PDCA循環(huán)在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

李秋實(shí) 陳龍 張艷輝 劉學(xué)文

對(duì)于醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科而言，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)需要讓醫(yī)生掌握臨床基本技能和專業(yè)知識(shí)，同時(shí)也是培養(yǎng)臨床合格醫(yī)師的必經(jīng)之路，對(duì)于確保臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)意義非常突出[1]。神經(jīng)內(nèi)科本身是一門專業(yè)性強(qiáng)的學(xué)科，涉及的解剖知識(shí)和神經(jīng)系統(tǒng)知識(shí)非常復(fù)雜，很多患者的病情起病危急，在短時(shí)間內(nèi)變化速度較快，所以醫(yī)生需要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的情況做出準(zhǔn)確判斷，從而確定臨床治療措施[2]。近年來醫(yī)療臨床教學(xué)任務(wù)更加繁重，住培醫(yī)師的實(shí)踐教學(xué)和專項(xiàng)技能培養(yǎng)工作得到了高度重視。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步和我國的基礎(chǔ)國情也使得人才培訓(xùn)工作被提升到了一個(gè)新的層次。新形勢(shì)下，神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)能夠?yàn)榛鶎虞斔蛯I(yè)醫(yī)學(xué)人才，縮小地區(qū)間的醫(yī)療水準(zhǔn)差距，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)能力，所以研究也將重點(diǎn)圍繞人才的規(guī)范化培訓(xùn)要求展開分析與討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年1 月—2020 年12 月期間我院神經(jīng)內(nèi)科的40 名住培醫(yī)師作為此次研究的主要對(duì)象，然后將其隨機(jī)劃分為觀察組和對(duì)照組，每組20 名。觀察組男性12 名，女性8 名，年齡28～40 歲，平均（35.0±3.0）歲，按照學(xué)歷劃分，其中包括6 名本科，12 名碩士，2 名博士；對(duì)照組男性13 名，女性7 名，年齡26～41 歲，平均（34.7±2.8）歲，按照學(xué)歷劃分，其中包括5 名本科，13 名碩士，2 名博士。兩組研究對(duì)象在一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組教學(xué)時(shí)長均為8 周。對(duì)照組采取傳統(tǒng)教學(xué)法，將神經(jīng)內(nèi)科的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行全方位說明之后，指導(dǎo)住培醫(yī)師展開臨床實(shí)踐，圍繞神經(jīng)內(nèi)科的病理學(xué)﹑生理基礎(chǔ)知識(shí)以及神經(jīng)內(nèi)科的常見病與多發(fā)病，對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行全方位指導(dǎo)。如果存在疑問，可隨時(shí)向帶教老師提出問題，在課堂上作出討論總結(jié)[3-4]。觀察組在學(xué)習(xí)內(nèi)容上與研究組保持相同，采取PDCA 循環(huán)法，圍繞以下幾個(gè)方面展開。

（1）計(jì)劃（plan，P）：這一階段的主要內(nèi)容是圍繞神經(jīng)內(nèi)科的各項(xiàng)工作與培訓(xùn)要求，做好學(xué)習(xí)計(jì)劃的制定，確定理論知識(shí)部分和臨床技能操作部分的比例之后，確定每一名住培醫(yī)師的個(gè)人能力并制定相應(yīng)的發(fā)展目標(biāo)和帶教方案，使得每一名住培醫(yī)師都能掌握神經(jīng)內(nèi)科的有關(guān)知識(shí)[5]。在開始正式授課之前，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)成立專業(yè)的帶教小組，小組內(nèi)的教師為專業(yè)教授和主任醫(yī)師等，帶教老師擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

（2）實(shí)施（do，D）：這一階段是具體的內(nèi)容實(shí)施階段，每一個(gè)住培醫(yī)師都應(yīng)該利用科學(xué)的輔助工具，結(jié)合自身的學(xué)習(xí)需求分析神經(jīng)內(nèi)科的難點(diǎn)與重點(diǎn)。帶教老師可以圍繞某些經(jīng)典病例或?qū)W習(xí)過程當(dāng)中，醫(yī)院出現(xiàn)的真實(shí)病例展開分析討論，讓住培醫(yī)師自行查找文獻(xiàn)資料，提出看法和觀點(diǎn)之后完成病例的分組研究[6]。在涉及實(shí)踐操作部分之時(shí)（例如腰椎穿刺檢查或神經(jīng)系統(tǒng)檢查）要分解每一個(gè)動(dòng)作的細(xì)節(jié)要求，明確按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范缺少各類問題的產(chǎn)生。

（3）考核（check，C）：考核階段開始之前，所有住培醫(yī)師都需要參加神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)部的理論以及臨床實(shí)踐考核，采取平時(shí)抽查與期末考試相結(jié)合的方式。平時(shí)考察的內(nèi)容主要是圍繞病例所展開的分析討論，了解住培醫(yī)生在臨床操作等方面的規(guī)范性。而期末考試的內(nèi)容則包含神經(jīng)內(nèi)科的理論知識(shí)﹑病例分析以及診療實(shí)踐等[7-8]。代教老師需要和質(zhì)量控制小組共同負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)工作，對(duì)所有住培人員的表現(xiàn)作出總結(jié)和評(píng)估。

（4）處理（action，A）：處理階段是PDCA 循環(huán)管理法的最終實(shí)施階段，這一階段的主要工作在于分析和總結(jié)，整個(gè)帶教與學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)遇到的具體問題，總結(jié)有哪些經(jīng)驗(yàn)和不足，從而針對(duì)性完善帶教計(jì)劃作為下一階段循環(huán)學(xué)習(xí)過程當(dāng)中的改進(jìn)重點(diǎn)與難點(diǎn)，全面提升醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)水準(zhǔn)，為進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)階段做好準(zhǔn)備[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

培訓(xùn)結(jié)束之后比較兩組住培醫(yī)師的理論考試和實(shí)踐操作水平，以及學(xué)習(xí)主動(dòng)性方面的差異。理論考試和實(shí)踐操作水平滿分為100 分。學(xué)習(xí)主動(dòng)性評(píng)分圍繞課堂提問頻率﹑討論發(fā)言頻率和自主學(xué)習(xí)時(shí)間三項(xiàng)而展開。兩項(xiàng)考試總分均為100 分，學(xué)習(xí)主動(dòng)性評(píng)分每堂課程按照提問﹑討論﹑自主學(xué)習(xí)的次數(shù)判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)全部采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成對(duì)比分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師考核成績對(duì)比

此次研究結(jié)果表明，在理論考試成績和實(shí)踐操作成績方面，在內(nèi)容與課時(shí)相同的前提下觀察組的平均得分全部要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見下表1 所示。

表1 兩組住培醫(yī)師考核成績（分，x± s）

2.2 兩組住培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性評(píng)分

在學(xué)習(xí)積極性方面，觀察組的課堂提問頻率和討論發(fā)言頻率全部要高于對(duì)照組，且自主學(xué)習(xí)時(shí)間要更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見下表2 所示。

表2 兩組住培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性評(píng)分

3 討論

住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)非常重要的工作，其主要目的在于培養(yǎng)一支高素質(zhì)的醫(yī)療隊(duì)伍，讓其具有專業(yè)的知識(shí)素養(yǎng)和臨床操作技能。在國家大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的大環(huán)境下，醫(yī)院內(nèi)部的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正在朝著更加穩(wěn)步的方向而前進(jìn)，探索出一條適合我國衛(wèi)生事業(yè)的培訓(xùn)體系。神經(jīng)內(nèi)科收治的患者通常比較危重，保障患者生命安全，落實(shí)治病救人的根本目標(biāo)是神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師崗位的特殊性所在[10]。無論是醫(yī)療水準(zhǔn)還是醫(yī)德，都需要在長期的發(fā)展過程當(dāng)中貫徹指導(dǎo)思想和相應(yīng)的行為準(zhǔn)則，在技能培訓(xùn)和知識(shí)儲(chǔ)備的前提下得到提升，落實(shí)人才培育過程[11]。

PDCA 循環(huán)模式屬于一種科學(xué)的質(zhì)量管理和改進(jìn)方法，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用PDCA 循環(huán)模式具有十分重要的作用。PDCA 循環(huán)模式主要包括四個(gè)部分，首先是計(jì)劃（plan，P），指的是教學(xué)計(jì)劃的制定，其次是實(shí)施（do，D），也就是教學(xué)計(jì)劃的執(zhí)行，再次是考核（check，C），其指的是對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行檢查，最后是處理（action，A），其指的是對(duì)教學(xué)中的各種問題進(jìn)行改進(jìn)，在進(jìn)行總結(jié)之后，進(jìn)一步將整改計(jì)劃提出來。PDCA 循環(huán)管理理論的核心在于讓所有住培醫(yī)師在學(xué)習(xí)階段能夠了解自身的優(yōu)勢(shì)和不足，結(jié)合自身實(shí)際情況判斷出學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[12]。如果在學(xué)習(xí)過程當(dāng)中出現(xiàn)問題，可以針對(duì)問題產(chǎn)生的具體情況進(jìn)行原因分析，提出自己的看法和觀點(diǎn)之后，積極參與到小組討論的過程當(dāng)中，提出下一步整改的方向，然后再進(jìn)入到下一階段的PDCA 循環(huán)管理。通過不斷的循環(huán)可以有效地提高住培醫(yī)生的臨床思維能力和解決各種實(shí)際問題的能力，相對(duì)于傳統(tǒng)的教學(xué)法而言，PDCA 循環(huán)管理顯然具有更加突出的優(yōu)勢(shì)。除去理論知識(shí)教育之外，臨床實(shí)踐工作是住院醫(yī)師展開規(guī)范化培訓(xùn)的核心要求，實(shí)踐工作能夠確保臨床理論教學(xué)有目的地進(jìn)行，通過患者病例的實(shí)際分析，將感性知識(shí)上升為理性認(rèn)知，不斷提升住培醫(yī)生的操作技巧[13-14]。

從此次研究的數(shù)據(jù)結(jié)果來看，在理論考試成績和實(shí)踐操作成績方面，在內(nèi)容與課時(shí)相同的前提下觀察組的平均得分全部要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明PDCA 循環(huán)模式應(yīng)用于住培醫(yī)師，能夠有效提高其臨床思維能力和實(shí)踐操作能力，PDCA循環(huán)法在神經(jīng)內(nèi)科知識(shí)的掌握程度和解決問題的能力培育上也比傳統(tǒng)教學(xué)法更加有效。在后續(xù)的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，需要明確醫(yī)院工作的需求以及患者的需求，全方位提升培訓(xùn)工作質(zhì)量。從醫(yī)院角度來看，舉辦培訓(xùn)之前需要對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部工作展開綜合評(píng)估，明確受訓(xùn)人員在知識(shí)技能和行為等多個(gè)方面的能力標(biāo)準(zhǔn)[15]?；诨颊呓嵌葋砜矗t(yī)生應(yīng)具有更加豐富的醫(yī)學(xué)保健知識(shí)與良好的醫(yī)德素養(yǎng)，同時(shí)具備與患者﹑患者家屬展開溝通的能力和技巧[16]。本次研究結(jié)果還顯示，在學(xué)習(xí)積極性方面，觀察組的課堂提問頻率和討論發(fā)言頻率全部要高于對(duì)照組，且自主學(xué)習(xí)時(shí)間要更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果說明PDCA循環(huán)模式可以有效提高醫(yī)師參與住培的積極性。

總體而言，培訓(xùn)工作的有效性是檢驗(yàn)培訓(xùn)成果的關(guān)鍵點(diǎn)，培訓(xùn)的實(shí)際效果和預(yù)期目標(biāo)之間能否保持吻合，可以從多個(gè)層次的評(píng)分和預(yù)估結(jié)果當(dāng)中得到驗(yàn)證。雖然培訓(xùn)有效性無法完全用量化指標(biāo)進(jìn)行體現(xiàn)，但未來的工作當(dāng)中仍然可以基于崗位工作要求和受訓(xùn)者培育需求提升醫(yī)師的綜合能力，實(shí)現(xiàn)正向培育，滿足醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)[17]。例如在培訓(xùn)內(nèi)容方面，除去基本的理論知識(shí)考核和實(shí)踐技能培訓(xùn)之外，還可以強(qiáng)化專項(xiàng)人員的科研能力，讓住院醫(yī)師能夠?qū)⒖蒲泄ぷ髋c臨床基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合[18]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)教學(xué)法能夠讓住培醫(yī)師有效掌握理論知識(shí)和神經(jīng)內(nèi)科的臨床操作技能，一方面提升個(gè)人專業(yè)素質(zhì)，另一方面提升學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。