基于接納與承諾療法的肥胖管理研究述評

張思奇，張 強，王軍利*

肥胖是一種脂肪組織過度累積的慢性健康狀況，由遺傳、代謝、社會文化及環(huán)境等不同因素導(dǎo)致[1]。當(dāng)下肥胖已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域最嚴重的健康問題之一。據(jù)2016年流行病學(xué)統(tǒng)計，全球超重成人已超過19億，其中肥胖人群已超過6.5億[2]。肥胖與健康問題直接或間接相關(guān)，常常引發(fā)一些疾病，包括2型糖尿病、心血管疾病、腎功能衰竭及骨關(guān)節(jié)炎等[3]，心理問題包括抑郁、自卑及羞辱感[4]，飲食失調(diào)，以及社會和經(jīng)濟阻礙[5]，這都是影響自身健康和生活質(zhì)量的重要原因。在我國提出的“健康中國”戰(zhàn)略背景下，如何科學(xué)有效進行肥胖管理成為當(dāng)下學(xué)界亟待思考的問題?，F(xiàn)有減肥方法多樣、形式眾多，主要包括有氧運動、藥物、手術(shù)、針刺等方式，且各種方式對減脂都具有一定效果，但多存在一定副作用，其中僅認為有氧運動是目前比較安全有效的減肥手段[6]。從心理學(xué)的角度出發(fā)，第二代行為療法——認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）是減脂推薦的心理干預(yù)手段之一[7]，然而許多患者在接受CBT干預(yù)后（30%~50%）仍然存在超重和暴飲暴食的癥狀，以至于影響其生活質(zhì)量[8]。對于這種結(jié)果的解釋可能是，許多干預(yù)措更偏向于解決問題和培養(yǎng)技能，而不是充分探索行為意圖和功能[9]。接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是第三代行為療法中的代表性療法，其以關(guān)系框架理論為基礎(chǔ)，從語言對行為影響的實驗研究中演變而來。與CBT強調(diào)改變患者對人或事的負面思維相比，ACT沒有試圖改變患者信念，對負性的、非理性的心理事件保持開放態(tài)度，允許負性體驗存在而又不受其影響，目的是減少情緒對個體行為和功能的影響[10-11]。目前已取得良好的實證效果[12-13]。

我國當(dāng)下關(guān)于ACT的研究主要集中在焦慮、抑郁、人格障礙、慢性疼痛、癌癥等[14-15]，關(guān)于肥胖管理方面研究甚少。目前當(dāng)務(wù)之急是如何將ACT應(yīng)用到肥胖管理上，厘清上述問題是研究初期最為關(guān)鍵的步驟。鑒于此，本研究以Web of ScienceTM（WOS）核心合集數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻為研究對象，采用科學(xué)知識圖譜軟件CiteSpaceV，進行文獻計量分析，以期揭示出ACT在肥胖管理領(lǐng)域應(yīng)用的研究熱點，并通過內(nèi)容分析探索出其作用機制和效益，以期推動國內(nèi)ACT在肥胖管理應(yīng)用方面的研究進展。

1 研究方法與數(shù)據(jù)來源

1.1 研究方法

為提高研究可靠性，本研究運用文獻計量法和解讀式內(nèi)容分析法對已有文獻進行研究。其中文獻計量法是文獻研究的統(tǒng)計學(xué)方法，主要分析文獻的數(shù)量關(guān)系、分布結(jié)構(gòu)及其變化規(guī)律[16]。解讀式內(nèi)容分析法是文獻系統(tǒng)梳理、總結(jié)和闡釋的方法[17]。本研究首先結(jié)合WOS的文獻統(tǒng)計功能，繪制出文獻時間分布圖，其次運用CiteSpaceV軟件繪制出關(guān)鍵詞時區(qū)圖和關(guān)鍵詞聚類圖，進而綜合反映ACT在肥胖管理領(lǐng)域的應(yīng)用熱點；最后結(jié)合熱點主題進行內(nèi)容分析，探索出ACT管理肥胖的機制和效益。

1.2 數(shù)據(jù)來源

原始數(shù)據(jù)來源于WOS核心合集數(shù)據(jù)庫，以“acceptance”“commitment therapy”“weight control”“weight manggement”“weight loss”為檢索詞進行組合檢索，檢索時間設(shè)定為1985—2021年，檢索結(jié)果為117篇文獻，將類型選定為“article”和“review”，最終獲得113篇文獻，同時對檢索到的文獻進行降序排列，發(fā)現(xiàn)文獻最早發(fā)表于2009年，故計量分析的時間跨度設(shè)為2009—2021年。

2 基于ACT肥胖管理研究計量分析

2.1 發(fā)文量時間分布

發(fā)文量是衡量某一領(lǐng)域的研究、動態(tài)、軌跡和熱點的重要指標(biāo)[18]。本研究結(jié)合WOS文獻統(tǒng)計結(jié)果繪制出年度發(fā)文量折線圖（圖1），發(fā)現(xiàn)自2009年起，相關(guān)研究大致處于上升階段，但其增速緩慢且波動較大，至2021年僅達到113篇。說明ACT與肥胖管理相關(guān)研究處于發(fā)展階段。

圖1 ACT應(yīng)用肥胖管理領(lǐng)域年度發(fā)文量Figure1 Annual number of articles of ACT in obesity management field

2.2 關(guān)鍵詞熱點分布

為全面客觀地反映研究熱點，本研究通過CiteSpaceV軟件，統(tǒng)計出113篇文獻關(guān)鍵詞的頻次和中介中心性，并提取高中心性的關(guān)鍵詞（中心性＞0.1）（表1）。發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵詞間具有強相關(guān)性，如exercise（鍛煉）與physical activity（身體活動）的概念基本相似，eating disorder（暴食癥）可通過factor eating questionnaire（飲食因素問卷）進行評價。通過對關(guān)鍵詞的可視化，可直觀了解關(guān)鍵詞間的演進趨勢和共現(xiàn)關(guān)系。

表1 ACT應(yīng)用肥胖管理領(lǐng)域研究關(guān)鍵詞頻次及中心性Table1 Frequency and centrality of research keywords of ACT in obesity management field

為進一步探索研究熱點，將WOS數(shù)據(jù)庫的113篇文獻導(dǎo)入CiteSpaceV軟件進行分析，得到關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜（圖2）。根據(jù)ACT在肥胖管理領(lǐng)域研究的關(guān)鍵詞節(jié)點分布特征以及發(fā)文量時間分布，將2009—2021年的關(guān)于ACT在肥胖管理中研究演化進程分成2個階段：第一階段為2009—2016年，屬于基本過渡階段。該階段發(fā)文量較少，且研究主題主要圍繞身體活動、體重減輕的隨機對照試驗。關(guān)鍵詞主要聚焦于physical activity（身體活動）、randomized conrtolled trial（隨機對照試驗）、weight loss（體重減輕）、body image（體型）等。第二階段為2017—2021年，屬于深化發(fā)展階段。該階段發(fā)文量明顯增加，且研究主題從單一的身體活動與體重減輕轉(zhuǎn)化為飲食控制、形象不滿、暴食癥治療等多角度心理干預(yù)。關(guān)鍵詞主要聚焦于body dissatisfaction（身材不滿）、eating disorder（暴食癥）、psychlogical treatment（心理治療）等。

圖2 ACT應(yīng)用于肥胖管理領(lǐng)域研究關(guān)鍵詞時區(qū)圖Figure2 Time zone chart of research keywords of ACT in obesity management field

2.3 研究主題分布

盡管本研究利用關(guān)鍵詞時區(qū)圖譜對熱點進行了整理，但依舊未把零散、不成體系的研究熱點進行統(tǒng)一，故采用聚類（cluster）圖譜進行整合分析。重復(fù)上述時區(qū)共現(xiàn)圖譜的操作步驟，對文獻的關(guān)鍵詞進行聚類分析，運用LLR算法進行關(guān)鍵詞聚類，得到關(guān)鍵詞聚類圖譜（圖3）。

圖3 ACT應(yīng)用于肥胖管理領(lǐng)域研究關(guān)鍵詞聚類圖譜Figure3 Keyword cluster map of ACT in obesity management field

ACT在肥胖管理研究的關(guān)鍵詞聚類圖譜中Q值為0.740 2（Q＞0.3），S值為0.911 3（S＞0.7），說明其聚類信度較高[17]。結(jié)合ACT在肥胖管理領(lǐng)域應(yīng)用的關(guān)鍵詞聚類圖譜顯示的聚類模塊和高中心性關(guān)鍵詞，歸類出其研究熱點主題（表2）。將ACT在肥胖管理領(lǐng)域中的研究主題進行歸納，可得到減脂效能、體重維持、肥胖污名、身體活動、飲食控制5個范疇，其中減脂效能主題包括3號聚類，體重維持主題包括0號聚類，肥胖污名主題包括5號、6號聚類，身體活動主題包括10號聚類，飲食控制主題包括9號聚類。分析上述主題范疇的聚類和關(guān)鍵詞可知ACT在肥胖管理中的應(yīng)用主要從減脂效能、體重維持、肥胖污名、身體活動、飲食控制5個方面發(fā)揮作用。

表2 ACT應(yīng)用于肥胖管理領(lǐng)域研究主題Table 2 Research topics of ACT in obesity management field

通過文獻計量的分析已歸納出ACT應(yīng)用于肥胖管理中的研究主題，發(fā)現(xiàn)ACT與身體活動、肥胖污名、飲食控制、體重減輕及維持有密切相關(guān)。但其應(yīng)用機制和效益卻無法進一步揭露，諸如ACT是否可以促進身體活動，其機制是什么？為此，需將篩查出的重點文獻再進行精讀、歸納和總結(jié)，探索出ACT管理肥胖的機制和效益，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供參考。

3 ACT應(yīng)用于肥胖管理的內(nèi)容分析

3.1 ACT管理肥胖的機制

通過對文獻的梳理發(fā)現(xiàn)，ACT管理肥胖的核心機制，主要包括6個核心過程，接納、認知解離、情景化自我、關(guān)注當(dāng)下、澄清價值觀及承諾行動[19]。與CBT相比，ACT在應(yīng)用過程中更加靈活，操作沒有嚴格的先后順序，并且6個核心過程相互聯(lián)系、相互促進，構(gòu)成一個有機整體[20]（表3）。

表3 ACT管理肥胖的機制[19]Table3 Mechanism of ACT in obesity management[19]

綜上所述，ACT管理肥胖的核心機制旨在讓患者堅持基于價值觀行為的同時，愿意經(jīng)歷諸如痛苦、渴望食物、感到疲倦或自我貶低的想法。尋求促進與既定價值觀一致的健康行為模式，如有意義的工作、疲勞恢復(fù)以及支持減肥的身體活動行為；同時教授正念和接納技能，以增加對基于價值觀的行為承諾（規(guī)律的身體活動），從而進行體重控制，防止個人將肥胖污名轉(zhuǎn)化為不開心的情緒和情緒化進食。ACT主要注重價值實現(xiàn)，達到體重減輕或維持的目的，而不是直接作用于肥胖癥狀本身。

3.2 ACT應(yīng)用于肥胖管理的效益評述

3.2.1 基于ACT的減脂效能

通過對以往文獻進行研究，ACT在肥胖管理過程中的干預(yù)對象主要集中于成年人，針對青少年的相關(guān)研究較少。研究表明，與無治療的對照組相比，在成年肥胖患者的生活方式改變過程中加入4次2 h ACT研討會，歷經(jīng)6個月后，身體活動明顯增加，體重顯著下降（與對照組相比下降2.32 kg），同時表明，ACT組只要遵守研討會的原則，體重都會顯著下降[21]。在針對青少年的相關(guān)研究中，實驗設(shè)計過程相對復(fù)雜，實驗過程中需要父母的參與，盡管青少年比年幼的孩子更獨立，但父母還會影響青少年的環(huán)境和行為。當(dāng)包括父母在內(nèi)時，針對青少年的生活方式改變計劃更加成功[22]。一項研究表明，針對青少年的肥胖干預(yù)，父母的接受程度高，效果顯著[23]。

綜上，現(xiàn)有研究只能證明ACT對減脂有效，但尚未有足夠的證據(jù)證明，實驗組和對照組之間存在顯著差異。而最近針對ACT干預(yù)的元分析也發(fā)現(xiàn)，ACT對體重的干預(yù)效果小而顯著[24]。而齊玉剛等[25]通過實驗探究有氧運動及有氧運動結(jié)合抗阻訓(xùn)練對減脂的有效性，進行12周的訓(xùn)練效果顯著，體重下降平均分別是4.95 kg和7.73 kg。明顯優(yōu)于ACT實驗干預(yù)。整體來看，ACT相比傳統(tǒng)方式在減脂方面的效果并不顯著。

3.2.2 基于ACT的體重維持水平

盡管行為干預(yù)能有效幫助減脂，但由于人的心理、社會及環(huán)境等多方面因素的影響，許多人難以長期有效地進行體重維持[26]。標(biāo)準(zhǔn)的行為減脂方案短期看來可能有效果，但長遠來看，情況并非如此[27-28]。隨著時間的推移，人們認為減肥的維持是枯燥且無聊的，以致于精神疲憊或快樂減少[29]。因此，維持體重的成本效益會越來越低，體重維持是一個不易攻克的難題?；谛乱淮腁CT通過教授價值觀澄清策略，幫助人們識別行為與和他們生活內(nèi)容之間的關(guān)系，進而努力使體重與個人身份保持一致，從而可能進行規(guī)律的身體活動和飲食控制來維持體重。一項基于ACT的研究表明，那些接納這種療法的患者，2年的隨訪顯示10%的人還能維持并繼續(xù)減輕，同時伴有規(guī)律的身體活動，且有更高的生活質(zhì)量[30]。同時有研究認為，運用ACT對肥胖進行干預(yù)，停止干預(yù)后，隨著時間的推移，效果持續(xù)增加[31]。

但Levin等[32]在運用實驗法評估ACT干預(yù)的可接受性與有效性時，發(fā)現(xiàn)受試者在7周內(nèi)體重平均減輕了1.9 kg，在3個月的隨訪過程中，受試者自我報告的體重并未得以維持。因此，ACT作為一種減肥維持干預(yù)手段還沒有得到嚴格的測試。ACT僅通過改變?nèi)藗兊倪\動態(tài)度，使其意識到體育鍛煉的重要性，并未對其如何堅持規(guī)律運動進行深入的指導(dǎo)，進而形成良好的運動習(xí)慣。而運動干預(yù)恰好起到了運動指導(dǎo)的作用，維持體重的效果更為顯著[33]。

3.2.3 基于ACT的肥胖污名治理

超重和肥胖的人普遍都存在恥辱感，這是導(dǎo)致健康狀況不佳的一個重要原因[34]。在超重和肥胖的個體中，污名的負面影響進一步惡化，這些個體就會把污名的觀念內(nèi)化到自己身上，這一過程稱為肥胖污名化[35]。研究表明，肥胖污名導(dǎo)致人們與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降、心理健康惡化，以及體重進一步增加，包括身體活動量下降、飲食紊亂率增加及對減脂干預(yù)措施反應(yīng)變差[36]。肥胖會使人在人際關(guān)系中遭到排外及歧視，自我接納水平下降，進而因體重或外表的歧視性評價，影響生活、學(xué)習(xí)及工作[37]。大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，肥胖污名化是一種常見的現(xiàn)象，在超重和肥胖人群中，約占40%[38]。因此，肥胖污名是一種普遍的、有害的心理過程，進而導(dǎo)致超重和肥胖者健康狀況不佳。迄今為止，研究較多的治療方法是ACT[39]。Potts等[40]通過隨機對照試驗評估ACT自我引導(dǎo)對55名肥胖自卑成年人進行干預(yù)，結(jié)果表明ACT自助書可以幫助患者減輕體重及自卑感。此外，另外2項隨機對照研究分別采用為期一天的ACT研討會[41]和小組形式開展10周的ACT訓(xùn)練[42]。2項隨機對照試驗均發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，ACT顯著降低了肥胖患者體重和自卑感，改善了心理健康和生活質(zhì)量。

同時也有部分學(xué)者認為，體育鍛煉是消除肥胖污名有效的手段之一[43]。從心理層面上解釋，體育鍛煉的干預(yù)方式顯得并不科學(xué)，肥胖者本身對污名恐懼，而選擇逃避體育鍛煉，這種方式是在肥胖者“傷口上撒鹽”，促使其更加厭惡體育鍛煉。與單純體育鍛煉相比，ACT可能在提高生活質(zhì)量、減少肥胖帶來的痛苦和恥辱感的基礎(chǔ)上，幫助進行科學(xué)有效的體育鍛煉。因這種方法直接針對恥辱和痛苦，而不是體重控制本身，既能回應(yīng)這類相關(guān)呼吁，又能在新的環(huán)境中教授所需要的接納和正念技能[44-45]。反之，則會使肥胖者更加自卑和痛苦。

3.2.4 基于ACT的肥胖者身體活動促進

在全球范圍內(nèi)，超過四分之一的成年人身體活動不足[46]，身體活動不足是導(dǎo)致肥胖及各種疾病的重要因素[47]?；诖?，多個國家出臺了相關(guān)文件，促進方式也是層出不窮。研究證實，持續(xù)的運動對身體健康起著重要的意義，是長期控制體重的關(guān)鍵[48-49]；但傳統(tǒng)生活方式對身體活動的影響并不大[50]。研究表明肥胖患者在身體活動過程中感受到疼痛和疲勞，他們就會對參加體育活動有強烈的抵觸心理，拒絕參加[51]。國外研究證明，ACT通過價值觀澄清和承諾策略培養(yǎng)，可以有效地提高患者身體活動水平[52]。Lilli等[53]在2019年基于ACT對短期干預(yù)肥胖患者身體活動不足方式進行開發(fā)，并初步對其效果進行驗證；并在2021年對41名參與者進行為期3個月的單臂試驗，結(jié)果顯示，受試者在結(jié)束后，身體活動顯著增加，在6月時依然保持不變[54]。同年Mari等[55]基于ACT的同伴指導(dǎo)在線干預(yù)超重成年人，結(jié)果和前人研究一致。但上文提及ACT僅是改變?nèi)藗兊倪\動態(tài)度，并未進行規(guī)范化的身體活動指導(dǎo)，后期可能會出現(xiàn)身體活動難以維持的情況。

近年來不僅是關(guān)于ACT的研究，其他相關(guān)促進身體活動行為理論也取得巨大進展，如健康信念模型、計劃行為理論、自我決定理論及跨模型理論等[56]。這些理論都是以理性決策為基礎(chǔ)，認為人們只要意識到身體活動的益處，就會產(chǎn)生參與鍛煉的意向、動機，從而進行有規(guī)律的身體活動[57]，至于依據(jù)這些理論設(shè)計的行為干預(yù)措施都沒能有效擴大鍛煉者的范圍并取得長期而持久的效果[58]?？傊M管目前促進身體活動的相關(guān)理論與模型較多，但大部分干預(yù)措施僅側(cè)重價值觀和意識的培養(yǎng)，未將其轉(zhuǎn)化為有效的價值行動。

3.2.5 基于ACT的飲食控制效果

通過對文獻的梳理，飲食相關(guān)方面主要集中在暴飲暴食、食物渴求及情緒化飲食方面，這些都是導(dǎo)致體重增加的重要因素[21]。主要表現(xiàn)為對食物渴求、快速進食、進食至令人不適的飽腹感、在身體不餓時進食、因?qū)擂味鴨为氝M食、感到厭惡和抑郁情緒、事后的內(nèi)疚以及生活質(zhì)量下降[59-60]。暴飲暴食、食物渴求及情緒化飲食三者密不可分，暴飲暴食可能是由食物的渴求度增加以及不良情緒而引起的[61]。ACT主要是通過鼓勵接納和澄清自己價值觀，進而控制食欲。Forman等[62]基于接納策略將48名超重女性隨機分為2組，參與者被要求在72 h內(nèi)隨身攜帶一盒糖果，同時不吃其他任何甜食。結(jié)果表明，基于接納的應(yīng)對策略降低了參與者對甜食的渴求，同時降低了焦慮感。后有學(xué)者也對暴飲暴食患者實施ACT干預(yù)，結(jié)果顯示，可以改善暴飲暴食的癥狀和減輕體重[63]。

此外，目前除了存在風(fēng)險與副作用的藥物與手術(shù)外[64]，體育鍛煉也可以在一定程度上增強飽腹感，達到飲食控制的目的?？刂骑嬍车姆椒ū姸?，如何尋得一種安全有效的方法是當(dāng)下值得思考的問題。

4 總結(jié)與展望

回顧近二十年關(guān)于ACT在肥胖管理領(lǐng)域的應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)年度累計發(fā)文量整體呈上升趨勢，并將其研究分為基礎(chǔ)過渡、深化發(fā)展2個階段。同時，ACT對肥胖管理相關(guān)的減脂效能、體重維持、污名治理、身體活動及飲食控制都具有一定效益，且之間相輔相成、互相聯(lián)系。ACT并不直接干預(yù)肥胖癥狀，而是著重改善肥胖者由肥胖引發(fā)的各種心理問題，從而促進或維持積極的身體活動和飲食控制，達到體重減輕與維持的目的。

同時，在進行內(nèi)容分析過程中發(fā)現(xiàn)未來以下方面需要加強：（1）目前ACT干預(yù)的隨機對照試驗的對照組多為支持性心理治療或一般治療，增加與其他成熟療法的對比研究是努力的方向；（2）應(yīng)該考慮方案標(biāo)準(zhǔn)化，完善研究設(shè)計（即ACT干預(yù)形式與評價體系標(biāo)準(zhǔn)化、更大樣本量、更多男性參與者、更長隨訪時間以及對照組使用常規(guī)治療），減少自我報告和主觀量表評估，加入客觀指標(biāo)體系進行測量，以便提高干預(yù)結(jié)果的嚴謹性；（3）目前尚未出現(xiàn)ACT與運動干預(yù)相結(jié)合的研究，這可以是未來一個重要的研究視角。