CBL聯(lián)合EBM教學模式在老年病臨床教學中的應用

梁春聯(lián) 權(quán)曉娟 章琳 李秀麗

當今社會，我國人口老齡化趨勢逐步加劇，老年病學教育的重要性也日益凸顯出來，培養(yǎng)高素質(zhì)﹑復合型的老年醫(yī)學人才已刻不容緩。老年病學既與《內(nèi)科學》中相關知識有很多共同之處，又兼具許多老年人的獨特表現(xiàn)，有些表現(xiàn)甚至與學生已掌握的傳統(tǒng)內(nèi)科學知識完全相悖。此時，如果再采用傳統(tǒng)的授課方式，對于重復的知識點會讓學生產(chǎn)生厭煩甚至抵觸情緒，而對同一疾病老年人所呈現(xiàn)出來的獨特表現(xiàn)又往往容易抓不住重點，甚至產(chǎn)生混亂，影響學生對老年病學的學習熱情。且傳統(tǒng)教學中學生常處于被動灌輸?shù)臓顟B(tài)，參與度低，主觀能動性差，分析問題﹑解決問題的能力不足，難以形成系統(tǒng)的臨床思維模式，自學能力及創(chuàng)新精神更是欠缺[1]。以案例為導向的教學法（case-based learning，CBL）指教師根據(jù)教學目標及要求，選擇典型病例并提出問題，指導學生展開討論及分析，提出自己的診療見解及思路[2-3]，其中心思想是通過病例的剖析幫助學生掌握相關疾病的知識，該方法注重對學生臨床實踐應用能力的培養(yǎng)。循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）是指：“謹慎﹑合理地應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)技能和經(jīng)驗，考慮患者的需求和愿望，制定最佳的治療方案”[4-5]。當今社會，醫(yī)學知識的發(fā)展日新月異，遠超過課本的更新周期，這些均要求醫(yī)生具備不斷更新且完善的知識體系，同時給老年病臨床教學也帶來了新的挑戰(zhàn)。EBM 的引入順應目前醫(yī)學飛速發(fā)展的趨勢，在CBL 的基礎上進一步強化學生主動學習的意識，引導學生臨床思維模式的形成，同時也為其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)奠定了基礎。因此，研究嘗試將CBL 聯(lián)合EBM 的教學模式引入到老年病的臨床教學中，取得了較好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月—2021 年10 月，在西安交通大學第二附屬醫(yī)院老年病科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“住培”）的醫(yī)師50 名作為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，每組25 名。對照組男9 名，女16 名；年齡22～28 歲，平均（24.68±1.63）歲。入科筆試成績66～81 分，平均成績（74.64±4.42）分。試驗組男8 名，女17 名；年齡23～27 歲，平均（24.92±1.35）歲。入科筆試成績63～82 分，平均成績（74.60±5.04）分。兩組住培醫(yī)師的年齡﹑性別﹑入科成績等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)的教學模式，教師利用多媒體﹑板書等形式進行課堂集中授課式教學，整個教學過程以教師對知識點的系統(tǒng)講授為主，教學時長2 個學時。

試驗組：采用CBL 聯(lián)合EBM 的教學模式，具體步驟如下：（1）選擇病例：教師根據(jù)教學大綱及目標挑選病例；病例應具有典型性﹑完整性及代表性，應具有詳細的病史﹑體征﹑實驗室及影像學檢查等資料，應突出老年病的特征。（2）設計思考題：教師針對需要掌握的知識點，結(jié)合病例設計思考題，思考題應由淺入深﹑逐步過渡，可按以下步驟進行：回顧內(nèi)科學相關知識—相應的老年病的特殊表現(xiàn)—診療的重點和難點—最新臨床指南﹑研究進展等，通過問題幫助學生理清思路，引導學生老年病臨床思維模式的形成。（3）學生查閱資料：課前2 周，教師將病例及思考題發(fā)送給學生，學生自主學習病例及相關問題，并查閱書籍及應用PubMed﹑知網(wǎng)﹑維普﹑萬方等醫(yī)學數(shù)據(jù)庫進行網(wǎng)上檢索與循證，總結(jié)出自己的觀點與見解以及疑惑和不解之處，等待課堂討論。（4）課堂討論：學生每5 名1 組，分組進行課堂討論，討論過程中學生可以自由發(fā)言，相互補充。最后，每組推選一位代表陳述組內(nèi)觀點，并對病例特點進行歸納﹑總結(jié)，提出自己的診療方案及依據(jù)。期間教師不做過多參與，僅在學生討論偏離主題﹑重點問題被忽略或討論出現(xiàn)重大分歧進行不暢時給予啟發(fā)和引導。（5）教師總結(jié)：討論結(jié)束后，教師可利用多媒體等形式，對學生在討論中存有爭議及混淆的內(nèi)容進行講解；對病例診治過程中的重點﹑難點問題進行分析和總結(jié)，其中可穿插介紹個人的診療經(jīng)驗及臨床上多數(shù)患者的診療需求，同時適當拓展病例相關內(nèi)容，引入前沿新進展，以保證學生對知識的“新鮮感”?？傉n堂教學時長（包括學生討論和教師總結(jié)兩部分）為2 個學時。

1.3 教學評價

（1）理論考核：內(nèi)容包括專業(yè)基礎知識和綜合應用能力兩部分，各部分滿分均為100 分。（2）問卷調(diào)查：以不記名形式進行調(diào)查，內(nèi)容包括以下方面：激發(fā)學習興趣﹑增強理論知識的理解和運用﹑提高文獻檢索能力﹑提高自學能力﹑提升綜合分析能力。采用5 分制評分法，非常有效為5 分，比較有效為4 分，一般為3 分，效果欠佳為2 分，無效為1 分。問卷共發(fā)放50 份，回收50 份，問卷有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考核成績的比較

試驗組專業(yè)基礎知識成績（81.92±5.14）分，對照組為（77.12±4.96）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.36，P＜0.05）；試驗組綜合應用能力得分（84.20±4.96）分，對照組為（75.88±5.03）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.89，P＜0.05），試驗組的兩部分考核結(jié)果均高于對照組，尤其綜合應用能力得分，試驗組較對照組顯著升高。

2.2 調(diào)查問卷

調(diào)查顯示在激發(fā)學習興趣﹑增強理論知識的理解和運用﹑提高文獻檢索能力﹑提高自學能力﹑提升綜合分析能力五方面，試驗組學生的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)師調(diào)查問卷的比較（分，）

表1 兩組醫(yī)師調(diào)查問卷的比較（分，）

3 討論

老年病是內(nèi)科學各個系統(tǒng)疾病在老年群體的特殊呈現(xiàn)，即與內(nèi)科學知識有著許多共同之處，又有老年人生理機能狀況下降狀態(tài)下的獨特改變。我國老年病學起步相對較晚，學生普遍對老年醫(yī)學重視不夠﹑缺乏興趣。再加上目前的教學方法仍是以傳統(tǒng)的大班授課式教學為主，教學內(nèi)容枯燥且部分知識點與內(nèi)科學的重復使學生的學習熱情進一步下降，教學效果不佳。其次，老年病病情復雜，臨床表現(xiàn)多樣且常不典型，教學難度大，學生容易產(chǎn)生厭煩情緒。并且，課堂上所傳授的理論知識與臨床實踐之間往往存在有一定的差距，學生理論聯(lián)系實踐能力差，不能活學活用，分析和解決實際問題能力欠缺，無法形成系統(tǒng)的臨床思維模式[6]。因此，探索新的教學方法是老年醫(yī)學教育迫在眉睫的問題。

3.1 CBL 聯(lián)合EBM 教學法的優(yōu)勢

病例導入式教學法是把典型病例引入到教學實踐中，以疾病為線索，以問題為導向，引導學生將理論與實踐相結(jié)合，培養(yǎng)學生分析和解決臨床實際問題的能力，并在解決問題的過程中理解和掌握老年病的發(fā)病機制﹑臨床表現(xiàn)﹑診斷與鑒別診斷﹑治療措施等知識要點。且與傳統(tǒng)教學方法相比，CBL 可以使學生對理論知識的理解更加深刻和直觀。在整個CBL 過程中，學生由被動變?yōu)橹鲃?，很大程度地調(diào)動了學生的熱情和積極性，有助于其臨床思維的培養(yǎng)﹑實踐技能的提升，有效地彌補了傳統(tǒng)教學模式的弊端[7]。目前，我國許多院校均開展了CBL 教學，并將其引入到了呼吸﹑心內(nèi)等多個學科領域的教學實踐中，且取得了一定成效[8-10]。此次的研究結(jié)果也顯示，通過聯(lián)合CBL 教學可以提高學生的專業(yè)基礎知識和綜合應用能力，特別是綜合應用能力方面的提升尤為明顯。同時調(diào)查問卷結(jié)果也顯示，CBL 聯(lián)合教學可以激發(fā)學生的學習興趣﹑增強其對理論知識的理解和運用。

目前，醫(yī)學知識發(fā)展速度飛快，新的理論和技術不斷涌現(xiàn)，而教材更新周期相對較長，常滯后于學科領域的發(fā)展。對于即將走上臨床工作崗位的住培醫(yī)師而言，如果僅局限于課本知識的講授，教學內(nèi)容未免太過陳舊和單調(diào)。而且，這種傳統(tǒng)模式教導出來的學生往往缺乏自我教育和創(chuàng)新精神，對學科進展關注度不夠，不符合我國創(chuàng)新型﹑應用型人才的培養(yǎng)需求。EBM 是傳統(tǒng)的經(jīng)驗式醫(yī)學模式向以臨床證據(jù)為基礎的精準醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的印證。我國引入EBM 理念已20 余年，目前已在多個學科領域進行了開展[11-14]。其主要內(nèi)容是指通過網(wǎng)絡書籍等獲取最新﹑最佳的研究成果，并將其應用到臨床實踐中，使臨床決策的制定更加先進化﹑合理化。EBM 作為一種新的醫(yī)學模式，具有傳統(tǒng)醫(yī)學不可比擬的優(yōu)勢，在我國現(xiàn)階段也越來越受到重視。將EBM 理念引入到醫(yī)學教育中，可幫助住培醫(yī)師在鞏固疾病基礎知識的同時，掌握獲取新知識﹑新技術的手段，學會科學地思考和解決臨床問題，為學生實現(xiàn)自我教育和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)奠定了基礎，為走上工作崗位后適應能力的提升提供了保障。

如果說CBL 注重問題的提出，那么EBM 則恰恰能提供解決問題的最佳方法和途徑，兩者相互結(jié)合能更有效的提高學生學以致用的本領。近年來，有教學人員嘗試將兩者聯(lián)合應用于臨床見習﹑進修以及專科醫(yī)師規(guī)范化培訓等教學實踐中，并取得了初步成效[15-17]?？紤]到老年病臨床教學的特點，將CBL 和EBM 進行整合，作為一種新的模式應用于老年病臨床教學實踐中。在整個教學過程中，學生可以通過一個個生動的病例學習并掌握相關疾病的知識要點。以老年冠心病為例，學生在課堂討論前需自行學習老年冠心病的誘因﹑發(fā)表機制等，并在針對病例搜索資料和思考臨床問題的過程中對老年冠心病患者臨床表現(xiàn)不典型﹑疾病進展迅速和病情變化快等特點進行不斷的強化，極大地激發(fā)了學生的學習興趣。同時，教學中教師引導學生進行思考﹑根據(jù)問題去循證和獲取答案，讓學生通過循證醫(yī)學工具自己去分析和解決臨床實際問題，有助于學生批判性思維的培養(yǎng)。最后，在課堂討論過程中，學生互相交流自己的檢索結(jié)果和觀點，通過這種互動式﹑開放式教學，營造了一種輕松愉快﹑自由﹑合作的學習氛圍，有利于學生團隊協(xié)作精神的培養(yǎng)?？偠灾难芯拷Y(jié)果表明，與傳統(tǒng)教學模式相比，CBL 聯(lián)合EBM 的教學效果良好，不但提高了住培醫(yī)師的自學能力﹑臨床思維能力和創(chuàng)新精神，也培養(yǎng)了他們檢索﹑評估﹑應用醫(yī)學證據(jù)的水平，有利于學生綜合素質(zhì)的提高和從業(yè)后的持續(xù)發(fā)展。

3.2 聯(lián)合教學法應用中的關鍵環(huán)節(jié)及注意事項

雖然CBL 聯(lián)合EBM 教學法具有一定的優(yōu)勢，但要想在教學實踐中取得預期的效果，一些關鍵的注意事項必須要重視。第一，病例的選擇；病例選擇是CBL 教學的關鍵，所選病例不能過于簡單，要能體現(xiàn)老年病的典型特征，并囊括教學大綱所要求掌握的知識點。第二，學生循證技能的培養(yǎng)；運用網(wǎng)絡等信息資源進行循證是EBM 教學的核心。有些學生文獻檢索能力差，獲取的信息寬泛﹑與主題貼合度不高；還有些學生在資料評價過程中沒有一個客觀的判定標準，無法識別信息的可靠性和真實性。針對這些情況，教師可提前指定參考資料及檢索網(wǎng)站，必要時還可幫助學生提煉檢索的關鍵詞。另外，教師還可以在課前專門開設循證醫(yī)學小講座，講解文獻資料獲取的手段，網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫的應用技巧，教授學生掌握分析和評價醫(yī)學文獻的原則和方法[18]。第三，學生的主動性；聯(lián)合教學法要求學生具有主動學習的習慣，并有一定的自學能力。而有些學生習慣了傳統(tǒng)的講授式教學，主觀能動性差，教師就需要做好課前的督促和引導工作。第四，教師自身的素質(zhì)；聯(lián)合教學法對教師自身的素質(zhì)提出了更高的要求，要求教師不僅要具備扎實的理論基礎﹑豐富的臨床經(jīng)驗﹑熟練地循證技巧，還要具備較強的溝通與引導能力。這就督促教師自身要不斷地學習﹑更新知識儲備，緊跟學科進展的步伐。

目前，我國老年病臨床教學尚處于起步探索階段。CBL 聯(lián)合EBM 教學法可以很大程度的調(diào)動學生學習的積極性，激發(fā)學生對老年醫(yī)學的興趣，在幫助學生掌握基礎知識的同時灌輸以科學的思維方法，授之以不斷自我提升的理念和工具，適應當前醫(yī)學模式改變下的教育需求，值得在老年醫(yī)學教育中進一步應用。