試論中醫(yī)藥安全性和有效性的科學(xué)證據(jù)

張逸舟,李京生（.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 30267;2.北京城市學(xué)院,北京 009）

中醫(yī)（TCM）是最古老的治療體系之一，包括中草藥、針灸、艾灸、按摩、食物療法和體育鍛煉（如：太極拳）等。中醫(yī)的起源可以追溯到4000多年前[1]，在遙遠(yuǎn)的古代，中華民族的祖先偶然發(fā)現(xiàn)了一些可以用來治療某些疾病和疼痛的動(dòng)物、植物和礦物，并逐漸掌握了對(duì)它們的應(yīng)用。近年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療各種疾病的研究報(bào)告越來越多，包括中風(fēng)、心臟病、糖尿病、代謝綜合征、癌癥、抑郁癥和呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缰夤苎缀推胀ǜ忻埃2-9]。然而，關(guān)于中醫(yī)藥是否安全和有效的爭議卻從未停止過。

本文旨在檢索和分析有關(guān)中醫(yī)藥研究的文章，采用現(xiàn)代科學(xué)統(tǒng)計(jì)方法（如文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)）獲得的結(jié)果，進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥的有效性和安全性。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，相信中醫(yī)藥有效性和安全性的評(píng)價(jià)手段及方法（如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、真實(shí)世界研究和人類用藥史研究等）將更加豐富和完善。但由于部分有關(guān)中醫(yī)研究的文獻(xiàn)無法從網(wǎng)站（NU檢索）中檢索到，且作者的知識(shí)水平有限，本文的研究視角可能存在一定的局限性。

1 關(guān)于中醫(yī)藥的有效性爭論

中醫(yī)藥至今已有數(shù)千年的發(fā)展歷史。商代（公元前1600-1046年）對(duì)中藥湯劑的發(fā)現(xiàn)使藥物更有效。春秋戰(zhàn)國時(shí)期（公元前770-221年），扁鵲借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，提出“望聞問切”四診法。在秦漢時(shí)期（公元前221年-公元220年），第一部中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》問世，其對(duì)人體生理學(xué)、病理學(xué)、疾病癥狀、預(yù)防治療以及治療的原則和方法進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，是中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)從臨床經(jīng)驗(yàn)積累到形成理論體系的里程碑[1]。東漢醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》提出了外源性疾病（包括瘟疫）發(fā)熱性疾病的治療原則和方法。《神農(nóng)本草經(jīng)》是中醫(yī)藥學(xué)領(lǐng)域的又一部杰作，其概述了中藥配伍理論，認(rèn)為處方應(yīng)同時(shí)包括君、臣、佐、使成分的藥物，為中藥方劑組成、中藥安全的使用和治療效果的增強(qiáng)提供了指導(dǎo)。明代李時(shí)珍的《本草綱目》是世界上第一部對(duì)中草藥進(jìn)行科學(xué)分類的著作，對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。

綜上所述，中醫(yī)藥是中國古代科學(xué)的瑰寶，是打開中華文明寶庫的鑰匙。中醫(yī)藥從業(yè)者使用各種心理和/或身體方法（如針灸和太極拳）以及中藥產(chǎn)品來解決疾病治療和預(yù)防保健問題。如今，中醫(yī)藥是中國醫(yī)療保健制度的重要組成部分，與西醫(yī)藥共同被廣泛使用。

一些受過西方教育的醫(yī)生和評(píng)論家對(duì)中醫(yī)藥缺乏有效性的證據(jù)深感擔(dān)憂。他們認(rèn)為中醫(yī)藥實(shí)踐是不科學(xué)的，沒有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持[10]。眾所周知，西醫(yī)素以尋求明確定義、經(jīng)過充分驗(yàn)證的理由來解釋疾病癥狀而聞名，通常需要以隨機(jī)、雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)來提供藥物的統(tǒng)計(jì)證據(jù)。他們否認(rèn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥，認(rèn)為與基于科學(xué)證據(jù)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥理論是“偽科學(xué)”[11]。

近年來，關(guān)于中醫(yī)藥研究的文章越來越多，科學(xué)證據(jù)也越來越豐富，這表明中醫(yī)藥逐漸被越來越多的人所認(rèn)可。其中有人檢索了一系列數(shù)據(jù)庫，以查找評(píng)估中草藥用于中風(fēng)后恢復(fù)的研究。在Meta分析中，評(píng)估了28項(xiàng)試驗(yàn)，包括2780名患者，結(jié)果顯示，中成藥可有效促進(jìn)腦卒中后康復(fù)。在網(wǎng)絡(luò)分析中，三種中成藥最有可能改善未針灸患者的中風(fēng)癥狀[2]。2019年，有研究者使用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)研究論文進(jìn)行了全面分析[12]，這是第一份用該工具分析我國中醫(yī)藥相關(guān)研究質(zhì)量和數(shù)量的報(bào)告。報(bào)告中統(tǒng)計(jì)，在2000年-2016年，27000篇文章在300多個(gè)國際期刊上發(fā)表，其中2621篇通過閱讀摘要或全文，發(fā)現(xiàn)有1515篇討論了藥理學(xué)，另外兩個(gè)有利的主題是藥物分析（691篇）和臨床研究（381篇）。大約有300種使用中醫(yī)藥方法治療的疾病被提及，數(shù)據(jù)庫中收錄了800多種中藥。這篇綜述表明越來越多的學(xué)者對(duì)中醫(yī)藥研究產(chǎn)生了興趣，中醫(yī)藥與其他重點(diǎn)領(lǐng)域相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

2003 年非典疫情期間，中醫(yī)藥的應(yīng)用取得了顯著成效。2019年，我國湖北暴發(fā)新冠肺炎疫情后，包括中成藥、中藥、按摩、針灸和體育鍛煉在內(nèi)的綜合治療方案被納入診療指南，中醫(yī)專家全程參與治療。一項(xiàng)研究[13]顯示，701例患者經(jīng)中藥治療后，130例治愈出院，51例臨床癥狀消失，268例癥狀好轉(zhuǎn)，212例癥狀穩(wěn)定無加重或惡化，總有效率在90%以上。此外，還有一項(xiàng)研究[14]分析了19項(xiàng)已發(fā)表的英文或中文隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果，通過使用統(tǒng)計(jì)分析工具，為判斷中醫(yī)藥是否是新冠肺炎患者的有效干預(yù)措施提供了科學(xué)證據(jù)。

總之，將治療結(jié)果作為評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)是不合適的。要取得突破，應(yīng)重點(diǎn)研究中藥方劑的治療機(jī)理和方劑的有效成分，這將提高中醫(yī)研究的權(quán)威性和準(zhǔn)確性，有助于消除大眾對(duì)大眾對(duì)中醫(yī)藥“不科學(xué)”的負(fù)面印象。

2 關(guān)于中醫(yī)藥的安全性爭論

筆者認(rèn)為，藥品安全是一個(gè)相對(duì)的概念，中國有句俗話叫“是藥三分毒”，因此，人們應(yīng)該對(duì)藥物安全性有清醒的認(rèn)識(shí)，建立起風(fēng)險(xiǎn)和獲益平衡的理念。我國數(shù)千年的中藥應(yīng)用歷史已經(jīng)證明，中藥是安全的，因?yàn)槠錇樘烊划a(chǎn)物，不同于由人工合成純化合物制成的西藥，且其加工過程在提高藥效和降低毒性方面也起著重要作用。然而，一些西方學(xué)者懷疑中藥和中成藥的各種成分在當(dāng)下的臨床使用中是否有價(jià)值[15]。他們承認(rèn)中草藥可能會(huì)對(duì)疾病治療產(chǎn)生有用的分子，但擔(dān)心中藥可能會(huì)取代經(jīng)過驗(yàn)證的藥物或具有潛在危險(xiǎn)，中國藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)每年會(huì)收到超過230000份中藥的藥物不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告[10]。相關(guān)研究揭示馬兜鈴酸（AAs）具有很強(qiáng)的腎毒性，并在馬兜鈴植物混合物中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致腎衰竭和癌癥的致癌物[16]，提醒人們應(yīng)該更加關(guān)注含有這種化學(xué)物質(zhì)的中草藥，以及該如何實(shí)施補(bǔ)救措施。此外，許多對(duì)中草藥產(chǎn)品的研究還報(bào)告了各種安全問題，如：一些中草藥產(chǎn)品被未申報(bào)的植物或動(dòng)物材料、藥物（如血液稀釋劑：華法林和非甾體抗炎劑：雙氯芬酸）、重金屬（如砷、汞、鉛和鎘）、殺蟲劑或稱為亞硫酸鹽的化合物污染，這些化合物可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生哮喘或嚴(yán)重過敏反應(yīng)；不正確地使用中草藥或可導(dǎo)致器官損傷[17]。

事實(shí)上，影響中藥安全性的因素很多，如中藥材的質(zhì)量（包括產(chǎn)地、生長環(huán)境、采收時(shí)間、貯藏條件和方法）、自身的毒性、加工炮制、煎藥方法的依從性、臨床使用不當(dāng)、中成藥生產(chǎn)中的外源性污染（包括水、土壤、農(nóng)藥殘留、重金屬）和有害元素、炮制用輔料質(zhì)量、人工摻假（包括染色、增重、與非藥用部位混用）等。近年來，我國學(xué)者對(duì)中藥的安全性進(jìn)行了大量的研究工作[18]，據(jù)報(bào)道，在加工炮制過程中使用醋、酒、蜂蜜和鹽水等輔料，可以增強(qiáng)藥物的療效并降低毒性。在從藥材轉(zhuǎn)化為湯劑的加工過程中，輔料的質(zhì)量和操作的規(guī)范對(duì)于保證中藥的質(zhì)量和安全非常重要。在另一項(xiàng)研究[19]中，建立了天然藥物（SZA）中五種重金屬和有害元素（Cd、Pb、As、Hg和Cu）的測(cè)定和限量標(biāo)準(zhǔn)的ICP-MS方法，并評(píng)估了其含量的安全性。研究發(fā)現(xiàn)，Cd、Pb和Cu在提取和精制過程中可以很容易地去除，但As不容易消除，而中草藥的原藥材被Hg污染的風(fēng)險(xiǎn)較小。

中藥來源于天然產(chǎn)物，看似比西藥更安全，但基于一些馬兜鈴酸可能導(dǎo)致癌癥發(fā)生的報(bào)道[16]，部分中藥長期使用甚至濫用所引起的安全問題逐漸被人們所關(guān)注?！吨袊幍洹肥蛰d的中藥中包括有毒中藥，若使用不當(dāng)，可對(duì)神經(jīng)、肝臟、腎臟、呼吸和生殖系統(tǒng)產(chǎn)生損害，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用。有學(xué)者就如何降低中藥的毒性以及如何避免在臨床實(shí)踐中濫用中藥的一些關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行了簡要總結(jié)[20]。首先，以個(gè)體化治療方案為基礎(chǔ)，根據(jù)辨證精準(zhǔn)治療，合理運(yùn)用中藥。其次，通過規(guī)范地炮制加工、合理地配伍、適宜的劑量、規(guī)范的煎煮等方法，可以有效減少甚至消除中藥的毒副作用。最后，部分含有對(duì)人體有毒成分的中草藥不能作為膳食補(bǔ)充劑長期服用。因此只要處置得當(dāng)，中藥的毒性絕大部分可以規(guī)避，其安全性能得到保證。

單博士[21]等人系統(tǒng)綜述了中藥的不良反應(yīng)（ADR），對(duì)中藥產(chǎn)品管理使用不當(dāng)導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因進(jìn)行了科學(xué)的分析報(bào)告。中醫(yī)藥不同于西藥，其多來自臨床實(shí)踐，沒有經(jīng)過系統(tǒng)化、規(guī)范化的藥理毒理學(xué)驗(yàn)證，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)研究基礎(chǔ)薄弱，不能絕對(duì)保證其安全性。中醫(yī)藥發(fā)生不良反應(yīng)的原因有很多，如中醫(yī)診療的主觀性和個(gè)體化、治療疾病的復(fù)雜性和多樣性、中醫(yī)藥研究基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)研究人員不足、經(jīng)費(fèi)有限、中藥劑量使用錯(cuò)誤、與其他藥物配伍不合理、中醫(yī)師藥師培訓(xùn)不足、缺乏對(duì)患者的藥物風(fēng)險(xiǎn)宣傳和教育等。臨床上觀察到的中藥毒性報(bào)告是藥物警戒的重要證據(jù)，但多為晚期事件。要真正重視中醫(yī)藥的不良反應(yīng)，必須要加強(qiáng)科學(xué)研究，以預(yù)防為主。

中醫(yī)臨床實(shí)踐面臨的最大挑戰(zhàn)之一是中藥質(zhì)量的不穩(wěn)定性?！吨袊幍洹罚?020年版）重點(diǎn)完善了中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)體系，修訂了250余個(gè)飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一些中藥材分別規(guī)定使用液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（LC-MS）、指紋圖譜、DNA分子標(biāo)記技術(shù)等方法進(jìn)行檢測(cè)，并新增了33種禁用農(nóng)藥殘留限量要求和測(cè)定法。這些更加科學(xué)、實(shí)用的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)為中藥的安全和質(zhì)量提供了可靠保障?，F(xiàn)代分析技術(shù)的應(yīng)用為控制中藥材、飲片和中成藥中的重金屬、有害元素和殘留農(nóng)藥以及檢測(cè)其活性成分的含量提供了有效的手段。

3 關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合是否會(huì)增加安全風(fēng)險(xiǎn)的話題

針對(duì)中西醫(yī)結(jié)合是否會(huì)增加安全風(fēng)險(xiǎn)的問題，2021年的一份研究報(bào)告[22]給出了答案。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性進(jìn)行性脊柱炎癥性疾病，可出現(xiàn)厭食、低熱、乏力、體重減輕和輕度貧血。中醫(yī)和西醫(yī)治療此病各有千秋，中草藥配方（CHF）是一項(xiàng)重要的干預(yù)措施，聯(lián)合西藥用于AS的治療，可顯著改善患者的全身和局部病變。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）結(jié)合Meta分析為CHF聯(lián)合西醫(yī)治療AS提供了循證醫(yī)學(xué)，兩種干預(yù)措施可以發(fā)揮協(xié)同作用，提高效率，降低毒性，從而獲得滿意的結(jié)果。

4 小結(jié)

既往有關(guān)傳統(tǒng)中醫(yī)藥和現(xiàn)代西醫(yī)的爭議焦點(diǎn)是中醫(yī)是否是一門科學(xué)，它是否能有效治療疾病。支持者認(rèn)為，中醫(yī)是一門科學(xué)，它承載著中國古人抗擊疾病的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，通過長期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，逐漸形成了醫(yī)學(xué)理論體系。反對(duì)者認(rèn)為，中醫(yī)不是一門科學(xué)，而是一門偽科學(xué)，中醫(yī)藥的研究數(shù)據(jù)和科學(xué)證據(jù)不足，各種安全問題時(shí)有發(fā)生，中醫(yī)藥的治療效果應(yīng)該用評(píng)判西醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)來證明。筆者認(rèn)為反對(duì)者的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，因?yàn)樗雎粤酥嗅t(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)理論體系，中華民族數(shù)千年的發(fā)展歷史以事實(shí)說明了中醫(yī)藥的科學(xué)性，其對(duì)中華民族的繁榮昌盛具有重要的作用。

近年來，在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，科學(xué)家們開展了大量的科學(xué)研究，包括用藥歷史經(jīng)驗(yàn)、精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)和上市后藥物的重新評(píng)價(jià)。研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥的有效性可以通過現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)工具和分析方法進(jìn)行評(píng)價(jià)和驗(yàn)證。通過檢測(cè)和控制有毒有害成分、改進(jìn)加工工藝、加強(qiáng)生產(chǎn)監(jiān)控、提升批間一致性，從而進(jìn)一步保障中藥的安全性和有效性。

當(dāng)下中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新和國際化進(jìn)程之間仍存在差距，包括治療基礎(chǔ)和作用機(jī)制不明確、質(zhì)量控制手段缺乏、制劑水平低、注冊(cè)政策壁壘和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)缺失等。對(duì)此，人們應(yīng)該擱置爭議，充分認(rèn)識(shí)中西醫(yī)在不同歷史階段、通過不同手段挽救生命、維護(hù)人類健康的重要作用，同時(shí)，也要認(rèn)真正視傳統(tǒng)中醫(yī)藥和現(xiàn)代西醫(yī)藥的關(guān)系，二者要優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長補(bǔ)短，共同發(fā)展。