三階段式單病種教學(xué)查房在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

梁美玲 譚宏濤 郭慶峰 趙秀麗 孟憲志 孟慶輝 薛東波 孫備

國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97 號(hào)）指出，建立健全構(gòu)建專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，對(duì)進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)教協(xié)同體制﹑進(jìn)一步提升醫(yī)師培養(yǎng)體系發(fā)展水平﹑進(jìn)一步提升臨床治療效果和質(zhì)量均具有重要作用，對(duì)構(gòu)建符合人民群眾需求的醫(yī)療體系建設(shè)和實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的目標(biāo)具備重大意義[1]。在《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的引導(dǎo)下，全國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校迅速投入臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的完善當(dāng)中，不斷深化探索意識(shí)，不斷擴(kuò)展醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)開展方式，建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，培養(yǎng)符合時(shí)代要求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

臨床實(shí)踐教學(xué)有多重開展方式，教學(xué)查房是其中的重要手段之一。通過(guò)教學(xué)查房，可以有效提高住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的臨床實(shí)踐能力，因此在臨床教學(xué)中被普遍運(yùn)用[2-3]。與臨床實(shí)踐中“三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療查房”有別的是，教學(xué)查房以醫(yī)學(xué)生和培訓(xùn)學(xué)員為講解對(duì)象，側(cè)重點(diǎn)在于教學(xué)目的和教學(xué)要求?；诖四康?，在組織臨床教學(xué)查房工作時(shí)，應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱和培訓(xùn)大綱為基準(zhǔn)，明確教學(xué)目標(biāo)，讓教學(xué)查房的教學(xué)特點(diǎn)得到充分體現(xiàn)，讓教學(xué)查房對(duì)臨床教學(xué)“提質(zhì)增效”的功能得到充分發(fā)揮[2-4]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱哈醫(yī)大一院）單病種教學(xué)查房模式自創(chuàng)立以來(lái)，在本科﹑研究生﹑住院醫(yī)師教學(xué)中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用并取得了良好的教學(xué)效果。文章結(jié)合哈醫(yī)大一院專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)基地教學(xué)團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，介紹面向?qū)？漆t(yī)師的三階段式單病種教學(xué)查房（以下簡(jiǎn)稱教學(xué)查房），與廣大專培教師和學(xué)員們分享[4]。

1 教學(xué)查房的目的

教學(xué)查房的目的在于促進(jìn)培訓(xùn)對(duì)象掌握本學(xué)科專業(yè)某單病種疾病的病因﹑臨床表現(xiàn)﹑診斷及鑒別診斷﹑治療﹑國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展；掌握患者病史采集方法﹑科學(xué)進(jìn)行病患的體格檢查工作﹑根據(jù)輔助檢查指標(biāo)進(jìn)行分析診斷﹑醫(yī)囑﹑記錄患者病程等臨床工作基本規(guī)范與流程[2，5]；特別需要掌握病情演變分析﹑臨床鑒別診斷﹑醫(yī)患溝通技巧以及人文關(guān)懷理念。教學(xué)查房既能促進(jìn)培訓(xùn)對(duì)象把專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)變成臨床工作能力，又能提高其教學(xué)水平實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。

2 教學(xué)查房的目標(biāo)

結(jié)合本學(xué)科專業(yè)某單病種的典型病例，通過(guò)以問題為引導(dǎo)（problem-based learning，PBL）﹑以病例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）的教學(xué)模式，結(jié)合“三基三嚴(yán)”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，進(jìn)而促進(jìn)?？漆t(yī)師把基本知識(shí)﹑基本理論轉(zhuǎn)化為臨床思維能力，把基本技能轉(zhuǎn)化為臨床診療實(shí)踐能力[6-7]。

3 教學(xué)查房的準(zhǔn)備

3.1 教學(xué)查房主持人（帶教老師）的準(zhǔn)備

（1）準(zhǔn)備病例：緊密結(jié)合培訓(xùn)大綱和教學(xué)目標(biāo)選擇有意義的典型病例。典型病例特征需要具備病史典型性﹑癥狀與體征典型性﹑診斷解決明確以及預(yù)后穩(wěn)定的本專業(yè)常見疾病或多發(fā)疾病。帶教老師應(yīng)事先溝通取得患者充分理解與積極配合。（2）準(zhǔn)備教學(xué)：預(yù)先通知培訓(xùn)對(duì)象本次教學(xué)查房時(shí)間﹑地點(diǎn)﹑患者基本信息，以便學(xué)員事先熟悉病情和演變情況。（3）準(zhǔn)備教案：有針對(duì)性的設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，確定教學(xué)查房的重點(diǎn)和難點(diǎn)﹑課堂設(shè)計(jì)﹑課后作業(yè)以及拓展學(xué)習(xí)的參考文獻(xiàn)等。（4）準(zhǔn)備幻燈片：包括明確的教學(xué)目標(biāo)﹑重點(diǎn)難點(diǎn)﹑英文關(guān)鍵詞﹑輔助檢查資料﹑六步法討論要點(diǎn)﹑自測(cè)內(nèi)容﹑新進(jìn)展﹑參考書等。

3.2 培訓(xùn)對(duì)象（?？漆t(yī)師）的準(zhǔn)備

（1）結(jié)合本次教學(xué)查房的病例復(fù)習(xí)相關(guān)的基本理論知識(shí)和基本操作技能。（2）查房前首先要充分查閱并掌握患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果以及相關(guān)資料，充分掌握患者病程中的各項(xiàng)信息，同時(shí)分析該患者在臨床治療及預(yù)后中可能存在的問題，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。（3）準(zhǔn)備血壓計(jì)﹑體溫表﹑叩診錘﹑聽診器等器材[2]，（圖1）。

圖1 單病種教學(xué)查房的準(zhǔn)備

4 教學(xué)查房的過(guò)程

4.1 第一階段（時(shí)間5 min,地點(diǎn)示教室）

主持人向?qū)？漆t(yī)師介紹此次教學(xué)查房目的﹑目標(biāo)﹑重點(diǎn)難點(diǎn)和注意事項(xiàng)（包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)﹑醫(yī)學(xué)倫理學(xué)制度﹑知情同意﹑人文關(guān)懷和愛傷觀念﹑醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)合作等），激勵(lì)?？漆t(yī)師樹立生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和“大健康”理念﹑掌握多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）模式，不斷提升?？漆t(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。

4.2 第二階段（時(shí)間25～30 min,地點(diǎn)病房床旁）

本階段重點(diǎn)是?？漆t(yī)師回顧匯報(bào)病史治療﹑總結(jié)患者治療現(xiàn)階段進(jìn)展和尚需解決的臨床問題﹑概括重點(diǎn)?？企w格檢查﹑分析判讀輔助檢查資料，主持人（高級(jí)帶教老師）和初級(jí)帶教老師對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解和示教。此階段是對(duì)學(xué)員臨床操作技能和診療能力的重要培養(yǎng)和考核階段，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)學(xué)倫理﹑醫(yī)患溝通﹑團(tuán)隊(duì)合作﹑人文關(guān)懷等職業(yè)素養(yǎng)的重要培養(yǎng)和考核階段。

4.3 第三階段（時(shí)間25～35 min,地點(diǎn)示教室）

本階段重點(diǎn)是?？漆t(yī)師經(jīng)過(guò)歸納總結(jié)后對(duì)該單病種經(jīng)典病例進(jìn)行深入的病例分析和充分的討論。為了更加充分地體現(xiàn)培訓(xùn)對(duì)象作為教學(xué)查房的主體，主持人通常以PBL 和CBL 相結(jié)合的教學(xué)法“穿針引線”，以專培學(xué)員之間自主互動(dòng)式的形式展開病例討論，主持人和帶教老師盡量避免過(guò)多的干預(yù)，在必要時(shí)時(shí)候給予肯定﹑鼓勵(lì)﹑引導(dǎo)﹑答疑等。此階段是對(duì)學(xué)員臨床思維能力和臨床診療的“升華階段”。在教學(xué)查房的最后總結(jié)階段，主持人重申教學(xué)目的﹑重點(diǎn)難點(diǎn)﹑布置作業(yè)，同時(shí)介紹國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展以啟發(fā)學(xué)員課后拓展學(xué)習(xí)（圖2）。

圖2 單病種教學(xué)查房的過(guò)程（三個(gè)階段）

5 教學(xué)查房的基本要求

5.1 參加人員

包括教學(xué)查房主持人（級(jí)高級(jí)帶教老師，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上職稱教師擔(dān)任）1 名﹑初級(jí)帶教老師（可由高年資主治醫(yī)師擔(dān)任）1 名﹑培訓(xùn)對(duì)象（?？漆t(yī)師醫(yī)師）4～6 名﹑護(hù)理人員和觀摩人員等，見圖3。

圖3 單病種教學(xué)查房參加人員示意圖

5.2 注意事項(xiàng)

（1）教學(xué)查房的開展需緊密聯(lián)系教學(xué)目的。（2）教學(xué)查房應(yīng)以典型病例為中心進(jìn)行教學(xué)中的分析討論，帶教老師可根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象的情況拓展本專業(yè)有關(guān)新進(jìn)展，但要注意避免成為“小講課”，要引導(dǎo)學(xué)生盡可能多的參與討論。（3）以問題為核心，結(jié)合“三基”對(duì)學(xué)生開展啟發(fā)式教學(xué)，在實(shí)踐教學(xué)和理論教學(xué)的結(jié)合下提升學(xué)生的臨床思維能力[2，8-9]。（4）根據(jù)對(duì)單病種經(jīng)典病例的分析，科學(xué)反映臨床實(shí)際工作環(huán)境與要求，加深學(xué)生理解，同時(shí)，在此過(guò)程中，應(yīng)格外注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)難點(diǎn)﹑條理清晰。在病床邊要體現(xiàn)為患者解決問題，讓患者樂于接受教學(xué)查房[2，8-9]。（5）積極融入雙語(yǔ)教學(xué)，把本專業(yè)常用和重點(diǎn)的英文關(guān)鍵詞傳授給培訓(xùn)對(duì)象。（6）應(yīng)充分調(diào)動(dòng)?？漆t(yī)師主動(dòng)參與查房的積極性，做好病史采集和體格檢查工作，在教學(xué)查房過(guò)程中，帶教老師應(yīng)注意區(qū)別于見習(xí)帶教和病例討論[2，8-9]。

5.3 教學(xué)查房的周期

專科基地按培訓(xùn)大綱統(tǒng)一制定教學(xué)查房計(jì)劃，基地教學(xué)主任和秘書每學(xué)期預(yù)先排定課程表，各三級(jí)學(xué)科依據(jù)亞專業(yè)每2 周開展一次教學(xué)查房，每次60 min。

5.4 教學(xué)組織管理

基地主任和教學(xué)副主任事先聽取教學(xué)查房主持人準(zhǔn)備情況簡(jiǎn)報(bào)，組織集體備課對(duì)新任帶教老師給予指導(dǎo)[10]。教學(xué)查房與醫(yī)療查房時(shí)間錯(cuò)開，避免相互干擾影響質(zhì)量[10]。各三級(jí)學(xué)科和亞?？瓶剖以诠ぷ靼才胖袘?yīng)充分保證教學(xué)查房主持人﹑初級(jí)帶教老師和專科醫(yī)師參加教學(xué)查房，避免臨時(shí)更改教學(xué)查房計(jì)劃[10]。

5.5 保護(hù)性醫(yī)療制度

注意嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)準(zhǔn)則，重視溝通技巧和談話藝術(shù)，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，牢固樹立愛傷觀念。

5.6 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)

要求帶教老師和培訓(xùn)學(xué)員態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)﹑情緒飽滿﹑儀表端莊，體現(xiàn)大健康和人文關(guān)懷理念﹑體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)﹑體現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)，讓學(xué)生感受到一名出色的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有的風(fēng)范[2，10]。

5.7 教學(xué)查房的環(huán)境

教學(xué)查房應(yīng)選擇寬敞明亮的病房進(jìn)行，視患者病情決定是否允許陪護(hù)及探視家屬進(jìn)入。如因教學(xué)需要，還可以為患者安排單獨(dú)病房用于觀摩示教[2，10]。

6 教學(xué)查房的考核評(píng)價(jià)

?？苹氐闹魅惟p副主任及教學(xué)管理人員常規(guī)對(duì)帶教老師的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括教學(xué)查房準(zhǔn)備﹑教學(xué)目標(biāo)要求﹑問診查體指導(dǎo)示教﹑立德樹人﹑病例分析討論﹑教學(xué)方法手段﹑歸納總結(jié)和時(shí)間掌控的8 項(xiàng)核心指標(biāo)。通過(guò)定期的考核評(píng)價(jià)提升教師的教學(xué)能力和水平，同時(shí)促進(jìn)?？苹氐膸熧Y教學(xué)水平實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和同質(zhì)化[11-13]，（表1）。

表1 三階段式單病種教學(xué)查房考核評(píng)價(jià)表

綜上所述，三階段式單病種教學(xué)查房是以本學(xué)科專業(yè)單病種的典型病例為核心，通過(guò)，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，結(jié)合“三基三嚴(yán)”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，進(jìn)而促進(jìn)?？漆t(yī)師把基本知識(shí)﹑基本理論轉(zhuǎn)化為臨床思維能力，把基本技能轉(zhuǎn)化為臨床診療實(shí)踐能力[14]。本文介紹了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地創(chuàng)建和應(yīng)用三階段式單病種教學(xué)查房的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，解讀了教學(xué)查房的目的﹑目標(biāo)﹑準(zhǔn)備﹑過(guò)程﹑基本要求和考核評(píng)價(jià)[15-16]。一家之言，愿與國(guó)內(nèi)兄弟單位的專家通道共同探討交流，共同促進(jìn)中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育尤其是?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的創(chuàng)新和發(fā)展。