基于卓越醫(yī)生培養(yǎng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合PBL教學(xué)法的實(shí)踐

龍儒桃 董戰(zhàn)玲 梁平 易西南

卓越醫(yī)生強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新思維﹑職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)[1-2]。問(wèn)以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以案例為導(dǎo)向，以小組討論為方式，學(xué)生通過(guò)分析案例，提出問(wèn)題，討論解決問(wèn)題的途徑和方法，并學(xué)會(huì)爭(zhēng)辯問(wèn)題。通過(guò)這個(gè)過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生獲取知識(shí)的能力和技巧（自主學(xué)習(xí)），培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，鍛煉批判思維能力，強(qiáng)化學(xué)科知識(shí)融合，強(qiáng)化基礎(chǔ)與臨床貫通，同時(shí)提高學(xué)生的人文素養(yǎng)和溝通技巧[3-4]?？梢?jiàn)，PBL 教學(xué)法對(duì)卓越醫(yī)生培有不可替代的作用。20 世紀(jì)60 年代加拿大霍華德.S.巴羅斯等教授創(chuàng)造PBL 教學(xué)法至今，全球大約有1700 多所醫(yī)學(xué)院校采用PBL 教學(xué)模式[5]。上世紀(jì)約九十年代末期PBL 在我國(guó)逐漸推廣，在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校推廣主要是在第一輪臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證開(kāi)展以后。然而，由于我國(guó)醫(yī)學(xué)院校大多招生量大，基礎(chǔ)和專業(yè)課時(shí)又相對(duì)不足，PBL 的開(kāi)展并不普及，多數(shù)院校停留在小規(guī)模試驗(yàn)性開(kāi)展階段[6-10]。地方院校更是如此[11-13]。為克服這一困難，海南醫(yī)學(xué)院實(shí)踐基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合PBL 模式，經(jīng)三學(xué)年，兩屆學(xué)生的實(shí)踐，證明這一模式在普及PBL 理念﹑導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)﹑節(jié)約學(xué)時(shí)和教學(xué)效果方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 以學(xué)科為基礎(chǔ)的PBL 模式的缺陷

我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的常規(guī)體制是以教研室為基本單元，以學(xué)科課程為開(kāi)課模式。因此PBL 也就建立在學(xué)科課程的基礎(chǔ)上，象征性地開(kāi)展。2018 年以前，海南醫(yī)學(xué)院也是如此[14-15]。此種模式的PBL 存在著幾個(gè)明顯的短板：一是師資不足，分組無(wú)法達(dá)到要求，也無(wú)法貫穿課程全過(guò)程；二是課程間案例相重復(fù)或案例分配不均衡；三是教師對(duì)PBL 理解不同，PBL 形式各異，效果有限。

2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合PBL 模式的創(chuàng)建

海南醫(yī)學(xué)院自2018 年開(kāi)始試行“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合PBL”的模式（以下簡(jiǎn)稱整合課程PBL）。課程整合PBL 面向全部五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科開(kāi)設(shè)，安排在第4﹑5 學(xué)期，共80 個(gè)學(xué)時(shí)。80 學(xué)時(shí)從各相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程調(diào)?。s占基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)總課時(shí)的5%）。12 個(gè)案例分別涵蓋了各器官系統(tǒng)全面，將能力培養(yǎng)和人文教育一并融入。整合課程PBL 作為一門課程，在教務(wù)處備案，列入教學(xué)計(jì)劃，并單獨(dú)計(jì)算成績(jī)。海南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)課程設(shè)置與整合PBL 課程安排見(jiàn)圖1。

2.1 組建整合PBL 教學(xué)團(tuán)隊(duì)

創(chuàng)建基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程PBL 需要大量的教師參與。從各教研室抽調(diào)約30 名中青年教師組成整合課程PBL團(tuán)隊(duì)，由兩名資深教授擔(dān)任責(zé)任教授。團(tuán)隊(duì)大部分教師擁有臨床醫(yī)學(xué)背景，所有的教師都參加過(guò)校內(nèi)或校外相關(guān)的PBL 課程培訓(xùn)，也參加過(guò)各門課程所開(kāi)設(shè)的PBL教學(xué)帶教。每學(xué)年開(kāi)課前，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括卓越醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)和要求﹑PBL 理念﹑教師角色和任務(wù)﹑PBL 的組織﹑案例撰寫(xiě)要求與技巧﹑PBL 評(píng)價(jià)原則和要點(diǎn)等等。

2.2 制定教學(xué)手冊(cè)

為了進(jìn)一步規(guī)范整合課程PBL 的帶教，責(zé)任教授撰寫(xiě)出版整合PBL 課程手冊(cè)（包括教師版和學(xué)生版）。整合課程PBL 教學(xué)手冊(cè)的教師版作為教學(xué)大綱使用，內(nèi)容包括：（1）PBL 醫(yī)學(xué)教學(xué)的目標(biāo)，總規(guī)則流程及基本步驟。（2）PBL 醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)，輔導(dǎo)教師的職責(zé)及需要注意的常見(jiàn)問(wèn)題。（3）整合課程PBL 的系列教學(xué)管理措施。整合課程PBL 教學(xué)手冊(cè)的學(xué)生版在開(kāi)課前就發(fā)給學(xué)生，其內(nèi)容包括PBL 的學(xué)習(xí)目標(biāo)，PBL 的總體計(jì)劃，開(kāi)展PBL 的流程及基本步驟，PBL 的特點(diǎn)，成績(jī)?cè)u(píng)定，學(xué)習(xí)策略，如何做個(gè)稱職的小組長(zhǎng)等內(nèi)容。

2.3 編寫(xiě)案例，建立案例庫(kù)

案例庫(kù)案例在30 個(gè)以上，內(nèi)容涵蓋各系統(tǒng)及器官疾病，包括遺傳疾病﹑傳染病﹑器質(zhì)性疾病﹑功能性疾病﹑占位性病變﹑多器官病疾病﹑地方性疾病等（表1）。案例均來(lái)自于臨床病例，經(jīng)過(guò)教師編寫(xiě)審閱后方可用于課堂帶教。案例分為教師版和學(xué)生版兩種類型。學(xué)生版案例只含案例內(nèi)容，教師版案例除了案例內(nèi)容以外，還必須包括案例來(lái)源﹑教學(xué)設(shè)計(jì)﹑學(xué)習(xí)目標(biāo)﹑關(guān)鍵詞和參考資料等。案例編寫(xiě)遵循以下原則：（1）典型化，目標(biāo)明確。（2）系統(tǒng)化和多樣化，即一系列案例選擇來(lái)自各主要系統(tǒng)﹑器官，內(nèi)容廣泛﹑全面﹑均衡。努力做到不同年級(jí)使用不同案例（不重復(fù)使用案例）。（3）因材施教，有適當(dāng)超前性，但不超越學(xué)生認(rèn)知水平。（4）注重基礎(chǔ)，關(guān)注形態(tài)與機(jī)能的關(guān)系，局部與整體的關(guān)系，因果轉(zhuǎn)化關(guān)系。

表1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合PBL 課程案例規(guī)劃

2.4 集體備課，規(guī)范路徑和方法，統(tǒng)一教學(xué)目標(biāo)

整合PBL 案例涉及各個(gè)學(xué)科的知識(shí)，對(duì)教師帶教的要求較高。由于帶教老師均來(lái)自基礎(chǔ)不同學(xué)科，教師必須要先學(xué)習(xí)﹑積累和豐富不同學(xué)科的知識(shí)，不斷擴(kuò)展知識(shí)面。因此，集體備課是非常必要和重要的。備課過(guò)程中，需詳細(xì)解讀案例，集體討論，并對(duì)各位老師提出的疑問(wèn)進(jìn)行解讀。集體備課不僅可以豐富教師專業(yè)之外知識(shí)。還對(duì)教學(xué)目標(biāo)﹑帶教過(guò)程和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

2.5 課堂導(dǎo)學(xué)

整合PBL 課堂帶教主要包括三大部分：（1）學(xué)生討論的組織與引導(dǎo)。（2）課中引導(dǎo)及點(diǎn)評(píng)。（3）課后繪制案例機(jī)制圖及學(xué)生總結(jié)匯報(bào)。根據(jù)案例（教師版），帶教過(guò)程中教師盡量用較少的語(yǔ)言發(fā)揮其引導(dǎo)啟發(fā)作用，讓學(xué)生在討論過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，并將所學(xué)到的新知識(shí)重新來(lái)解釋所討論的案例，不斷提高學(xué)生邏輯分析能力，語(yǔ)言表達(dá)能力，批判性思維能力，并增強(qiáng)其團(tuán)隊(duì)合作精神，以達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2.6 整合課程PBL 的教學(xué)評(píng)價(jià)

整合PBL 課程教學(xué)效果的評(píng)價(jià)主要是過(guò)程性評(píng)價(jià)。是對(duì)學(xué)生在PBL 學(xué)習(xí)過(guò)程中的學(xué)習(xí)態(tài)度進(jìn)行的一種評(píng)定，要盡量做到客觀與公平。參考了其他院校的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)海南醫(yī)學(xué)院學(xué)生特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。評(píng)價(jià)包括有課堂評(píng)價(jià)及考核評(píng)價(jià)。按總評(píng)價(jià)=課堂評(píng)價(jià)×90%+考核評(píng)價(jià)10%。課堂評(píng)價(jià)根據(jù)學(xué)生每一次討論課表現(xiàn)按團(tuán)隊(duì)精神﹑參與態(tài)度﹑邏輯分析﹑批判性思維﹑準(zhǔn)備情況五部分打分。機(jī)制圖評(píng)價(jià)是根據(jù)每一個(gè)案例結(jié)束后小組上交機(jī)制圖來(lái)打分。另外，將學(xué)生的自評(píng)分，互評(píng)分等綜合匯總，綜合評(píng)價(jià)學(xué)生在每一個(gè)案例的得分（表2）。

表2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合PBL 課程案例得分項(xiàng)目表

2.7 總體效果

經(jīng)過(guò)海南醫(yī)學(xué)院2016 級(jí)，2017 級(jí)，2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)試行的效果來(lái)看，經(jīng)過(guò)兩個(gè)學(xué)期的整合PBL 課程，十多個(gè)案例的訓(xùn)練，學(xué)生查閱資料的能力，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題﹑提出問(wèn)題﹑分析問(wèn)題的能力，語(yǔ)言表達(dá)能力﹑批判性思維能力等均有明顯提高，也增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神（表3）。教師的指導(dǎo)能力和技巧也逐漸提升。每學(xué)期末，PBL 教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員需交一份學(xué)期總結(jié)報(bào)告，報(bào)告中好的和不足﹑建議都要體現(xiàn)。責(zé)任教授在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升案例水平﹑導(dǎo)學(xué)水平和教學(xué)評(píng)價(jià)的客觀性。這樣就建立了一個(gè)良性循環(huán)機(jī)制，同時(shí)能積累豐富的教學(xué)素材和資源。

表3 關(guān)于學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合PBL 課程的調(diào)查問(wèn)卷 [名（%）]

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

3 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合PBL 模式的優(yōu)勢(shì)

3.1 促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之間的融合，培養(yǎng)學(xué)生綜合應(yīng)用知識(shí)的能力

與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)是以學(xué)科為中心的教學(xué)模式相比較，本校在保持原有的系統(tǒng)理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，選擇在第4﹑5 學(xué)期以臨床病例作為問(wèn)題主線，通過(guò)各學(xué)科教師共同參與到病例教學(xué)中來(lái)，打破學(xué)科之間的界限，使學(xué)科之間相互滲透﹑融合貫通。學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的學(xué)習(xí)，在橫向思維能力，有效地整合運(yùn)用已有的基礎(chǔ)各學(xué)科知識(shí)能力得到鍛煉，同時(shí)，創(chuàng)新思維，職業(yè)能力得到提高。

3.2 統(tǒng)一理念﹑統(tǒng)一規(guī)范﹑統(tǒng)一案例﹑統(tǒng)一目標(biāo)，提高教學(xué)效果

與傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的教學(xué)模式相比較，通過(guò)教師培訓(xùn)實(shí)現(xiàn)理念統(tǒng)一﹑教學(xué)操作統(tǒng)一。又通過(guò)編制整合PBL 教學(xué)手冊(cè)的教師版和案例庫(kù)的建設(shè)實(shí)現(xiàn)案例的統(tǒng)一﹑均衡化和教學(xué)目標(biāo)的統(tǒng)一。通過(guò)集體備課和教師間的交流，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高導(dǎo)學(xué)水平，最終達(dá)到教學(xué)效果的穩(wěn)步提高的目的。

3.3 體現(xiàn)以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，融入課程思政

學(xué)生以10～12 名組隊(duì)，在導(dǎo)師的協(xié)助下以小組討論的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)。在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師只做指點(diǎn)和導(dǎo)向作用，不做知識(shí)的傳播。學(xué)生也不再是知識(shí)的被動(dòng)接受者，小組圍繞每一個(gè)PBL 病例展開(kāi)主動(dòng)的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)并分析當(dāng)中的問(wèn)題，制訂相應(yīng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。然后利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，從不同途徑﹑不同角度獲取知識(shí)。再通過(guò)討論﹑爭(zhēng)辯等過(guò)程，擴(kuò)展思維空間，訓(xùn)練批判思維能力。又通過(guò)歸納總結(jié)﹑上臺(tái)演講等方式，激發(fā)學(xué)生的存在感和自信心。討論的問(wèn)題也包含社會(huì)醫(yī)學(xué)﹑流行病學(xué)﹑醫(yī)學(xué)史﹑倫理學(xué)﹑法學(xué)等方方面面，從而增強(qiáng)了學(xué)生人文素養(yǎng)等，提高對(duì)醫(yī)者仁心和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的感悟能力，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感[16-17]。

4 存在的主要問(wèn)題

4.1 實(shí)踐中缺乏臨床教師參與

整合課程PBL 教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員主要來(lái)自基礎(chǔ)學(xué)科各教研室，只有個(gè)別臨床醫(yī)生參與。案例撰寫(xiě)過(guò)程均由基礎(chǔ)教師完成，雖然經(jīng)過(guò)多次集體備課討論修改和審核，但由教師缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是疾病的診斷治療方面的知識(shí)不足，在案例撰寫(xiě)過(guò)程中，難免存在與臨床脫節(jié)等問(wèn)題。在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，確實(shí)出現(xiàn)過(guò)學(xué)生對(duì)某些細(xì)節(jié)問(wèn)題質(zhì)疑。

4.2 組織難度較大

由于我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校現(xiàn)行體制是建立在以課程為基礎(chǔ)的教研室基礎(chǔ)上，開(kāi)展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合PBL，首先需要學(xué)校教務(wù)管理部門的支持，其次需要各教研室的配合。最為重要的是需要有掌握了現(xiàn)代教育理念﹑具有豐富的PBL 操作經(jīng)驗(yàn)﹑具有較強(qiáng)的責(zé)任心和組織才能的教師擔(dān)負(fù)起責(zé)任，從策劃﹑具體計(jì)劃的制訂﹑教學(xué)各環(huán)節(jié)的組織與協(xié)調(diào)均需縝密﹑嚴(yán)謹(jǐn)，環(huán)環(huán)相扣，不出癖漏。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，海南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程PBL 的實(shí)踐仍在進(jìn)行當(dāng)中，選擇80 學(xué)時(shí)和10 個(gè)案例起到的作用和效果還是很有限的。但是，如果進(jìn)一步擴(kuò)展課時(shí)和案例，教學(xué)團(tuán)隊(duì)承受的工作壓力就會(huì)很大。目前，還沒(méi)有和臨床課程整合起來(lái)開(kāi)展更大規(guī)模的PBL 教學(xué)，也是因?yàn)榻虒W(xué)的組織難度太大。因此，希望有更多的院校參與這一問(wèn)題的討論，進(jìn)一步優(yōu)化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合PBL 的設(shè)計(jì)和實(shí)施。