CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在進修醫(yī)師頭頸部影像診斷培訓(xùn)中的應(yīng)用價值

李丹 王淵

進修學(xué)習(xí)是基層醫(yī)院影像科醫(yī)師獲取新知識﹑新技術(shù)﹑新理念的主要途徑，有助于促進基層醫(yī)師綜合素質(zhì)的提高，加快基層醫(yī)院業(yè)務(wù)精英和技術(shù)骨干的培養(yǎng)[1-2]。同時，一些綜合性三甲醫(yī)院不但能通過培養(yǎng)進修醫(yī)師提高本單位影像科醫(yī)師的帶教水平，也可部分緩解科室人員緊張的困境[2]。作為臨床醫(yī)學(xué)的重要輔助學(xué)科，近年來醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展最為迅猛，新設(shè)備﹑新技術(shù)不斷涌現(xiàn)[3]。然而各大醫(yī)院對于影像專業(yè)人才的培訓(xùn)，尤其對進修醫(yī)師的培訓(xùn)相對滯后。傳統(tǒng)影像學(xué)主要采取以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），帶教老師通過講座方式把大量影像學(xué)知識快速灌輸給進修醫(yī)師，大家很難在短時間內(nèi)充分理解講述內(nèi)容，更談不上融會貫通[4]。近年來不少教學(xué)醫(yī)院納入以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL），充分發(fā)揮進修醫(yī)師在教學(xué)活動中的積極性和主動性，提高大家分析圖像并做出合理診斷的能力[2-5]。CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法需要小班授課并分組討論，課前認真準備課程相關(guān)的臨床﹑影像及病理資料，教師需要耗費較多時間和精力。近年來數(shù)字化圖像存儲和傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）已基本覆蓋我國大中型醫(yī)院。PACS 系統(tǒng)存有海量影像數(shù)據(jù)，能為教學(xué)活動提供豐富的病例，從而規(guī)避CBL 和PBL 教學(xué)法的部分缺點[6-7]。研究比較了傳統(tǒng)LBL 教學(xué)與CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法在加強影像理論基礎(chǔ)和提高讀片能力方面的差異，探討后者在進修醫(yī)師頭頸部影像帶教工作中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選擇2019 年3 月—2020 年3 月，在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科參加頭頸部影像診斷培訓(xùn)的進修醫(yī)師作為研究對象，其中對照組2019 年進修醫(yī)師36 名，男醫(yī)師21 名，女醫(yī)師15 名，年齡（33.89±6.25歲），2020 年試驗組進修醫(yī)師34 名，男醫(yī)師22 名，女醫(yī)師12 名，年齡（34.35±5.39 歲），兩組醫(yī)師在性別﹑年齡﹑學(xué)歷和接受影像診斷培訓(xùn)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有進修醫(yī)師進修之前均未接受頭頸部疾病影像診斷的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

1.2 方法

對照組進修醫(yī)師（2019 屆）接受傳統(tǒng)LBL 的頭頸部影像教學(xué)培訓(xùn)。按照教學(xué)大綱，由醫(yī)學(xué)影像科2 名經(jīng)驗豐富的頭頸亞專業(yè)組診斷醫(yī)師（從事頭頸部影像診斷工作均超過5 年）講授眼球及眼眶病變﹑耳部病變﹑鼻和鼻旁竇病變﹑咽喉及腮腺病變﹑頸部病變的影像表現(xiàn)和臨床﹑病理等相關(guān)知識，總結(jié)各種頭頸部常見病和多發(fā)病的影像學(xué)診斷思路。頭頸部影像診斷培訓(xùn)分5 次進行，每次2 h，共10 h，均以幻燈片形式播放，需要涵蓋頭頸部各類疾病的影像學(xué)征象分析﹑診斷要點﹑常見鑒別診斷以及相關(guān)的臨床和病理特征。試驗組進修醫(yī)師（2020 屆）接受以PACS 系統(tǒng)為平臺的CBL 聯(lián)合PBL 的頭頸部影像教學(xué)培訓(xùn)。試驗組帶教老師﹑教學(xué)大綱和教學(xué)時長與對照組相同，但要求教師在授課前1 周將培訓(xùn)需要掌握的頭頸部典型病例的基本信息發(fā)送給進修醫(yī)師，并對關(guān)鍵的影像學(xué)線索和相關(guān)臨床資料進行提問。進修醫(yī)師在PACS 系統(tǒng)瀏覽病例的影像數(shù)據(jù)之后，查閱圖書﹑文獻和網(wǎng)絡(luò)資料，全面學(xué)習(xí)相應(yīng)部位的系統(tǒng)解剖﹑局部解剖﹑斷層解剖知識以及常見疾病的影像學(xué)診斷和鑒別診斷，仔細尋找病變并分析其影像學(xué)特點。帶教老師需要逐一查詢每個進修醫(yī)師查閱資料的情況，以及對病變的分析思路和診斷結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)大家學(xué)習(xí)頭頸部病變影像學(xué)知識的漏洞和錯誤觀點，指導(dǎo)后續(xù)文獻閱讀的方向，而進修醫(yī)師可結(jié)合教師的講解對自身不足之處進行完善和補充。進修醫(yī)師可推選一名代表匯總大家的意見，匯報時可采用幻燈片的形式，對教師的提問逐一回答，同時結(jié)合PACS 系統(tǒng)內(nèi)病變的影像學(xué)征象展開分組討論，提出自己的疑惑，并給出初步的影像學(xué)診斷方向。最終由帶教老師針對病例抽絲剝繭，對關(guān)鍵圖像進行詳細講解，對進修醫(yī)師匯總后的診斷思路和診斷結(jié)果做出點評，對疑惑部分給予回答，通過解決大家的問題，歸納總結(jié)需要掌握的重要知識點。

1.3 評價指標

頭頸部影像診斷學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師分別對試驗組和對照組進修醫(yī)師進行考核，兩套試題均由上述2 名帶教老師擬出，爭取做到考查的內(nèi)容和難度相仿。采用閉卷考試方式，總成績100 分，其中識別正常解剖結(jié)構(gòu)和分析病變影像資料各占50 分，比較兩組醫(yī)師對理論知識和診斷技能的掌握程度。同時采用微信平臺，以問卷星的形式對兩組進修醫(yī)師進行匿名滿意度調(diào)查，測評傳統(tǒng)LBL 教學(xué)和基于PACS 的CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法是否在主觀上有助于加強頭頸部影像診斷理論知識的掌握，提高讀片能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對理論知識﹑診斷技能的考試成績和調(diào)查問卷的滿意度進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，兩組進修醫(yī)師試卷成績的組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)方式表示，兩組進修醫(yī)師問卷中的滿意度指標n（%）表示，采用χ2檢驗?？荚嚦煽兒驼{(diào)查問卷的組間差異P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組進修醫(yī)師的考核成績比較

試驗組進修醫(yī)師的頭頸部影像理論基礎(chǔ)考核成績略高于對照組，組間差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義，但有增高趨勢；試驗組進修醫(yī)師的頭頸部影像讀片能力考核成績高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組進修醫(yī)師的頭頸部影像考核總成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組進修醫(yī)師的總成績更高，提示試驗組對影像理論知識和診斷技能的掌握程度好于對照組，具體統(tǒng)計結(jié)果如表1 所示。

表1 試驗組與對照組進修醫(yī)師頭頸部影像考核的成績比較（分，）

表1 試驗組與對照組進修醫(yī)師頭頸部影像考核的成績比較（分，）

2.2 兩組進修醫(yī)師對不同教學(xué)方法的評價

對照組回收有效問卷36 份，試驗組回收有效問卷34 份，問卷回收率均為100%。統(tǒng)計結(jié)果顯示，試驗組進修醫(yī)師對CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法在加強頭頸部影像診斷理論基礎(chǔ)和提高讀片能力方面均給予較高的評價，全面優(yōu)于對照組進修醫(yī)師對傳統(tǒng)LBL 教學(xué)方法的反饋。具體問卷結(jié)果如表2 所示。

表2 試驗組與對照組進修醫(yī)師對頭頸部影像學(xué)不同帶教方式的滿意度調(diào)查[名（%）]

3 討論

2019 年我國將“健康中國2030”戰(zhàn)略作為國家發(fā)展基本方略的重要內(nèi)容，其中精準醫(yī)療就是健康中國理念的關(guān)鍵組成部分。精準醫(yī)療首先依賴于精準診斷，正如原復(fù)旦大學(xué)副校長馮曉源教授提出的“精準醫(yī)療，影像先行”。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的橋梁學(xué)科，準確的影像診斷可以為臨床決策提供關(guān)鍵依據(jù)[8]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)覆蓋面廣，與解剖學(xué)﹑病理學(xué)﹑診斷學(xué)等學(xué)科密切相關(guān)，內(nèi)容具有系統(tǒng)性﹑多樣化等特點[9]，學(xué)好影像學(xué)需要掌握大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。由于頭頸部涉及的小組織﹑小器官眾多，解剖結(jié)構(gòu)精細而復(fù)雜[10]，該區(qū)疾病的影像資料相對少于頭胸腹等部位，進修醫(yī)師在來院前對頭頸部的解剖結(jié)構(gòu)和疾病譜了解較少，難以對很多疾病給予準確診斷[11]。傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)方法主要通過帶教老師在短時間內(nèi)高強度輸出醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識，將理論知識的講授與診斷技能的培養(yǎng)相對割裂開，不利于激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的潛能，在提高影像診斷能力方面存在先天的劣勢[12]。同時，傳統(tǒng)教學(xué)方式不利于教師與學(xué)生之間的溝通，教師難以了解學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的理解和領(lǐng)會程度[13]。由于學(xué)生無法及時反饋存在的疑惑，也不能對教師的觀點提出異議，這在一定程度上剝奪了大家分析病變特點并做出合理診斷的機會，抑制了學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的積極性和主動性。因此需要更新理念，引進新的影像學(xué)教學(xué)模式，充分調(diào)動廣大醫(yī)學(xué)生﹑住培醫(yī)師和進修醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，提升大家發(fā)現(xiàn)問題﹑分析問題和解決問題的能力，提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)效率。

相對于全日制醫(yī)學(xué)生，進修醫(yī)師具有一定的影像基礎(chǔ)知識和?？谱詫W(xué)能力，由于CBL 和PBL 教學(xué)法均注重學(xué)生通過主動學(xué)習(xí)來發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，更加適合對進修醫(yī)師群體進行培訓(xùn)[14]。PBL 教學(xué)法主張以問題為導(dǎo)向，要求進修醫(yī)師在培訓(xùn)前認真預(yù)習(xí)將要學(xué)習(xí)的頭頸部影像學(xué)內(nèi)容，并在課堂上對所學(xué)知識點進行提問，表達自己的意見。教師負責(zé)答疑解惑，通過講解大家提出的問題達到總結(jié)影像診斷要點的目的[15]。CBL 教學(xué)法則是以典型病例為載體，進修醫(yī)師在教師的引導(dǎo)下利用圖書﹑網(wǎng)絡(luò)等資源對病變進行全面分析，提出自己對所學(xué)頭頸部病例的影像學(xué)診斷和鑒別診斷依據(jù)[16]。教師同樣借助典型病例開展教學(xué)，分析進修醫(yī)師診斷思路的優(yōu)缺點，溝通解決大家在學(xué)習(xí)中遇到的困惑，以便促進頭頸部影像診斷能力的提高[10]。CBL 與PBL 教學(xué)法的聯(lián)合應(yīng)用不但能鞏固頭頸部理論知識，更有助于提高大家的影像診斷水平，獲得滿意的教學(xué)效果[11，16]。正如本次研究結(jié)果所示，應(yīng)用CBL 與PBL 聯(lián)合教學(xué)的試驗組進修醫(yī)師的頭頸部讀片成績明顯高于對照組，而理論成績只有一定程度的提高；同時調(diào)查問卷也提示此教學(xué)模式在提高診斷能力方面表現(xiàn)更為突出，進修醫(yī)師的滿意度更高。如前所述，這種聯(lián)合教學(xué)模式通常需要分小組進行病例討論，教師需要花費較多時間整理病例相關(guān)的影像﹑病理﹑實驗室檢查以及臨床資料。PACS 能夠在每一個電腦終端展現(xiàn)所講述病例的影像學(xué)圖像，并能調(diào)取相關(guān)信息，全面﹑高效地整合資源，方便教學(xué)工作的實施。在PACS 系統(tǒng)上開展CBL 及PBL 教學(xué)法，有利于進修醫(yī)師清晰地觀察頭頸部典型病變的影像學(xué)圖像，全面﹑準確地理解帶教老師講授的內(nèi)容，加深對不同病變影像學(xué)特征的識別，從而調(diào)動大家的積極性和主動性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，建立良好的師生互動關(guān)系，教學(xué)效率隨之提高。

雖然CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法具有諸多優(yōu)勢，但需要指出，這些以學(xué)生自學(xué)為主的教學(xué)模式也有一定缺陷。首先，要求帶教老師具有充足的教學(xué)資源，掌握全面的醫(yī)學(xué)知識，例如對于CT 平掃篩查出的甲狀腺低密度結(jié)節(jié)，教師需要向進修醫(yī)師介紹進一步檢查的方案，包括CT 增強﹑B 超﹑核素掃描﹑MRI 掃描的優(yōu)勢和不足，熟悉B 超﹑核素掃描等非本專業(yè)檢查方法在甲狀腺結(jié)節(jié)上的分析思路和診斷要點，選擇對患者個性化﹑最優(yōu)化的檢查策略。同時教師應(yīng)具備較強的組織能力，跟大多數(shù)進修醫(yī)師溝通順暢，因此不太適合初次帶教的低年資醫(yī)師采用。其次，進修醫(yī)師分組討論時難以保證每組實力均衡，如果僅憑個人意愿可能會導(dǎo)致各組實力相差較大。教師和組長協(xié)同分組還要避免存在矛盾的進修醫(yī)師分到同一組，這就需要帶教老師花費更多的時間和精力；同時，組長們的影像診斷能力和組織協(xié)調(diào)能力參差不齊。組長代表全組進行匯報，如果個人能力不足將會影響整個團隊的表現(xiàn)，如果給組員分配角色不當(dāng)，組員會出現(xiàn)不服從安排的情況，無法達到預(yù)定的教學(xué)目標，從而降低教學(xué)效率。最后，少數(shù)進修醫(yī)師可能比較懶惰，課前不認真查閱相關(guān)疾病的文獻和資料，不參與病例課件的制作和修改，課堂上不進行討論，企圖濫竽充數(shù)，得過且過，也會影響CBL 和PBL 的教學(xué)效果，使提高教學(xué)質(zhì)量打上折扣[17]。

總體來說，CBL 聯(lián)合PBL 能夠在一定程度上改善頭頸部影像教學(xué)活動中進修醫(yī)師參與度不高﹑課堂互動性差﹑教學(xué)效果不佳等缺點，促進個人的自主學(xué)習(xí)，鼓勵大家發(fā)現(xiàn)問題﹑分析問題并解決問題，并有助于加強進修醫(yī)師的人際溝通和團隊合作能力。這些新型教學(xué)模式要求醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)更優(yōu)秀的影像教學(xué)團隊，每位教師具備扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)基本功和過硬的組織協(xié)調(diào)能力，從而為提高教學(xué)質(zhì)量提供保障。