社區(qū)冠心病病人疾病感知水平與服藥依從性的相關(guān)性研究

魏麗鴻，杜偉華

冠心病是一種常見的心血管疾病，呈慢性病程，而且會(huì)逐漸加重，嚴(yán)重威脅著人類生命健康。冠心病發(fā)病前的一級(jí)預(yù)防以及發(fā)病后積極的血管重建固然重要，但是二級(jí)預(yù)防及疾病的全程化管理也非常關(guān)鍵。冠心病長(zhǎng)程化管理中主要措施就是藥物治療，同時(shí)要改變不良的生活方式。藥物治療是冠心病病人最為常用且簡(jiǎn)單有效的治療手段，需堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥才能取得顯著療效[1]。疾病感知也被稱為疾病認(rèn)知，就是個(gè)體對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)和看法；個(gè)體根據(jù)自己已知的疾病知識(shí)和生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)前的健康狀態(tài)做出判斷的過程[2-3]，病人會(huì)根據(jù)自己感知到的健康狀況對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式作出改變或調(diào)整。研究證實(shí)，在冠心病二級(jí)預(yù)防措施中，病人疾病感知水平被認(rèn)為是提高服藥依從性的關(guān)鍵因素，疾病感知水平的高低直接影響到病人的預(yù)后、再住院率以及生活質(zhì)量[4-5]。本研究通過調(diào)查社區(qū)冠心病病人疾病感知和服藥依從性現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在探討冠心病病人疾病感知與服藥依從性的關(guān)系，為后續(xù)的干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用非概率抽樣方法，選取2021年12月—2022年3月在甘肅省蘭州市、天水市、張掖市、武威市8所社區(qū)服務(wù)中心就診的194例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生確診為冠心?。徊∏榉€(wěn)定、意識(shí)清楚，能正確理解調(diào)查問卷；目前正在使用≥1種冠心病口服藥物進(jìn)行治療；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙或精神疾病史；合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重器官功能障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者根據(jù)研究目的及研究?jī)?nèi)容自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度等人口學(xué)資料和服藥種類、服藥時(shí)間、有無藥物不良反應(yīng)等疾病資料兩部分。

1.2.2 簡(jiǎn)版冠心病教育問卷(CADE-Q SV) 該問卷能幫助臨床快速評(píng)估冠心病病人的疾病認(rèn)知程度。該問卷由De Melo Ghisi等[6]研發(fā)。目前CADE-Q SV已被翻譯為葡萄牙語、西班牙語和越南語[7-9]，均具有較優(yōu)的信度與效度。2021年李佳佳等[10]將CADE-Q SV漢化，并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，顯示問卷具有較好的內(nèi)部一致性，Cronbach′s α系數(shù)>0.70。該問卷由20道判斷題組成，包括疾病知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、心理知識(shí)、危險(xiǎn)因素和運(yùn)動(dòng)知識(shí)5個(gè)維度各4個(gè)條目，每個(gè)條目有“正確”“錯(cuò)誤”“我不知道”3個(gè)選項(xiàng)，病人選擇“正確”得1分，選擇“錯(cuò)誤”或選擇“我不知道”得0分，滿分為20分。得分越高說明對(duì)總體疾病知識(shí)或某一維度知識(shí)認(rèn)知越清晰。

1.2.3 Morisky服藥依從性量表 本研究使用的藥物依從性問卷(MAQ)也稱4項(xiàng)Morisky藥物依從性量表。該量表在1986年由Morisky等[11]提出，2010年李坤等[12]將MAQ應(yīng)用于中國(guó)社區(qū)高血壓人群中進(jìn)行了信度和效度檢驗(yàn)，結(jié)果表明該問卷在本土人群中具有良好的信度、效度，可應(yīng)用于服藥依從性的篩查。MAQ由4個(gè)問題組成：①您曾經(jīng)忘記過服藥嗎？②你有時(shí)會(huì)不準(zhǔn)時(shí)服藥嗎？③當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？④當(dāng)您自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥。每個(gè)問題有兩個(gè)選項(xiàng)，選擇“是”得1分，選擇“否”得0分，量表總分4分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分3個(gè)等級(jí)，依從性高(0分)、中(1～2分)和低(3～4分)。得分越高表明依從性越低。MAQ適用于文化程度相對(duì)較低人群，而且內(nèi)容少，簡(jiǎn)單易理解，便于計(jì)分。

1.3 調(diào)查方法 本研究選取4名社區(qū)護(hù)士發(fā)放問卷，問卷當(dāng)場(chǎng)回收。問卷發(fā)放前征得病人知情同意并告知病人填寫注意事項(xiàng)，有不理解的地方給予解釋但不能給病人暗示。共發(fā)放問卷200份，有效回收問卷194份，有效回收率為97%。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)冠心病病人一般資料(見表1)

表1 社區(qū)冠心病病人一般資料(n=194)

2.2 社區(qū)冠心病病人疾病感知調(diào)查結(jié)果

2.2.1 社區(qū)冠心病病人疾病感知得分情況 結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病病人疾病感知得分(12.89±4.31)分。各維度中營(yíng)養(yǎng)知識(shí)維度得分最高，得分(2.94±1.07)分；運(yùn)動(dòng)知識(shí)維度得分最低，得分(2.38±1.18)分。5個(gè)維度按得分率排序由高到低依次為營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、疾病知識(shí)、心理知識(shí)、危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)。

2.2.2 社區(qū)冠心病病人疾病感知單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡社區(qū)冠心病病人心理知識(shí)和運(yùn)動(dòng)知識(shí)維度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同文化程度病人疾病知識(shí)維度得分、運(yùn)動(dòng)知識(shí)維度得分、疾病感知總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 不同年齡冠心病病人疾病感知得分比較 單位：分

表3 不同文化程度冠心病病人疾病感知得分比較 單位：分

2.3 社區(qū)冠心病病人服藥依從性調(diào)查結(jié)果

2.3.1 社區(qū)冠心病病人服藥依從性得分情況 結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病病人服藥依從性得分(2.05±1.51)分。4個(gè)條目中得分最低(依從性最好)的是“當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥”(0.41±0.49)分；其次是“當(dāng)您自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥”(0.44±0.49)分；“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷”(0.56±0.49)分；“你有時(shí)會(huì)不準(zhǔn)時(shí)服藥嗎”(0.64±0.48)分。

2.3.2 社區(qū)冠心病病人服藥依從性單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、婚姻狀況、服藥時(shí)間、有無藥物不良反應(yīng)、是否介入治療的社區(qū)冠心病病人服藥依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4～表7。

表4 不同特征社區(qū)冠心病病人服藥依從性總分比較 單位：分

表5 不同服藥時(shí)間社區(qū)冠心病病人服藥依從量表?xiàng)l目2得分比較 單位：分

表6 不同特征社區(qū)冠心病病人服藥依從量表?xiàng)l目3得分比較 單位：分

表7 不同特征社區(qū)冠心病病人服藥依從量表?xiàng)l目4得分比較 單位：分

2.4 社區(qū)冠心病病人疾病感知與服藥依從性的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，疾病感知各維度中只有危險(xiǎn)因素維度評(píng)分與服藥依從性總分呈正相關(guān)(r=0.155,P<0.05)。見表8。

表8 社區(qū)冠心病病人疾病感知與服藥依從性的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 社區(qū)冠心病病人疾病感知現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病病人疾病感知總分(12.89±4.31)分，處于中等水平，與于莉等[13-14]研究結(jié)果相似。說明社區(qū)冠心病病人對(duì)自身疾病的現(xiàn)狀、進(jìn)展及預(yù)后缺乏足夠的認(rèn)知。不同年齡、文化程度的社區(qū)冠心病病人疾病感知得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。45歲以下社區(qū)冠心病病人疾病感知量表心理知識(shí)維度得分高于其他年齡段病人，而且呈遞減趨勢(shì)，這可能與年輕病人獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑和載體更多有關(guān)。文化程度方面，本科及以上社區(qū)冠心病病人疾病感知總分高于其他學(xué)歷水平病人。說明病人文化程度越高則對(duì)于疾病知識(shí)了解越多，與李佳佳等[10]的研究結(jié)果一致。疾病感知量表5個(gè)維度中得分最高的是營(yíng)養(yǎng)知識(shí)維度，與多玥荷等[15]的研究結(jié)果相似?？赡茉?yàn)椴∪酥饾u認(rèn)識(shí)到香、咸的食物雖然好吃，但大多為高鹽、高脂、油炸類食物，這些食物是冠心病重要的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該多攝取奶制品、蔬菜水果和全谷物等健康食品。5個(gè)維度中得分最低的是運(yùn)動(dòng)知識(shí)維度。冠心病使病人活動(dòng)功能受限，病人鍛煉水平會(huì)降低，同時(shí)生活工作能力改變，社會(huì)交際范圍縮小。越不活動(dòng)，心臟的耐力越低。因此在藥物治療同時(shí)，還應(yīng)給予病人健康指導(dǎo)，并逐步培養(yǎng)社區(qū)冠心病病人運(yùn)動(dòng)的意識(shí)。有研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)能提高病人運(yùn)動(dòng)耐力，改善心肌缺血病人心臟康復(fù)效果[16]，建議冠心病病人做有氧運(yùn)動(dòng)[17]。有氧運(yùn)動(dòng)包括騎自行車、打太極拳、慢跑等。但病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率，掌握合適的頻次與強(qiáng)度，以病人自己在運(yùn)動(dòng)中感到舒適為宜[18]。

3.2 社區(qū)冠心病病人服藥依從性現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，194例社區(qū)冠心病病人服藥依從性得分為(2.05±1.51)分，總體處于中等偏低水平，與國(guó)內(nèi)近些年研究[19-20]調(diào)查結(jié)果相似。不同年齡、文化程度、婚姻狀況、服藥時(shí)間、有無藥物不良反應(yīng)、是否介入治療的社區(qū)冠心病病人服藥依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。45歲以下社區(qū)冠心病病人服藥依從性明顯低于其他3個(gè)年齡段。本研究認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)及病程的延長(zhǎng)，病人對(duì)自身健康更為關(guān)注，對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)掌握得更多，社區(qū)護(hù)士在健康教育中應(yīng)更加關(guān)注年輕病人。文化程度方面，本科及以上的病人服藥依從性最高(1.94分)，其次分別是初中及以下(1.95分)、高中/中專(2.00分)、專科(3.00分)，與衛(wèi)攀等[14]的研究結(jié)果不一致，由此反映出文化程度并不一定和服藥依從性成正比，反而是病人對(duì)疾病的認(rèn)知更重要，只有病人對(duì)疾病具備了足夠的認(rèn)知，才可能有更好的遵醫(yī)行為。婚姻狀況方面，有配偶的社區(qū)冠心病病人服藥依從性(1.94分)顯著高于無配偶的病人(2.77分)，這可能與家屬對(duì)病人的監(jiān)督照顧有關(guān)。同時(shí)，配偶情感的支持和陪伴也更有利于激發(fā)病人治愈疾病的信心[4]。服藥時(shí)間方面，服用1～3個(gè)月的社區(qū)冠心病病人依從性最高(1.33分)，其次是7～12個(gè)月(1.57分)、4～6個(gè)月(1.86分)、12個(gè)月以上(2.32分)。說明服藥時(shí)間的長(zhǎng)短與依從性關(guān)系不大。無藥物不良反應(yīng)的社區(qū)冠心病病人服藥依從性(1.98分)高于有不良反應(yīng)的病人(2.50分)。很多病人擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而不愿意長(zhǎng)期服用藥物[20]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過健康教育改變病人對(duì)藥物不良反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)知。進(jìn)行過介入治療的社區(qū)冠心病病人服藥依從性(1.85分)高于單純藥物治療的病人(2.84分)。冠心病血運(yùn)重建治療的常用手術(shù)方法是支架植入術(shù)，手術(shù)后病人的健康敏感性增加，對(duì)疾病控制的信念較強(qiáng)烈。王磊等[21]的研究表明，介入治療后服藥依從性差的病人其心血管事件的再發(fā)生率高達(dá)48.2%。因此病人愿意在改善自身健康方面做出努力，從而積極遵醫(yī)囑服藥。

3.3 社區(qū)冠心病病人疾病感知與服藥依從性的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病病人服藥依從性總分與疾病感知中的“危險(xiǎn)因素”維度得分呈明顯正相關(guān)(P<0.05)。說明冠心病病人感受到的疾病危險(xiǎn)因素越多，其服藥依從性越差，與徐南嬌等[22-24]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑蚴遣∪艘庾R(shí)到冠心病是一個(gè)慢性病，不僅需要長(zhǎng)期服藥，還需要在飲食上特別控制，如為了控制膽固醇水平可能需要完全吃素，每餐鹽要少吃等。危險(xiǎn)因素維度的4個(gè)條目都與飲食相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為飲食行為是病人最容易感受到的日常管理行為[25]，所以病人在接受醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)時(shí)很容易因?yàn)轱嬍硨?duì)疾病的不良影響產(chǎn)生焦慮、擔(dān)心等負(fù)性情緒，消極對(duì)待治療。長(zhǎng)期服藥會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，再加上藥物的不良反應(yīng)、飲食的寡淡無味等都會(huì)使病人喪失治療信心，出現(xiàn)不配合治療、服藥依從性降低的情況。有學(xué)者指出可用護(hù)理干預(yù)來提高病人的疾病感知[26-27]。因此，護(hù)理人員對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)實(shí)踐時(shí)要注意病人的情感反應(yīng)，進(jìn)行積極正面的引導(dǎo)，尤其當(dāng)病人因疾病出現(xiàn)不良情緒變化時(shí)，要及時(shí)疏導(dǎo)，促使病人以良好的心態(tài)接受藥物治療。

社區(qū)冠心病病人疾病感知處于中等水平，疾病感知中危險(xiǎn)因素維度得分與服藥依從性總分呈明顯正相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，對(duì)不同年齡和不同文化程度的冠心病病人進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，在早期及時(shí)糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，尤其要注意病人的情緒變化，適時(shí)適當(dāng)?shù)亟o予干預(yù)。增加病人治療疾病的信心，從而提高服藥依從性。