住培醫(yī)師結對制在實習生腔鏡模擬教學中的應用

李冰震 馬柏強 邢永俊 宋承駿 葉靜

隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，對新時代外科復合型人才培養(yǎng)的要求提出了新的要求，腹腔鏡手術已然成為繼續(xù)醫(yī)學教育重要的分支之一。隨著醫(yī)學技術的進步以及患者隱私意識的加強，在保證教學質量的前提下，如何滿足實習生對于腔鏡技術的學習需求是擺在臨床教學工作者面前的一個重要問題。腔鏡模擬訓練在臨床教學過程中已經證明能夠提高實習生的積極性和主動性，有良好的教學效果[1]。腔鏡模擬教學可以構建引人入勝的仿真手術環(huán)境及學習環(huán)境，提高學員興趣及投入度，感受到更接近真實臨床工作的心理[2]，目前非教學醫(yī)院臨床醫(yī)學生的外科基礎操作教程基本缺失或相對滯后，通過開展腔鏡模擬教學，有助于臨床醫(yī)學生提早接觸和熟悉腹腔鏡，培養(yǎng)對腹腔鏡外科的學習興趣。為了讓學生能快速且更好地掌握此項技術，培養(yǎng)腔鏡技術微創(chuàng)理念，通過傳統(tǒng)的外科基本操作教程培訓是有局限的，需要運用新的教學方法才能實現[3]。文章以住培醫(yī)師結對制應用于實習生腔鏡模擬教學中，嘗試解決該問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以麗水市人民醫(yī)院2019 年6—12 月急診外科實習生作為研究對象。急診外科實習生50 名（平均每周4～5名實習生，每位實習生實習2 周），其中，男性學員34 名，女性學員16 名；年齡22～23 歲，平均（22.1±0.5）歲。隨機分成研究組和對照組，每組25 名，研究組男性學員18 名，女性7 名，年齡22～23 歲，平均（21.5±0.4）歲；對照組男性學員16 名，女性9 名，年齡22～23 歲，平均（21.3±0.5）歲。對照組和研究組的學員的性別與年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。腹腔鏡模擬訓練器（貝德思達公司）。

1.2 方法

1.2.1 教學老師及結對住培生選拔標準

選擇教學老師開展臨床教學工作前做好相關的臨床教學計劃，選擇急診外科有豐富教學資歷的高級師資，所有師資均經過學校正規(guī)教學培訓，具備教學基本素質。根據實習的時間長短，師資針對性制定教學計劃，并考慮不同專業(yè)實習期間掌握內容的不同要求，結合實際工作情況進行合理安排并實施教學。

5 名結對住培生為同期在急診外科住培的住培生，要求住培第二年且已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，同時告知外科住培學員，實習生對其教學態(tài)度能力的滿意度會被納入360 度測評和MINI-DOPS 技能測試的范圍內，與科室出科評分相關，按教學時長發(fā)放教學津貼。

1.2.2 教學分組

對照組采用傳統(tǒng)模式教學，這種教學模式下的主管醫(yī)師是教學老師，入科教育時即告知實習生腔鏡技能是我科必須熟悉和出科考試必考項目。由主管醫(yī)師負責在每周一﹑周三﹑周五下午對學員進行腔鏡教學，主要采用2 學時的PPT 及錄像教學和2 學時的技能中心腹腔鏡虛擬現實訓練系統(tǒng)自由練習。

研究組采用住培醫(yī)師結對制進行實習生學員的腔鏡模擬教學教學，內容如下。實習生入科時，由科室教學秘書分配主管老師的同時，同時將實習生與科室已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的外科住培學員進行1 對1 結對。入科教育時即告知實習生腔鏡技能是我科必須熟悉和出科考試必考項目。同時告知外科住培學員，實習生對其教學態(tài)度能力的滿意度會被納入360 度測評和MINI-DOPS技能測試的范圍內，與科室出科評分相關。每周一﹑周三﹑周五下午由主管醫(yī)師和結對住培醫(yī)師一道負責對學員進行腔鏡教學指導，主要采用2 學時的PPT 及錄像教學和2 學時在結對住培醫(yī)師一對一講解及示范下的技能中心腹腔鏡虛擬現實訓練系統(tǒng)練習。要求實習生及結對輪轉醫(yī)師術中需不斷互換術者﹑助手﹑扶鏡手等不同角色。

1.2.3 具體教學步驟

PPT 及錄像教學：每天2 學時，每周一﹑周三﹑周五，連續(xù)2 周。師資需提前向學生介紹腔鏡模擬訓練教學的程序，開展腔鏡的診療流程和相關臨床設備及腔鏡的基本操作技術培訓，使學員能夠快速掌握，以上培訓由我院急診外科高年資師資專人講解。

腔鏡虛擬訓練教學：每天2 學時，每周一﹑周三﹑周五，連續(xù)2 周。對本次參與實驗的實習生﹑輪轉生或住院醫(yī)師進行常規(guī)操作的評分，訓練內容包括夾取黃豆﹑剪切圖形﹑縫合打結。具體細則如下：（1）夾取黃豆。腹腔鏡模擬訓練將器械放到腔鏡視野內后開始計時。訓練時的實驗者需要用一只手操作無損血管鉗，夾取一粒黃豆，然后將該黃豆傳遞到另一只手的抓鉗上。將黃豆放在兩個小碟中，重復上述傳遞動作，要求計時﹑計數并打分，黃豆如果發(fā)生掉落則減分。（2）剪切圖形。在橡膠手套上畫出圓形的剪切圖形，寬度約為3 mm。實習生必須一手控制分離鉗固定圓形圖形，另一只手持剪刀沿著圓形的剪切路線進行剪切。若剪切超出或不到邊界均扣除相應分數。（3）縫合打結訓練。取一縫合墊在上面指定縫合的位置以及縫合針的出入點。實習生需間斷縫合一針，然后打一個標準的外科結。將線剪斷后取出針，對針的觸點以及打結方法和質量進行評分。利用腔鏡模擬器進行腔鏡模擬訓練，每次2 學時，每周3 次。在完成上述模擬訓練后，可進一步通過“力反饋”技術，體驗抓鉗夾住組織的感受。進行任何操作時都能感覺到“力反饋”，手術中還會出現流血等突發(fā)情況。無論是實習生還是結對住培醫(yī)師，均能提高其腔鏡手術技能。

1.3 評估指標

在腔鏡模擬訓練結束后，對所有的學員進行考核，考核內容包括基礎理論，夾取黃豆﹑剪切圖形﹑縫合打結，均采用百分制，評分越高教學效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據通過統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 分析，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組操作理論評分及滿意度對比

研究結束后，結果顯示，對照組夾取黃豆﹑剪切圖形﹑縫合打結三項操作及基礎理論評分低于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組學員及教師滿意度均低于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組操作理論評分及滿意度（分， ）

表1 兩組操作理論評分及滿意度（分， ）

3 討論

外科醫(yī)學是實踐性很強的一門科學，需要醫(yī)生擁有很強的動手能力，要求在醫(yī)生培養(yǎng)上注重理論知識學習的同時更注重實踐技能的培訓。微創(chuàng)化﹑智能化是外科手術技術發(fā)展的兩個重要方向，普通外科技術革新日新月異。加上腹部解剖結構相對復雜﹑微創(chuàng)操作危險性高，實習醫(yī)師的外科腔鏡教學培養(yǎng)難度日益增高。腹腔鏡手術作為當前臨床微創(chuàng)手術的主要方法，由于其創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，為越來越多的臨床醫(yī)師所接受[4]，大體標本練習是目前腔鏡外科手術訓練的最佳方法，但大體標本獲取困難﹑且可能存在傳染病的傳播風險等缺點，限制了在臨床的應用。另外就是傳統(tǒng)的學徒式教學方法，上級醫(yī)師在確保手術安全進行的前提下，又要帶教實習生，分散了其注意力，在增加臨床風險的同時也無法保證實習生腔鏡教學質量，難以滿足臨床教學的需求。且何時開展腹腔鏡教學，采用何種方式進行腹腔鏡教學，目前尚無定論。徐協(xié)群等[5]比較了虛擬現實和模擬訓練箱教學在腹腔教學中的應用，二者在腹腔鏡基本技能培訓效果均可取得良好效果，但模擬訓練箱的性價優(yōu)于虛擬現實組，比較適合基層醫(yī)院進行腹腔鏡模擬教學。本研究也采用了此種方法進行技能培訓。

隨著腔鏡外科的發(fā)展，現行臨床醫(yī)學專業(yè)實習生培養(yǎng)計劃已不能滿足外科臨床腔鏡手術的需要，使得畢業(yè)生初到崗位很難與實際工作對接，外科住培基地生源良莠不齊，加大了住培階段的培養(yǎng)難度[6]。腹腔鏡手術與開放手術在很多方面均存在顯著差異。使得臨床醫(yī)學專業(yè)實習生需要經歷漫長的時間才能了解熟悉掌握腔鏡相關技術，大大影響了其的培養(yǎng)質量[7]。目前，臨床醫(yī)師學習腹腔鏡技術主要是通過各大臨床中心舉辦學習班，學習班往往通過集中教學的方式進行，學員只能通過理論授課及影像資料獲取腹腔鏡系統(tǒng)相關知識，以及常見腹腔鏡手術的腔鏡下解剖﹑入路和操作方法。但作為一項技術依賴性很強﹑需要通過大量的練習以及實戰(zhàn)積累才能掌握的腹腔鏡外科手術技能，僅僅靠培訓班學習是遠遠不夠的。目前技能培訓多使用觀摩手術及模擬操作培訓等方式進行教學，此類教學方法學員眾多，缺少動手機會，同時缺乏規(guī)范有效的培訓和評估體系，學習效果差，學習周期長，學員學習完成后也不能很好地將技術應用于臨床，臨床醫(yī)療風險也隨之增加。而作為剛進入臨床的醫(yī)學生而言，想要學習或掌握腹腔鏡技術難上加難[8]。故本次研究在五年制臨床醫(yī)學實習生急診外科實習過程中，引入了住培醫(yī)師結對制在實習生腔鏡模擬教學的新方法，旨在解決原有大體標本練習法和學徒式教學法的不足；在醫(yī)療資源和醫(yī)患關系緊張的大背景下，盡可能地減少教學對臨床帶教老師工作的干擾；充分調動實習生的學習主觀能動性，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及今后的發(fā)展打下了堅實的基礎。本次研究結果顯示，對照組夾取黃豆﹑剪切圖形﹑縫合打結三項操作及基礎理論評分低于研究組；對照組學員及教師滿意度均低于研究組，達到了預期效果。

綜上所述，腹腔鏡的教學是臨床教學的新興學科，如何利用腔鏡模擬教學提高學員的學習興趣，提高臨床培訓效果，是現代臨床教學中的重要課題。做好腔鏡模擬教學聯合理論培訓，有助于提高臨床醫(yī)師的實踐操作能力[9-10]。手術操作是一個需要精細操作的過程，抓持﹑傳遞﹑剪切﹑縫合是外科腔鏡操作的四個基本動作，本文研究的腔鏡模擬練習也包含這四個環(huán)節(jié)[11-13]。但真正手術要復雜得多，目前真正手術中的分離﹑止血﹑結扎等操作在腔鏡模擬練習中還未能實現。因而，目前的腔鏡模擬教學，有一定的局限性，但仍能起到輔助觀察和手術教學的目的[14-15]。本次研究顯示，住培醫(yī)師結對制結合腔鏡模擬教學技術推動了臨床醫(yī)學實習生腔鏡外科技術的教學，提高了學員及教師的滿意度，提高了學生的學習興趣，并通過模擬教學切實體會腹腔鏡手術基本操作，臨床教學工作中切實可行。