微課+微信聯(lián)合PBL教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科疾病教學(xué)中的效果研究

壽廣麗 趙宏 朱方方 許媛媛 李有中

臨床實習是醫(yī)學(xué)生進入臨床獨立勝任醫(yī)療工作的重要培養(yǎng)階段，注重理論和臨床實踐相結(jié)合，可以促進養(yǎng)成很好的臨床思維﹑醫(yī)患溝通能力和樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。神經(jīng)內(nèi)科綜合了神經(jīng)解剖學(xué)﹑病理生理學(xué)﹑免疫學(xué)﹑診斷學(xué)及影像學(xué)等多學(xué)科知識，是一門具有很強實踐性的課程，其教學(xué)內(nèi)容范圍廣泛﹑復(fù)雜難懂﹑抽象﹑枯燥，學(xué)生常常缺乏主動性和學(xué)習興趣，往往是被動學(xué)習，教學(xué)效果不佳。隨著科技信息技術(shù)的飛速發(fā)展及普及，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)越來越被教師和學(xué)生接受，近幾年，線上上課更為普及，對于傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)模式也面臨越來越多的挑戰(zhàn)。因此在臨床實習階段如何讓實習生對神經(jīng)內(nèi)科產(chǎn)生興趣，并取得積極效果顯得尤其重要。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）倡導(dǎo)以討論式﹑啟發(fā)式教學(xué)為主，對培養(yǎng)臨床思維﹑疾病認知，促進批判性思維能力﹑解決問題能力和溝通能力的發(fā)展，具有十分重要的意義。最近在日本的一項研究，針對兒童和青少年精神病學(xué)課程進行兩個90 分鐘的PBL 教學(xué)后，學(xué)生們被要求填寫一份調(diào)查問卷評估他們對課程的理解和態(tài)度，大多數(shù)學(xué)生認為PBL 教學(xué)有助于培養(yǎng)他們臨床解決問題的能力，并增加他們對課程的興趣[1]。但在實際教學(xué)中PBL 也存在諸多不足的地方，如實習生問題準備不足，討論空洞，互動不積極等。有學(xué)者提出微課，其具有短﹑小﹑精悍等特征[2-3]，針對某一或特定知識點，而開發(fā)設(shè)計的一種新型的微課程。目前微信成為我國最受歡迎的一款A(yù)PP，它的功能性比較強大，個人能夠免費發(fā)布文字﹑圖片﹑視頻等資訊，為網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)帶來了新的生機，作為教輔工具，可以靈活地開展線下和線上教學(xué)活動[4]。利用微信平臺輔助教學(xué)工具，可以增加師生互動交流，因此可有效彌補教學(xué)時間上的不足及討論的不充分等。研究旨在探討微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法，在神經(jīng)內(nèi)科疾病教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40 名2021 年3 月—2022 年3 月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實習的5 年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生作為研究對象；隨機劃分為試驗組和對照組各20名。兩組實習生均接受同一組帶教老師指導(dǎo)，培訓(xùn)時間均為2 周。對照組男生8 名，女生12 名，平均（22.65±1.04）歲；試驗組男生9 名，女生11 名，平均（22.80±1.01）歲；兩組實習生的性別﹑年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組

利用微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法，上課3 次，每次時長60 min。（1）由教師建立微信群，選擇典型病例，編制短小精悍的微課堂視頻，提前將病歷資料和微課公布到微信群，并提前通知此次教學(xué)中需要掌握的重點﹑難點內(nèi)容和提出相關(guān)問題，并要求每名學(xué)生在進行教學(xué)前，提前了解疾病的有關(guān)知識點，便于學(xué)生帶著問題主動學(xué)習，并針對問題進行分組查閱，分析及討論。同時，將臨床問病史﹑專科查體﹑技能操作等課件發(fā)送至微信教學(xué)平臺中，以便于學(xué)生進行學(xué)習。（2）實習課堂上由帶教老師先介紹病例，并協(xié)助學(xué)生分析病例，然后進行床旁帶教，期間關(guān)注學(xué)生采集病史的內(nèi)容﹑技巧﹑查體的規(guī)范性，并進行個體化指導(dǎo)。返回示教室后，針對臨床病例展開討論，解決學(xué)生提出的問題，并對病例進行診斷，制訂治療方案，將收集的資料在微信群中共享。（3）授課后，帶教老師可以借助微信群，將需要延伸的學(xué)習內(nèi)容傳送給學(xué)生，并針對學(xué)生提出的問題隨時進行解答；同時學(xué)生也可通過發(fā)送文檔﹑圖像﹑語音﹑視頻等，提出有關(guān)問題并進行討論。

1.2.2 對照組

使用PBL 教學(xué)法，上課3 次，每次時長60 min。（1）上課前帶教老師會提供臨床病例資料，并設(shè)計相關(guān)的教學(xué)問題，實習生根據(jù)教師提供的病例資料和問題進行自學(xué)，查閱相關(guān)資料，并提出相關(guān)問題。（2）實習課堂上由教師先介紹病例，并協(xié)助學(xué)生分析病例，然后進行床旁帶教，期間關(guān)注學(xué)生采集病史的內(nèi)容﹑技巧﹑查體的規(guī)范性，并進行個體化指導(dǎo)。返回示教室后，針對臨床病例展開討論，解決學(xué)生提出的問題，并對病例進行診斷，制訂治療方案。

1.3 評價指標

在神經(jīng)內(nèi)科實習結(jié)束后，按照實習大綱要求設(shè)計理論和技能考試，理論考試主要考察基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)理論，為選擇題，總分50 分；技能考試重點考察神經(jīng)內(nèi)科查體和腰椎穿刺，總分50 分。

有效的臨床教學(xué)基礎(chǔ)是及時反饋，迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）在評估完成后立即給予客觀﹑實時﹑形式化的反饋，是一種臨床能力測評工具，帶教老師能夠客觀地評估學(xué)生溝通能力和評價教學(xué)效果，同時學(xué)生能更好地掌握理論知識和臨床診療水平[5-6]。因此，文章采用Mini-CEX 量表，經(jīng)一位高年資主治醫(yī)生或副主任醫(yī)師，直接考察實習生對患者進行的醫(yī)療行為，在結(jié)束觀察后詢問實習生有關(guān)患者的診斷及治療方案，再通過結(jié)構(gòu)式量表項目進行評分，評估學(xué)生的核心能力，同時給予實時反饋。所有實習生結(jié)束后需完成一次接診患者的臨床診療演練，并有考官根據(jù)Mini-CEX 量表進行評分[7]。測評主要從病史詢問﹑體格檢查﹑臨床判斷﹑人文關(guān)懷﹑健康咨詢﹑組織能力和整體表現(xiàn)7 個項目；每個項目滿分9 分，其中，1～3 分（差）﹑4～6 分（一般）﹑7～9分（優(yōu)）。

教學(xué)滿意度調(diào)查：包括自主學(xué)習能力﹑學(xué)習興趣﹑學(xué)習效率﹑表達能力﹑團隊合作能力﹑臨床診療思維能力﹑動手能力，每個項目滿分5 分，總分35 分；分值越高，表示對教學(xué)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（）描述，符合正態(tài)分布的兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組的理論和技能考試成績﹑Mini-CEX 評分﹑滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和試驗組考核成績和滿意度對比（分，）

表1 對照組和試驗組考核成績和滿意度對比（分，）

3 討論

臨床實習是醫(yī)療教育的一個重要組成部分，其教學(xué)質(zhì)量和效果直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)發(fā)展；且由于實習生剛離開大學(xué)校園進入臨床診療工作，臨床經(jīng)驗不足，更有必要探索一種有效的綜合素質(zhì)培養(yǎng)模式。教師按照傳統(tǒng)的教學(xué)帶教，學(xué)生只能被動地接受，效果不甚理想，不少學(xué)生都認為神經(jīng)系統(tǒng)知識很難掌握，尤其是定性定位診斷﹑專科查體，是學(xué)習的重難點；因此，在將來的臨床工作中，難以將其運用到實踐中，解決臨床實際問題[8]。當前，PBL 被醫(yī)學(xué)教育者普遍接受，它的精髓是以問題為中心，以學(xué)生為主體，可以提高學(xué)生解決問題能力的教學(xué)方法。目前研究發(fā)現(xiàn)，PBL 教學(xué)法的開展可以幫助學(xué)生形成臨床思維，培養(yǎng)臨床技能，同時也充分發(fā)揮學(xué)生自主能力﹑自學(xué)能力，從而極大地提高學(xué)生的學(xué)習積極性和主動性[9-11]。PBL 教學(xué)法與學(xué)生的學(xué)習動機﹑思維方式﹑學(xué)習困難﹑學(xué)習風格﹑學(xué)習技巧方面之間存在著顯著關(guān)系，而這些方面又反過來影響著學(xué)生的成績；PBL 教學(xué)法提高學(xué)生的學(xué)習成績，并且允許分享知識﹑信息和討論[12]。與其它學(xué)習方式一樣，PBL 在實際教學(xué)中也有一定局限性，如：（1）剛接觸臨床的實習生，由于缺乏實戰(zhàn)經(jīng)驗，短期內(nèi)很難全面掌握學(xué)習的內(nèi)容，進而影響學(xué)習積極性；（2）從事臨床教學(xué)的帶教老師多為一線醫(yī)師，繁重的醫(yī)療工作造成臨床帶教時間非常有限，再加上師生交流欠缺，致使PBL 教學(xué)開展受阻；（3）高效的前提是學(xué)生要有較強的自主學(xué)習能力，常由于學(xué)生缺少對本專業(yè)的興趣，積極性不足，課上難以全面消化所學(xué)內(nèi)容，使教學(xué)效果難以達到預(yù)期教學(xué)目的。因此，要取長補短結(jié)合其他輔助教具最大程度地發(fā)揮PBL 教學(xué)方法的優(yōu)勢。

目前，大學(xué)教學(xué)傳統(tǒng)的被動教學(xué)模式，不利于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)創(chuàng)新思維和自主學(xué)習能力。PBL 教學(xué)法越來越多應(yīng)用于教學(xué)，得到學(xué)生的廣泛認可。PBL 教學(xué)法的基本前提是要求學(xué)生上課前充分自學(xué)上課內(nèi)容，并提出相關(guān)問題，這樣才可有效進行教學(xué)活動，而僅通過教科書學(xué)生很難達到教學(xué)要求，為了克服這些問題，醫(yī)學(xué)教育者已經(jīng)提出一個將微課結(jié)合PBL 教學(xué)法[13-14]。微課主要講解某個知識點，時間短，可共享；特點是短小精悍，情景性強，更具有鮮活性，因此它的短而簡潔的特征，廣受學(xué)生的歡迎。然而，微課教學(xué)也存在一些問題，如缺乏系統(tǒng)性和連貫性，學(xué)生無法及時與教師進行良好的溝通和及時反饋等，因此需要尋找一種平臺能夠從某種程度上解決這一問題。隨著智能手機和移動互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展和普及，創(chuàng)造了一種新的社交生活方式，并相應(yīng)地促使網(wǎng)絡(luò)教學(xué)從臺式電腦向移動教學(xué)的轉(zhuǎn)變。微信是中國最受歡迎的APP，便利﹑高效﹑互動性強是其最大的優(yōu)點，不但為學(xué)生提供了一個較好的學(xué)習及交流平臺，而且還為課程教學(xué)提供了新的改革途徑。微信作為輔助教學(xué)工具，在醫(yī)學(xué)教學(xué)方面已發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢，已被各大醫(yī)學(xué)教學(xué)院校所接受。通過將PBL 教學(xué)法與微信應(yīng)用程序相結(jié)合，學(xué)生可以在課前和課后的任何時間積極學(xué)習，通過微信群與教師和同學(xué)之間建立密切聯(lián)系，鼓勵學(xué)生對課程的反饋，并促進了學(xué)生和教師之間的互動，打破了傳統(tǒng)課堂的時間和空間局限性，同時有助于創(chuàng)造良好的學(xué)習氛圍。本研究旨在探索如何應(yīng)用微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科疾病教學(xué)中使抽象乏味內(nèi)容生動，促使學(xué)生激活思維，發(fā)揮主觀能動性，提高學(xué)習效果。

有研究表明，微課教學(xué)可以提升學(xué)生的整體能力，提高教學(xué)效果[15]；微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法能更好地提高教學(xué)效果[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組實習生的理論和技能考試成績﹑Mini-CEX 量表評分﹑滿意度均高于對照組，說明微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法能提高教學(xué)效果和滿意度，能激發(fā)實習生對神經(jīng)內(nèi)科疾病的興趣，促進良性溝通，與李永華等[18]研究基本一致。由于微信的功能，所有消息都可以輕松獲得，及時地學(xué)習，使微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法非常高效，這種教學(xué)法成功消除了傳統(tǒng)PBL 在實習生帶教中的空間和時間上的限制。大多數(shù)實習生表示，通過該教學(xué)方法使他們的自主學(xué)習能力﹑團隊合作能力﹑臨床診療思維能力等得到明顯提高，表明了微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法的有效性和接受度。

綜上所述，微課+微信聯(lián)合PBL 教學(xué)法是一種全新的教學(xué)方式探索，可顯著提高教學(xué)效果，同時激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣，提升學(xué)生的教學(xué)滿意度，在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中有一定的優(yōu)勢；但本次教學(xué)方式僅在臨床實習生20例中進行，且僅觀察了短短2 周神經(jīng)內(nèi)科實習時間，今后還需要更多實習生的參與及更長時間的觀察新的教學(xué)方式對實習生的長期影響。