新醫(yī)改背景下縣級醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理研究

摘 要：醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，一直是我國民生建設的重要方向，在新醫(yī)改發(fā)展背景下，醫(yī)療體系迎來改革創(chuàng)新。兩會期間黨和政府提出“大病保險”“異地直報”的醫(yī)保改革政策，提高廣大人民的重大疾病治療能力。本文主要分析縣級醫(yī)院醫(yī)保管理存在的困難與挑戰(zhàn)，探究新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)范化管理的重要途徑，根據醫(yī)療保險規(guī)范化管理制度推行前后的變化，了解實現醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)范化管理的重要性。有助于創(chuàng)新傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理模式，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，滿足新醫(yī)改背景下民生建設對醫(yī)療保險管理工作提出的新要求。

關鍵詞：新醫(yī)改，醫(yī)院醫(yī)療保險，規(guī)范化管理

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.10.041

Research on Standardized Management of Medical Insurance in County Hospitals under the Background of New Medical Reform

WANG Shanglin

〔Jinhu County Peoples Hospital （Huaian Rehabilitation Hospital）〕

Abstract： The standardized management of hospital medical insurance has always been an important direction of the construction of peoples livelihood in China. Under the background of the development of the new medical reform， the medical system ushered in reform and innovation. During the two sessions， the Party and the government put forward the medical insurance reform policy of “major disease insurance” and “remote direct reimbursement” to improve the treatment ability of major diseases of people. This paper mainly analyzes the difficulties and challenges in medical insurance management of county-level hospitals， explores the important ways of standardized management of hospital medical insurance under the new medical reform， and understands the importance of standardized management of hospital medical insurance according to the changes before and after the implementation of the medical insurance standardized management system. It is helpful to innovate the traditional medical insurance management mode， promote the sustainable development of hospitals， and meet the new requirements of peoples livelihood construction for medical insurance management under the background of the new medical reform.

Keywords： new medical reform， hospital medical insurance， standardized management

醫(yī)院醫(yī)療保險管理的改革創(chuàng)新，需要正確了解醫(yī)療保險管理的重要性，分析影響醫(yī)療保險服務順利開展的重要因素，堅持以醫(yī)院醫(yī)療保險管理為主體，要求醫(yī)保辦、信息科承擔起全院的三目錄管理及科室與患者之間的溝通交流作用。充分發(fā)揮出各科室人員的工作積極性，有效落實各項醫(yī)療保險政策，為廣大患者提供滿意度較高的醫(yī)療服務。想要實現醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，需要結合醫(yī)保中心及醫(yī)院內的醫(yī)療保險政策推行情況，建立高效的管理機制，有效落實責任制管理體系，優(yōu)化醫(yī)療保險服務功能，發(fā)揮出醫(yī)療保險政策的引導性作用，全面提高醫(yī)療保險服務水平。

1 新醫(yī)改政策背景

為了應對當前的醫(yī)改現狀，政府提出了新醫(yī)改目標：構建多層次醫(yī)療保障體系，實現多層次醫(yī)療保障覆蓋所有人群；提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務水平，實現公立醫(yī)院全面收支平衡；進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，健全醫(yī)療保障服務體系；大力開展社會醫(yī)療救助，促進醫(yī)療救助與醫(yī)療保障融合；構建全民參與的醫(yī)療保障體系，為廣大人民群眾提供全生命周期的醫(yī)療保障服務等[1]。同時，還提出了建立覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度等一系列政策要求和目標。為了應對當前社會現狀和未來發(fā)展趨勢，政府一直在研究醫(yī)療保險相關的政策措施，這也為醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理提供了支持。隨著新醫(yī)改政策在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中逐漸推進，提出了加強醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)范化管理的要求，推動醫(yī)院醫(yī)療保險工作不斷健康發(fā)展，為社會公眾提供了穩(wěn)定的醫(yī)療服務。

2 醫(yī)院醫(yī)療保險管理要求

縣級公立醫(yī)院醫(yī)保管理的核心是以醫(yī)保制度建設為主線，通過建立完善的制度體系、明確具體的管理要求，全面提升醫(yī)院醫(yī)保工作管理水平，為醫(yī)保管理事業(yè)持續(xù)發(fā)展提供堅實保障。具體來說，醫(yī)院應不斷提高醫(yī)療保險工作質量，使醫(yī)療保險管理工作規(guī)范化，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度體系，進一步加強醫(yī)療保險業(yè)務管理力度，保障醫(yī)療保險制度順利運行。針對縣級公立醫(yī)院在醫(yī)療保險管理工作中存在的問題及風險問題，政府應不斷強化對縣級公立醫(yī)院醫(yī)療保險工作的監(jiān)管力度；同時加大力度提升縣級公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作質量，加強對從事醫(yī)療保險相關工作人員的培訓；此外還有政府出臺政策扶持縣級公立醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展[2]。

醫(yī)院在開展醫(yī)療保險業(yè)務管理時，要將國家相關政策以及醫(yī)院醫(yī)療保險制度結合起來，進而全面提升醫(yī)院醫(yī)療保險管理能力與水平，為醫(yī)院的醫(yī)療保險規(guī)范化管理提供助力。

3 醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的困難與挑戰(zhàn)

3.1 醫(yī)療保險管理機制存在滯后性

當前，縣級公立醫(yī)院所采取的醫(yī)療保險管理方式無法滿足醫(yī)院的綜合發(fā)展需求，組織管理形式較為落后，隨著新醫(yī)改政策的提出，為了有效執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療保險管理的相關政策，逐漸擴大醫(yī)療保險的管理與報銷范圍，需要各級政府認識到當前管理機制存在的主要問題，逐漸厘清醫(yī)院醫(yī)療保險管理面臨的關鍵性難題：醫(yī)療保險報銷項目涉及的管理范圍逐漸增大，醫(yī)療保險基金的報銷比例不斷提升等，城鄉(xiāng)居民基金池的不斷萎縮。圍繞這一發(fā)展趨勢，分析如何建立科學的醫(yī)療保險管理機制。

3.2 醫(yī)療保險組織管理責任落實不到位

想要實現醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)范化管理，政策制定者需要深入到基層展開工作調查，了解當前一部分縣級醫(yī)院仍然采用傳統(tǒng)的組織管理形式，管理政策和管理體系缺乏整體性，各組織部門之間缺乏有效溝通，管理人員對當前醫(yī)院所推行的醫(yī)療保險管理政策了解不足，無法保證管理工作的協(xié)調性。同時，醫(yī)院醫(yī)療保險管理人員責任意識淡薄，將醫(yī)療保險管理工作看作簡單的協(xié)調工作，投入的時間與精力有限，難以提高醫(yī)療保險管理工作的整體質量等問題，圍繞這些發(fā)展問題探究如何發(fā)揮出各科室工作人員的管理責任[3]。

3.3 醫(yī)療保險服務功能不完善

醫(yī)院醫(yī)療保險管理中，費用管理是重要的管理流程，醫(yī)療保險的控費標準相對現行醫(yī)療操作要求、現代化醫(yī)療保險服務功能尚不完善，許多定點醫(yī)院在工作過程中經常遇到，醫(yī)療保險費用管理工作與自身發(fā)展定位存在矛盾的問題。新醫(yī)改政策的提出，要求促進醫(yī)療保險的現代化、規(guī)范化管理，需要醫(yī)院將這一發(fā)展目標作為醫(yī)院未來建設的主要方向。

3.4 醫(yī)療保險政策的認識不足

藥品、耗材、診療項目、報銷流程、報銷比例等，都屬于醫(yī)療保險政策的規(guī)劃范圍內，一旦在就醫(yī)和報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生沖突，就會引發(fā)廣大患者的不滿，由于患者缺少對醫(yī)療保險政策內容的認識，極易導致認為自身應該享受到的醫(yī)療保險待遇無法按時享受，或者因信息錯誤造成患者不斷往返于社會保障機構與醫(yī)院之間，引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)療保險管理機構推出的政策規(guī)范中，缺少針對一部分特殊患者的參考細則，在面對患者質問時，無法給予相關答復，弱化醫(yī)療保險管理效果，當前執(zhí)行的醫(yī)療保險政策得不到有效落實，讓醫(yī)療保險管理工作流于形式。

3.5 醫(yī)療保險信息化水平有待提高

醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)范化管理，要實現管理流程的信息化、網絡化建設，醫(yī)院診療工作需要接觸龐大的就診人群，傳統(tǒng)的管理方式無法滿足現代化就醫(yī)需求，通過計算機技術、信息化技術的廣泛應用，在醫(yī)院內部構建醫(yī)療保險信息化服務系統(tǒng)，組織專業(yè)技術人員定期接受醫(yī)療保險規(guī)范化管理培訓。相對于市級醫(yī)院，縣級醫(yī)院的信息化管理、運用水平不足，缺乏有效的信息化管理手段，無法保證醫(yī)院醫(yī)療保險管理質量。

4 新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)范化管理的主要途徑

4.1 建立高效的管理機制

為了更好地適應新醫(yī)改發(fā)展形勢，滿足廣大患者的醫(yī)療服務需求，縣級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作首先要完善醫(yī)療保險管理組織結構，改變傳統(tǒng)的管理職能劃分形式，確保各組織機構之間分工明確。建立高效的管理機制轉變傳統(tǒng)的工作流程，實現對醫(yī)療保險工作內容的全面管理。傳統(tǒng)的管理模式主要是通過上級下達管理任務指令，由各部門踐行管理職能，這一管理形式具有局限性。規(guī)范化管理需要由上級確定醫(yī)療保險各環(huán)節(jié)的責任對象，要求各科室人員積極配合強化服務功能，充分發(fā)揮出醫(yī)療保險政策的導向性作用，提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理效果，解決當前醫(yī)院面臨的各項發(fā)展矛盾，全面提高醫(yī)療保險服務質量。

4.2 落實責任制管理體系

醫(yī)療保險規(guī)范化管理需要堅持以科室醫(yī)保責任人為主體，通常情況下，醫(yī)療保險管理人員是醫(yī)療保險管理制度的執(zhí)行人和責任人。想要全面提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理質量，就需要有效落實責任制管理體系，提高管理者的醫(yī)療保險管理水平，充分發(fā)揮出醫(yī)務人員的參與積極性。一切工作的開展都需要圍繞醫(yī)療服務和醫(yī)保服務展開，貫徹落實復雜的醫(yī)療保險管理政策，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，在發(fā)生醫(yī)療保險糾紛時，能夠第一時間找到責任人，按照各項管理決策解決醫(yī)療問題。

4.3 優(yōu)化醫(yī)療保險服務功能

醫(yī)療保險管理需要分析參保患者實際的需求以及可能的發(fā)展結果。醫(yī)療保險服務工作以人文關懷為主，與患者進行交流與溝通，開展人性化管理，工作人員要耐心地向參保人解釋醫(yī)療保險政策，在醫(yī)院內部踐行文明服務制度，規(guī)范各級醫(yī)療崗位的管理職責，確?；颊咴诰歪t(yī)階段能夠得到醫(yī)院提供的優(yōu)質服務。

4.4 發(fā)揮醫(yī)療保險政策的引導性作用

在新醫(yī)改背景下，國家提出了一系列醫(yī)療保險管理政策，在醫(yī)院內部做好政策宣傳工作，確保各醫(yī)療科室管理人員與參保人員充分了解當前醫(yī)療保險政策存在的盲點，由于醫(yī)院醫(yī)療項目十分繁雜，醫(yī)療技術不斷發(fā)展，醫(yī)院內部每日會產出大量的管理信息[4]。為了降低醫(yī)療保險政策執(zhí)行偏差，需要營造一個良好的醫(yī)院管理環(huán)境，不斷簡化手續(xù)審批流程，通過醫(yī)療保險政策的正確引導，與參保患者展開積極溝通，協(xié)調好患者與醫(yī)務人員之間的關系，將醫(yī)療保險政策的新規(guī)定及時傳達到各級單位，不斷推行全新的約束和激勵政策。要求全院醫(yī)務人員全心全意地為患者提供醫(yī)療服務，配合市、縣醫(yī)保中心向廣大患者宣傳醫(yī)療保險政策規(guī)定，引導參保人員樹立良好的就醫(yī)意識，明確醫(yī)療保險報銷流程，快速按照個人需求辦理各項業(yè)務，確保醫(yī)療保險政策的順利實施。

4.5 全面提高醫(yī)療保險信息化服務水平

新醫(yī)改背景下，醫(yī)保管理工作的信息化發(fā)展勢在必行，通過多元化信息技術的有效應用，簡化工作流程，降低工作人員的工作壓力，在醫(yī)院內部建立信息化管理平臺，實現對整套服務流程的有效監(jiān)督，在實際工作過程中，全面推行電子醫(yī)?？ň歪t(yī)政策，實現對各項消費的實時結算，簡化醫(yī)療保險報銷流程。已經具備醫(yī)療保險信息化管理平臺的醫(yī)院，需要定期進行系統(tǒng)數據更新與維護，積極避免醫(yī)保報銷錯誤，同時，醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和用藥情況，都會真實地反映在信息化平臺中，保證用藥合理性，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療糾紛問題的發(fā)生概率。

5 結 語

綜上所述，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)保的服務范圍不斷擴大，醫(yī)療保險參?；颊叱蔀獒t(yī)院的主要就醫(yī)人群。為了滿足新形勢政策發(fā)展需要，醫(yī)院應不斷加強醫(yī)保的規(guī)范化管理，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)院的市場競爭力，完善醫(yī)務人員的良好形象，有效解決患者看病難、看病貴的問題，有效利用信息化技術設備，發(fā)揮出監(jiān)督管理的作用，保證各項工作的質量。政府需要不斷調整醫(yī)療保險政策，健全醫(yī)療保險管理機制，發(fā)揮出醫(yī)療保險規(guī)范化管理功能，建立全民醫(yī)療保險服務體系，維護醫(yī)、保、患之間的和諧關系，完善醫(yī)療保險管理評價指標。

參考文獻

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作者簡介

王上林，本科，信息科干事，研究方向為電子信息工程。

（責任編輯：劉憲銀）