(yī)生及護士嚴格按操作流程置港[18]。②穿刺通道的合理選擇：若經鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點位于鎖骨中點外側，告知病人肩關節(jié)避免頻繁、快速活動。最好選擇頸內靜脈或腋靜脈穿刺植入輸液港[19]。夾閉綜合征多存在于鎖骨下入路，因導管經過第一肋骨和鎖骨之間狹小的間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓產生狹窄或夾閉，導管可能會發(fā)生破損或斷裂。③正確放置導管：術中避免刀片、鑷子、止血鉗等銳器損傷導管；正確組裝管道、連接緊密，避免導管扭曲、旋轉導致導管損傷。④重視輸液港維護手冊：為長期留置輸液港的病人及其家屬發(fā)放輸液港手冊，指導病人隨身攜帶，妥善保管直至輸液港取出。手冊內附有病人植入輸液港的信息，包括日期、部位、穿刺靜脈、導管類型、使用注意事項，可以避免病人忘記維護的情況發(fā)生。

2.5.2 規(guī)范輸液港維護流程 ①評估：在病人治療期間每周更換無損傷性針頭1次，治療間歇期每4周維護導管1次；檢查輸液港周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染癥狀；檢查輸液港底座及導管走向，判斷導管有無脫落，注射座有無翻轉；詢問病人有無不適癥狀。②消毒及針頭插入方法：護士嚴格遵循無菌操作，以注射座為中心向外螺旋式消毒，消毒直徑大于貼膜。穿刺的針頭必須是無損傷性針頭，插入針頭時針頭斜面背對輸液港注射座的導管接口，從注射座中點垂直插入，并用無菌貼膜固定針頭。③正確沖封管：脈沖式沖管、正壓封管。用生理鹽水20 mL進行脈沖式沖管,后用100 U/mL肝素液先脈沖后正壓封管。沖封管時必須采用10 mL以上的注射器，因為越小容量的注射器所產生的壓力越大，易增加導管發(fā)生破裂的風險。④拔針：檢查穿刺部位有無紅腫及滲液、滲血，局部穿刺點保持密閉、干燥24～48 h，同時檢查無損傷性針是否完整，做好相關記錄。

2.5.3 做好健康宣教 靜脈輸液港植入后應加強管理，做好健康宣教及輸液港的維護[20]。輸液港留置期間，告知病人及家屬定期維護的重要性，提高病人或家屬對并發(fā)癥風險的認知，及時觀察、處理并發(fā)癥，保證輸液港的安全使用。輸液港在使用和維護過程中必須由經過專業(yè)培訓的護士進行操作，避免暴力沖、封管。指導病人可從事一般日?；顒印⒓覄?、工作及鍛煉，可進行適當范圍和頻率的肩頸運動，避免不當運動或活動(劇烈外展、舉啞鈴、引體向上)，因為劇烈活動時會使導管脫落的風險增加。注意保護注射底座植入部位，避免受外力撞擊。輸液港留置時間長的病人和有導管夾閉綜合征的病人，應定期行全胸部X線片檢查，及時發(fā)現導管的滑脫。

3 小結

輸液港是一種完全植入體內的靜脈輸液裝置，避免病人反復進行靜脈穿刺，具有護理方便、留置時間長、維護間隔時間長、可反復使用、不影響病人日常生活等優(yōu)點，在臨床中被廣泛應用。但輸液港長期留置于體內也會發(fā)生相關并發(fā)癥，輸液港導管體內脫落是置管后最嚴重的少見并發(fā)癥，早期不易被發(fā)現，一旦發(fā)生會給病人帶來較為嚴重的后果，脫落的導管可能導致心律失常、肺栓塞等，如果未得到及時處理病人隨時有生命危險，甚至發(fā)生護患糾紛。在輸液港日常護理中應始終警惕此種并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現問題及時處理。風險源于細節(jié)，PICC門診就診的老年病人安全隱患多，病人門診維護后護士無法對導管的質量進行把控，所以門診護士一定要增強風險意識，提高溝通能力、臨床護理知識水平和操作技能，加強業(yè)務培訓，增強工作責任心，認真執(zhí)行各項護理操作和規(guī)章制度，防范不良事件的發(fā)生，提高護理工作質量。本案例也提醒我們應進一步加強日常導管的維護、對病人及家屬的健康教育，尤其是老年群體。