育齡期癌癥女性病人生育憂慮發(fā)生現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價

李巧巧，王國蓉，蘇思慧，劉 瑤，鄧曉園，廖佳倩，王映印，陳壽莉

育齡期癌癥女性病人生育意愿強(qiáng)烈[1]，74%未育女性和45.8%已育女性均渴望生育[2-4]。該群體生育問題較復(fù)雜，疾病診治相關(guān)生育不確定性可引發(fā)生育憂慮[5-6]。生育憂慮指個體對生殖及子女撫育方面的憂慮，包括對生殖能力、自身健康、子女健康及子女照護(hù)等方面的擔(dān)憂。研究顯示，癌癥病人生育憂慮多發(fā)且長期存在于治療期間及治療后5～10年，影響可超過癌癥本身；現(xiàn)癌癥病人憂慮水平不一，但測量工具較成熟[5,7-9]。Gorman等[7]開發(fā)的癌癥后生育憂慮量表(Reproductive Concerns After Cancer scale,RCAC)，是目前使用最廣泛、認(rèn)可度最高的測評工具，不僅可測量整體生育擔(dān)憂，還能測量配偶知情、不孕接受度、備孕、自身健康和子女健康等具體憂慮類型[10-11]。目前，育齡期癌癥女性病人生育憂慮研究在憂慮水平和維度評分、癌癥類型等不同特征憂慮差異方面的結(jié)論尚不一致，且缺乏系統(tǒng)評價(僅發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)生育相關(guān)心理痛苦系統(tǒng)評價提及憂慮發(fā)生概況，但未主要分析)[12]。因此，本研究系統(tǒng)評估育齡期癌癥女性病人生育憂慮發(fā)生現(xiàn)狀，了解主要影響因素，以期為盡早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險病人、改善干預(yù)措施及降低憂慮水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為橫斷面研究；②2022年4月15日前國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究對象為18～50歲的女性癌癥病人；④結(jié)局指標(biāo)為生育憂慮及其維度評分；⑤明確提及測量工具為RCAC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②非中英文；③綜述、會議摘要、評論等；④未獲取完整數(shù)據(jù)；⑤衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)推薦的偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)評分≤3分。

1.2 檢索策略 本研究在國際系統(tǒng)綜述注冊平臺(PROSPERO)的注冊號為CRD42022339471。檢索Web of Science、PubMed、Embase、The Cochrane Library、EBSCO、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中關(guān)于育齡期癌癥女性病人生育憂慮的橫斷面研究，時限從建庫至2022年4月15日。同時，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以提高查全率。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式，中文檢索式：(篇關(guān)摘=癌癥+腫瘤)AND(篇關(guān)摘=生育憂慮+生育擔(dān)憂+生育困擾+生育相關(guān)心理)OR(篇關(guān)摘=癌癥后生育憂慮量表+RCAC)AND(全文=病人)。英文以PubMed為例，檢索策略：

#1 "Neoplasms"[Mesh]

#2 ((((((((Neoplasm[Title/Abstract]) OR (Tumor*[Title/Abstract])) OR (Neoplasia*[Title/Abstract])) OR (Cancer*[Title/Abstract])) OR (Malignant Neoplasm*[Title/Abstract])) OR (Malignanc*[Title/Abstract])) OR (Neoplasm*, Malignant[Title/Abstract])) OR (Benign Neoplasm*[Title/Abstract])) OR (Neoplasm*, Benign[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (((reproductive concern*[Title]) OR (fertility concern*[Title])) OR (fertility-related psycholog*[Title])) OR (RCAC[Title/Abstract])

#5 #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如遇分歧，與第三方協(xié)商解決，缺失數(shù)據(jù)與作者聯(lián)系盡量補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，再閱讀全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容：①納入研究基本信息，包括第一作者、發(fā)表年份、國家；②病人信息，包括樣本量、人口學(xué)資料；③生育憂慮及維度評分；④主要影響因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者分別進(jìn)行質(zhì)量評價，如遇分歧咨詢第三方。采用AHRQ評價文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險[13]。共11個條目，由條目內(nèi)容判定為“是”“否”或“不清楚”，“是”計1分，“否”及“不清楚”計0分，總分越高則文獻(xiàn)質(zhì)量越高。0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 16.0軟件進(jìn)行單個率的Meta分析，根據(jù)子女?dāng)?shù)、生育意愿、文化程度、月收入、婚姻狀況、子女性別、輔助治療、疾病分期、癌癥類型、研究地等特征做亞組分析。納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。采用漏斗圖和Egger′s檢驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢得到645篇文獻(xiàn)，逐層篩選后納入27篇[1,14-39]進(jìn)行Meta分析，共涉及6 315例育齡期癌癥女性病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 27篇文獻(xiàn)報道了生育憂慮總分，21篇報道了配偶知情、懷孕能力、備孕、不孕接受度、自身健康和子女健康等維度評分，見表1。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果顯示，高質(zhì)量文獻(xiàn)5篇[1,24,28-29,37]，中等質(zhì)量文獻(xiàn)22篇[14-23,25-27,30-36,38-39]。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 育齡期癌癥女性病人生育憂慮的Meta分析 育齡期癌癥女性病人生育憂慮評分為57.92[95%CI(56.41,59.43)]分(見圖2)，相較滿分90分屬中等偏高水平；維度定量分析結(jié)果顯示，得分由高到低依次為子女健康10.84[95%CI(10.57,11.11)]分、自身健康10.62[95%CI(10.25,10.98)]分、懷孕能力9.66[95%CI(9.11，10.21)]分、不孕接受度9.35[95%CI(8.97,9.73)]分、配偶知情9.21[95%CI(8.76,9.65)]分、備孕8.98[95%CI(8.45,9.52)]分。

2.3.2 亞組分析 以各研究分組類別基本一致的子女?dāng)?shù)、生育意愿、文化程度、月收入、婚姻狀況、子女性別、輔助治療、疾病分期、癌癥類型和研究地作為分層因素進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，無子女、有生育意愿、文化程度高、月收入低、未婚、僅育女孩、聯(lián)合采用放化療、癌癥分期Ⅰ期、甲狀腺癌、中國病人生育憂慮更重，見表2。

表2 育齡期癌癥女性病人生育憂慮評分的亞組分析

(續(xù)表)

2.4 敏感性分析 依次剔除各納入研究后得到的生育憂慮評分定量結(jié)果與總合并值無明顯差異，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定。配偶知情、懷孕能力、備孕、不孕接受度、自身健康和子女健康等維度的敏感性分析結(jié)果同樣穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚 采用Egger′s檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚評價，結(jié)果顯示偏倚可能較小：生育憂慮t=-1.44,P=0.161；配偶知情t=-0.52,P=0.607；懷孕能力t=0.26,P=0.801；備孕t=0.13,P=0.895；不孕接受度t=0.88,P=0.387；自身健康t=-0.86,P=0.399；子女健康t=-1.01,P=0.323。

3 討論

3.1 育齡期癌癥女性病人生育憂慮水平較高 本研究結(jié)果顯示，育齡期癌癥女性病人生育憂慮評分為57.92[95%CI(56.41,59.43)]分，對比RCAC滿分90分，為中等偏高水平，略高于任海玲等[41]的調(diào)查結(jié)果，可能與本研究人群結(jié)構(gòu)更均衡有關(guān)。得分最高的維度是子女健康維度，與病人害怕癌癥遺傳、擔(dān)心胎兒健康有關(guān)[12]。得分居第2位的是自身健康維度，可能的原因：①癌癥治療后，妊娠、分娩的各種并發(fā)癥發(fā)生率相對增高。②病人對患癌后生育問題了解得不夠，甚至有錯誤認(rèn)知[42]。

3.2 不同特征病人的生育憂慮差異

3.2.1 不同婚育特征病人的生育憂慮差異 有生育意愿、未婚、無子女和僅育女孩四類病人的生育憂慮重于同類型其余組，與以往研究一致[7,34-35]。分析可知這些病人生育需求較強(qiáng)，易憂慮癌癥對生育和健康的影響。究其原因：①女性受“傳宗接代、無孩子家庭不完整”等中國傳統(tǒng)觀念影響，婚育壓力較大，未婚育癌癥女性病人的生活不確定性增多，憂慮更甚。②除期望兒女雙全外，“重男輕女”觀和家族傳承觀仍影響著不少現(xiàn)代人，這也是僅育女孩者偏好生育男孩的原因[43]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極關(guān)注這四類人群，預(yù)先評估其需要，提供生育信息服務(wù)，輔助其進(jìn)行治療、生育決策，減少生育遺憾；給予適當(dāng)生育宣教，扭轉(zhuǎn)其不當(dāng)生育觀。

3.2.2 不同經(jīng)濟(jì)文化特征病人的生育憂慮差異 文化程度高或月收入低的病人生育憂慮評分更高。文化程度高者趨于晚婚晚育，更多人有生育需求，常主動搜尋疾病知識而獲知潛在生育問題，出現(xiàn)較高憂慮，也有研究認(rèn)為文化程度低者因信息需求未滿足更憂慮[35]。月收入低者，疾病治療、妊娠風(fēng)險、胎兒健康和家庭照護(hù)等經(jīng)濟(jì)倫理問題的壓力更大[1]。因此，臨床可將文化程度高和收入低的病人列為風(fēng)險人群，建立由腫瘤、生殖、心理、遺傳學(xué)和護(hù)理等專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為其提供科學(xué)信息支持與個性化生育保護(hù)措施。

3.2.3 不同疾病和治療特征病人的生育憂慮差異 聯(lián)合使用放化療、癌癥分期Ⅰ期和患甲狀腺癌三類病人的生育憂慮評分更高。相比單一療法，放化療可致卵巢功能早衰甚至不孕，加重病人身心負(fù)擔(dān)[21,26]。王閃閃[37]認(rèn)為，癌癥Ⅰ期病人更憂慮，因其疾病最有可能被治愈，期望升高；可能接受生育保護(hù)，病人對疾病理解不夠、決策困難；病人憂慮來源多，如疾病及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量、生育保護(hù)策略與效果等，情緒負(fù)荷重、不易緩解。此外，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌病人最憂慮，以往研究結(jié)果則傾向?yàn)槿橄侔┗驄D科腫瘤病人[1,18]?？赡艿脑颍孩偌谞钕侔┪粗苯油{生殖及第二性征器官，病人自我認(rèn)知、性生活及親密關(guān)系受影響較小、生育期望更大；②內(nèi)分泌受累使病人格外擔(dān)憂胎兒健康；③甲狀腺癌病人的年齡結(jié)構(gòu)偏年輕(≤40歲)，意愿生育者多，致憂慮高，該結(jié)果仍待驗(yàn)證。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注放化療、甲狀腺癌和癌癥Ⅰ期病人；采用圖畫等易于理解的方法幫助早期病人理解疾病與治療；依據(jù)治療方案進(jìn)行個體化照護(hù)；做好癥狀護(hù)理，采用正念干預(yù)等手段緩解病人的負(fù)性情緒[23]。

3.2.4 不同國家病人的生育憂慮差異 中國育齡期癌癥女性病人的生育憂慮更重?？赡苁菄鴥?nèi)病人生育知識來源不多、相關(guān)咨詢服務(wù)和生育保護(hù)技術(shù)尚在發(fā)展，未普及，病人生育支持需求未滿足，生育憂慮難以有效緩解。而國外生育相關(guān)服務(wù)發(fā)展更成熟、生育觀更開放，病人憂慮水平相對較低。但是，該結(jié)果也可能與其他國家研究較少、樣本代表性不強(qiáng)有關(guān)。因此，該結(jié)果有待更多探索。

3.3 局限性 ①采用單組率Meta分析，研究間異質(zhì)性較高；②納入文獻(xiàn)時排除了未報告或無法公式換算生育憂慮評分的文獻(xiàn)，可能對結(jié)果有一定影響；③個別亞組文獻(xiàn)較少，可能對結(jié)果有一定影響。

4 小結(jié)與展望

育齡期癌癥女性病人生育憂慮水平中等偏高，主要憂慮子女與自身健康。無子女、有生育意愿、文化程度高、月收入低、未婚、僅育女孩、聯(lián)合采用放化療、癌癥分期Ⅰ期、甲狀腺癌、中國病人生育憂慮更重。臨床工作者應(yīng)根據(jù)病人不同特征，預(yù)先評估生育需求與憂慮水平，做好個性化護(hù)理。鑒于本研究局限性，個別結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)，未來可拓展探索不同特征病人的生育憂慮維度狀況，為針對性干預(yù)提供依據(jù)。