檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評(píng)估體系的確立

李寅雁 杜彥丹

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展使得檢測(cè)項(xiàng)目快速更新，檢驗(yàn)結(jié)果不僅成為支持診斷﹑鑒別診斷甚至確定診斷的重要依據(jù)，還為分析病情﹑觀察療效﹑判斷預(yù)后提供依據(jù)，為疾病預(yù)防提供資料，臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)信息的依賴程度日益提高[1]。而臨床醫(yī)生在短期內(nèi)如何應(yīng)用大量檢驗(yàn)知識(shí)，就需要檢驗(yàn)醫(yī)師這一角色在臨床和檢驗(yàn)之間進(jìn)行溝通，積極向臨床宣傳檢驗(yàn)新項(xiàng)目的申請(qǐng)﹑樣本采集﹑樣本檢測(cè)的干擾因素﹑報(bào)告解讀等等。因此，檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，自2014 年8 月衛(wèi)健委頒布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，指明檢驗(yàn)醫(yī)師培訓(xùn)方法以來，各地紛紛制定培訓(xùn)方案，逐步形成了一套適合本地區(qū)的考核評(píng)價(jià)體系，以確保檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

1 構(gòu)建規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)與考核制度

培訓(xùn)基地管理設(shè)置：專業(yè)基地負(fù)責(zé)人﹑教學(xué)主任﹑教學(xué)秘書[2]?；刎?fù)責(zé)人要求體現(xiàn)分層遞進(jìn)的培訓(xùn)模式，細(xì)化理論和技能培訓(xùn)內(nèi)容，標(biāo)注技能操作最低達(dá)標(biāo)數(shù)，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》制定詳細(xì)的教學(xué)活動(dòng)培訓(xùn)計(jì)劃表。教學(xué)活動(dòng)按質(zhì)按量完成情況由教導(dǎo)主任負(fù)責(zé)監(jiān)督，落實(shí)教學(xué)活動(dòng)情況由教導(dǎo)書記負(fù)責(zé)。由帶教老師組成教學(xué)小組，其主要職責(zé)是：（1）負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的日常管理﹑住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及臨床工作完成情況的監(jiān)督指導(dǎo)，做好科內(nèi)工作的協(xié)調(diào)工作，確保按質(zhì)按量完成住院醫(yī)師規(guī)范化輪訓(xùn)工作。（2）組織實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)科室授課﹑病例研討﹑授課查房﹑本專業(yè)基地小講座等授課活動(dòng)。（3）制定考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)出科考核項(xiàng)目，對(duì)考核評(píng)價(jià)表進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。（4）定期組織住院醫(yī)師進(jìn)行過程考核，出科考核，年度考核，結(jié)業(yè)考核等項(xiàng)工作。（5）對(duì)學(xué)生的出科考核檔案進(jìn)行集中管理和歸納整理。（6）不定期對(duì)各亞專業(yè)組教學(xué)活動(dòng)的開展情況進(jìn)行監(jiān)督。（7）對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作每季度召開一次專業(yè)基地教學(xué)工作例會(huì)進(jìn)行研究，總結(jié)完善前期工作。（8）年底教學(xué)工作總結(jié)及師資的遴選和退出。為了便于住培學(xué)員的管理，還對(duì)學(xué)員實(shí)行“雙導(dǎo)師制”，即責(zé)任導(dǎo)師制和帶教導(dǎo)師制。責(zé)任導(dǎo)師與學(xué)員要進(jìn)行“一對(duì)一”管理，要求學(xué)員三年住培期間，對(duì)思想品德培養(yǎng)和提升職業(yè)素養(yǎng)，在科研﹑論文撰寫﹑執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試﹑年度及結(jié)業(yè)考核等方面提供專業(yè)指導(dǎo)；入基地后各亞專業(yè)組均有一位相應(yīng)帶教導(dǎo)師進(jìn)行相關(guān)專業(yè)內(nèi)容指導(dǎo)。

建立了由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核﹑過程考核﹑出科考核﹑年度考核構(gòu)成的多層次﹑全方位的考核體系，以過程考核為基礎(chǔ)，在培訓(xùn)過程的重要節(jié)點(diǎn)上設(shè)立入科考核﹑年度考核，制定出科考核﹑結(jié)業(yè)考核方案并組織實(shí)施。使用醫(yī)學(xué)考試系統(tǒng)出題，建立常態(tài)化考核制度和監(jiān)督考核制度，規(guī)范出科考核，并引入6 大勝任力（實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢測(cè)能力﹑溝通能力與人文關(guān)懷﹑拓展學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)能力﹑為臨床提供知識(shí)體系服務(wù)能力﹑職業(yè)精神和職業(yè)道德和臨床實(shí)踐與思維能力）作為考核指標(biāo)[3]。利用各種測(cè)評(píng)工具進(jìn)行測(cè)評(píng)，并及時(shí)反饋，不斷完善，不斷提升住培學(xué)員的核心能力?？己酥贫劝▋蓚€(gè)層次的考核，即住培學(xué)員考核和帶教老師考核。為了激發(fā)帶教人員的培訓(xùn)熱情，提高培訓(xùn)質(zhì)量[4]，借助于考核結(jié)果對(duì)帶教人員進(jìn)行公正評(píng)價(jià)，進(jìn)行人事決策，合理分配報(bào)酬。同時(shí)，將學(xué)員的頂崗勝任力與績效工資掛鉤，提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系內(nèi)容

2.1 入科考核

住培學(xué)員在入科時(shí)均參加了入科教育，根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)要求，包括科室情況﹑科室紀(jì)律﹑培養(yǎng)計(jì)劃和要求﹑醫(yī)德醫(yī)風(fēng)﹑醫(yī)患溝通﹑實(shí)驗(yàn)室生物安全等內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行入科考核，考核形式為理論考核，考核內(nèi)容與培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容相符。題型多樣，考試紀(jì)律嚴(yán)明，作弊行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，直接以不合格的成績進(jìn)入考試科目[5]。通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查形式，獲取學(xué)員對(duì)入院教育培訓(xùn)安排﹑授課表現(xiàn)﹑學(xué)習(xí)收獲等方面的反饋意見以利于持續(xù)改進(jìn)。

2.2 過程考核

過程考核內(nèi)容主要包括工作日出勤率﹑診斷報(bào)告書寫數(shù)量和質(zhì)量﹑技能操作完成情況及參與各類教學(xué)活動(dòng)等。制定住培學(xué)員考勤制度，住培學(xué)員到崗情況由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)記錄，對(duì)學(xué)員違反考勤制度的行為，通過處罰手段，及時(shí)向基地分管領(lǐng)導(dǎo)和科教處反饋，確保學(xué)員出勤率。規(guī)定每周四下午為教學(xué)日，由教學(xué)秘書按照教學(xué)計(jì)劃在萬劍醫(yī)云電子系統(tǒng)預(yù)約教學(xué)活動(dòng)，老師和學(xué)員開始和結(jié)束教學(xué)活動(dòng)均需在系統(tǒng)內(nèi)打卡并上傳課件及照片，活動(dòng)結(jié)束后學(xué)員在系統(tǒng)內(nèi)及時(shí)對(duì)老師此次帶教活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以保證培訓(xùn)質(zhì)量。住培學(xué)員將每天完成的培訓(xùn)內(nèi)容（診斷報(bào)告書寫數(shù)量和質(zhì)量﹑技能操作數(shù)量等）如實(shí)錄入內(nèi)蒙古住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理系統(tǒng)，帶教老師定期審核學(xué)員錄入的內(nèi)容是否與實(shí)際培訓(xùn)內(nèi)容相符及培訓(xùn)是否達(dá)到要求，如住培學(xué)員未按要求完成以上內(nèi)容，將不能進(jìn)行出科考核。

每個(gè)月最后一周基地負(fù)責(zé)人組織人員對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論考核和技能操作能力考核。理論考試由教學(xué)主任在醫(yī)學(xué)考試系統(tǒng)網(wǎng)站進(jìn)行智能組卷，通過對(duì)試題中A1﹑A2﹑A3﹑A4﹑B﹑C﹑X 等題型比例的調(diào)整，達(dá)到分層遞進(jìn)考查的要求，從而達(dá)到控制試題難易程度的目的[6]。技能操作能力考核引入了作為主要考核方式的臨床操作技能直接觀察評(píng)價(jià)（DOPS）考核。DOPS 考核流程分為三個(gè)階段：操作前考核，技能操作流程，最后整體考核，總結(jié)。從操作前﹑操作中及操作后3 個(gè)模塊分別給分，指導(dǎo)學(xué)員的檢驗(yàn)技能操作。DOPS 的評(píng)價(jià)指標(biāo)是在大臨床學(xué)科對(duì)住院醫(yī)師的要求基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的，針對(duì)某一特定學(xué)科或某一手術(shù)操作，其評(píng)價(jià)指標(biāo)顯得不夠縝密。帶教老師在日常帶教考核中，結(jié)合考試科目的特點(diǎn)，對(duì)DOPS 的考核指標(biāo)進(jìn)行了優(yōu)化和細(xì)化，使其指導(dǎo)教學(xué)的意義更加明顯，同時(shí)也提高了評(píng)分的客觀性和準(zhǔn)確性[7]。以檢驗(yàn)科最基本的革蘭染色為例（見表1）。

表1 革蘭染色

考核結(jié)束后教學(xué)秘書及時(shí)匯總考核成績，總結(jié)評(píng)價(jià)反饋使用“三明治法”，強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)，指出不足，查找原因，指導(dǎo)下一步學(xué)習(xí)內(nèi)容和方法[9]。

2.3 出科考核

出科考核是住培學(xué)員按要求完成各亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，在出科前最后一周內(nèi)完成，考核包括兩部分，即出科理論考核和出科技能考核，理論考試仍由教學(xué)主任在醫(yī)學(xué)考試系統(tǒng)網(wǎng)站進(jìn)行智能組卷，難度高于過程考核，且必須包含案例分析題，由科教部統(tǒng)一組織學(xué)員考試。技能考核內(nèi)容包括溝通與人文﹑臨床思維﹑檢驗(yàn)報(bào)告分析與實(shí)際技能操作等，由教導(dǎo)主任帶領(lǐng)2名帶教老師組成考核組，對(duì)參考人員進(jìn)行技能考核評(píng)分。引入系列量化評(píng)分表，構(gòu)成360 度評(píng)價(jià)，包括住培學(xué)員與指導(dǎo)老師在萬劍醫(yī)云APP 上的互評(píng)，由科主任﹑帶教老師﹑教學(xué)秘書﹑護(hù)士長﹑1 名患者對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)組織國內(nèi)外醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部專家編制，360 度評(píng)價(jià)是在考核過程中能夠?qū)崿F(xiàn)師生互動(dòng)和信息實(shí)時(shí)反饋，全面客觀反映學(xué)員從事臨床工作實(shí)際能力，健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的基礎(chǔ)上，基于勝任力﹑系統(tǒng)性﹑全面性的形成性評(píng)價(jià)[10]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核表中，將考核結(jié)果記錄在案。良好的出科考核，與入科教育及各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)相呼應(yīng)，也是核心能力培養(yǎng)﹑過程管理的重要方法。住培學(xué)員經(jīng)過程考核和出科考核合格后方可出科，不合格者有1 次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，補(bǔ)考仍不合格者，需重新進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。2次考核不合格者，在取消年度評(píng)先評(píng)優(yōu)資格的同時(shí)，不得參加年度考核。住培學(xué)員無故未參加出科考核視作考核不合格。通過學(xué)員考核情況，初步判定學(xué)員值班基本能力，合格者授權(quán)參加值班，獨(dú)立值班也是住院醫(yī)師工作中基本而重要的能力[11]。

2.4 年度考核

科教部統(tǒng)一組織住培學(xué)員進(jìn)行年度考核，重點(diǎn)考核學(xué)員本年度完成培訓(xùn)內(nèi)容的時(shí)間﹑數(shù)量和質(zhì)量及六大勝任力，并將考核結(jié)果及有關(guān)獎(jiǎng)懲情況記錄。專業(yè)基地結(jié)合本基地參加考試的住培學(xué)員試題成績進(jìn)行分析，制定下一年度重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容方案，同時(shí)對(duì)每名參加考試學(xué)員指定責(zé)任導(dǎo)師或指導(dǎo)導(dǎo)師，專門兒負(fù)責(zé)落實(shí)。

2.5 結(jié)業(yè)考核

過程考核﹑出科考核和年度考核均為合格的學(xué)員，方可進(jìn)行結(jié)業(yè)考核報(bào)名。結(jié)業(yè)考核分為專業(yè)理論和臨床實(shí)踐能力考核兩部分，專業(yè)理論考核采用全國統(tǒng)一題庫，參加全國統(tǒng)一考試，采取人機(jī)對(duì)話的形式，依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核大綱（試行）》對(duì)學(xué)員的理論掌握情況進(jìn)行考核。臨床實(shí)踐能力考核由自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一組織，將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）引入檢驗(yàn)醫(yī)師結(jié)業(yè)考核體系[12]，按照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)檢驗(yàn)專業(yè)臨床技能的具體要求，結(jié)合檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)際和特殊性，根據(jù)我省醫(yī)學(xué)教研實(shí)際情況，設(shè)置5 個(gè)站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)分值為20 分，共計(jì)100 分?？偝煽?0 分為合格[13]。第一﹑三﹑四和五站以筆答的形式考核，第二站以實(shí)驗(yàn)室技能操作形式進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容如下。第一站：細(xì)胞形態(tài)辨認(rèn)及圖像分析。以多媒體演示的方式展示20 張圖片，時(shí)長20 min。第二站：檢驗(yàn)技能操作。時(shí)長20 min。第三站：結(jié)果判讀。隨機(jī)抽取兩張檢驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行解讀，包括檢驗(yàn)前﹑中﹑后等干擾因素對(duì)結(jié)果的影響。時(shí)長10 min。第四站：溝通與人文內(nèi)容。給某個(gè)疾病相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行初步診斷，提供可選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目﹑樣本采集方法﹑結(jié)果報(bào)告﹑臨床溝通及患者溝通等。時(shí)長10 min。第五站：臨床思維考核。給一個(gè)簡(jiǎn)短病歷，考核學(xué)員病史歸納﹑疾病診治能力。時(shí)長20 min。

3 帶教老師考核評(píng)價(jià)體系內(nèi)容

帶教老師需具有醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷,主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)3 年及以上,從事檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科工作5 年及以上資質(zhì),并從事所指導(dǎo)相關(guān)亞專業(yè)一定時(shí)間,具有指導(dǎo)住院醫(yī)師“三基”訓(xùn)練的能力,具備培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維﹑人際溝通﹑專業(yè)外語和科研意識(shí)等綜合能力。帶教老師考核內(nèi)容包括履職情況和完成教學(xué)活動(dòng)情況。對(duì)完不成崗位職責(zé)﹑落實(shí)不了教學(xué)計(jì)劃的，一律作減分處理。科研指導(dǎo)為加分項(xiàng)目[14]。

帶教老師每一年都要參加一次院級(jí)教師培訓(xùn)，參加省級(jí)教師培訓(xùn)至少三年一次，做到知識(shí)更新及時(shí)。針對(duì)學(xué)員本年度各種考核情況和培訓(xùn)目標(biāo)帶教老師，在12月將下一年度的教學(xué)查房﹑病例討論﹑小講座等教學(xué)活動(dòng)課題交到帶教人員手中，由教學(xué)秘書匯總后，由教導(dǎo)主任擬訂方案，并在下一年度認(rèn)真落實(shí)帶教人員的各項(xiàng)考核情況。在教學(xué)中運(yùn)用多種教學(xué)模式，如PBL﹑CBL 等，使課堂形式更加豐富，學(xué)生興趣更加濃厚，學(xué)習(xí)效果更加提高。提高學(xué)習(xí)效果。每次教學(xué)活動(dòng)后，學(xué)員在萬劍醫(yī)云APP 上對(duì)帶教老師教學(xué)活動(dòng)評(píng)分。針對(duì)檢驗(yàn)學(xué)科特點(diǎn)分別設(shè)計(jì)教學(xué)查房﹑病例討論和小講課等教學(xué)活動(dòng)量化評(píng)分表，基地主任和院級(jí)督導(dǎo)定期檢查老師帶教情況。住培學(xué)員在出科考核時(shí)對(duì)指導(dǎo)老師進(jìn)行360 度測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)內(nèi)容涵蓋教學(xué)積極性﹑教學(xué)投入﹑教學(xué)能力﹑臨床能力﹑醫(yī)患溝通能力﹑教學(xué)規(guī)范性﹑責(zé)任心﹑及時(shí)反饋﹑培訓(xùn)活動(dòng)﹑師生關(guān)系等10 項(xiàng)指標(biāo)。每位學(xué)員對(duì)帶教老師的評(píng)分平均值，在教師年終考核時(shí)納入考核評(píng)分?？己酥辛η罂己私Y(jié)果的全面﹑客觀。

4 獎(jiǎng)懲措施

帶教師資每月除帶教補(bǔ)貼不低于科室績效獎(jiǎng)金8%外，進(jìn)行教學(xué)查房﹑病例討論﹑小講課﹑技能培訓(xùn)﹑理論和技能出題等教學(xué)活動(dòng)按次數(shù)還有相應(yīng)補(bǔ)助，專業(yè)基地負(fù)責(zé)人﹑教學(xué)主任﹑教學(xué)秘書和責(zé)任導(dǎo)師每月有崗位補(bǔ)貼，保證帶教老師的付出均有回報(bào)，促進(jìn)帶教積極性[15]。

為了使培訓(xùn)考核體系更具影響力及約束力，根據(jù)結(jié)業(yè)考核成績制定了培訓(xùn)考核結(jié)果獎(jiǎng)懲措施（見表2），根據(jù)工作業(yè)績?cè)u(píng)選年度優(yōu)秀住培學(xué)員與優(yōu)秀基地﹑優(yōu)秀基地負(fù)責(zé)人﹑教學(xué)主任和教學(xué)秘書，給予一定物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)落實(shí)師資“三掛鉤”——職稱﹑績效﹑評(píng)優(yōu)，激發(fā)師資主動(dòng)帶教熱情；每年對(duì)帶教老師進(jìn)行勝任力考核，對(duì)于考核不合格的帶教老師，終止其帶教工作，如指導(dǎo)的學(xué)員未達(dá)到以下考核目標(biāo)，將在扣除帶教老師培訓(xùn)期間發(fā)放的帶教費(fèi)用同時(shí)扣除科室績效一定百分比以示警誡。

表2 培訓(xùn)考核結(jié)果獎(jiǎng)勵(lì)措施

5 存在的問題與思考

考核評(píng)價(jià)制度運(yùn)行至今仍存在較大的科室考核隨意性和較少的考核反饋情況，僅有少量的住院醫(yī)師反饋意見記錄在案，沒有對(duì)總體結(jié)果進(jìn)行分析；對(duì)教師的帶教意識(shí)和教學(xué)規(guī)范還有待于進(jìn)一步強(qiáng)化。院級(jí)考核督導(dǎo)機(jī)制未健全，基地對(duì)督導(dǎo)結(jié)果未整改落實(shí)，未建立常態(tài)化質(zhì)量評(píng)估制度，未引起督導(dǎo)雙方對(duì)此項(xiàng)工作的重視；

由科教部負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)出科考核成績分析及反饋模板，由專業(yè)基地教學(xué)小組負(fù)責(zé)落實(shí)。出科考核后的成績分析不僅要反饋學(xué)員，了解學(xué)員在培訓(xùn)中的問題和不足，對(duì)需要強(qiáng)化的知識(shí)點(diǎn)做到心中有數(shù)，有的放矢；還要反饋帶教老師的意見，了解他們的帶教效果，做到精益求精；對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策﹑帶教理念﹑帶教方法﹑帶教技能等方面由科教部和專業(yè)基地進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，培訓(xùn)后有考核，與師資遴選掛鉤，促進(jìn)帶教意識(shí)和帶教能力水平的提高；完善院級(jí)督導(dǎo)考核機(jī)制，形成螺旋式上升的“督導(dǎo)-反饋-整改”格局。

6 小結(jié)

從2010 年上海首次全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，到現(xiàn)階段各大醫(yī)院正處于住培試行階段，正逐步由培訓(xùn)制度建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)榕嘤?xùn)質(zhì)量建設(shè)。就要求各專業(yè)基地建立與本地區(qū)發(fā)展相適應(yīng)的完善培訓(xùn)體系，實(shí)施有效培訓(xùn),實(shí)行多層次考核評(píng)價(jià)體系，在依據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合本地區(qū)色彩，培養(yǎng)檢驗(yàn)醫(yī)師，以適應(yīng)新時(shí)期的要求，對(duì)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到極大地促進(jìn)作用。