甲狀腺母細胞瘤臨床病理新進展

方三高,管小松,肖華亮

甲狀腺母細胞瘤(thyroblastoma, ThB)是與DICER1突變相關(guān)的罕見胚胎性腫瘤,形態(tài)類似胚胎發(fā)育3個月時的甲狀腺實質(zhì),屬于致死性高級別惡性腫瘤,具有獨立的臨床病理和分子特征[1-4]。ThB于2020年由Agaimy等[1]首次命名,此前由于認識不足,被籠統(tǒng)診斷為惡性甲狀腺畸胎瘤。2017年Rabinowits等[5]在研究DICER1體細胞熱點突變時注意到該問題。2020年Agaimy等[1]發(fā)現(xiàn)ThB既有DICER1綜合征腫瘤性病變的共性(錯構(gòu)瘤樣或畸胎瘤樣多種衍生組織混合,呈現(xiàn)子宮苗勒腺肉瘤、子宮頸胚胎性橫紋肌肉瘤中的外觀良性上皮成分),又有獨特的畸胎樣或胚芽樣模式(器官樣濾泡結(jié)構(gòu)表達TTF-1/PAX8,提示原始甲狀腺或腮裂分化),這種未分化(undifferentiated)和(或)去分化(dedifferentiated)等返祖現(xiàn)象加上軟骨灶的頻現(xiàn),成為“母細胞性腫瘤”新增實體命名的組織學基礎(chǔ)。鑒于胸膜肺母細胞瘤(pleuropulmonary blastoma, PPB)[6]、松果體母細胞瘤(pineoblastoma, PB)[7]、垂體母細胞瘤(pituitary blastoma, PitB)[8]等傳統(tǒng)“母細胞性腫瘤”是與DICER1相關(guān)惡性腫瘤譜中廣為接受的術(shù)語,故將ThB與真正的嬰幼兒多見、三胚層分化而預(yù)后尚可的甲狀腺未成熟型及惡性畸胎瘤區(qū)分開來,獨立命名為ThB[1],遂被WHO(2022版)甲狀腺腫瘤分類確定為新增病種,歸于胚胎性腫瘤項下[2]。本文復(fù)習相關(guān)文獻重點介紹ThB的臨床病理學特征、分子改變、鑒別診斷及其與DICER1基因的關(guān)系。

1 病因?qū)W和發(fā)病機制

DICER1屬于Ⅲ類核糖核酸酶(RNase Ⅲ),位于染色體14q32.13,全長53.3 kb,包括28個外顯子和27個內(nèi)含子,編碼RNase Ⅲ核糖核酸內(nèi)切酶,在蛋白質(zhì)翻譯中起關(guān)鍵作用。DICER1作為一種抑癌基因,其高度保守,正常表達可抑制腫瘤,當?shù)任换蚺呦低蛔兗由狭硪坏任换蛟俅瓮蛔?二次打擊),作為小分子RNA(miRNA)處理子(miRNA processor)的DICER1突變使DICER1蛋白雜合性失活,miRNA成熟受到干擾,致各種靶基因失調(diào),抑癌功能降低甚至喪失而觸發(fā)腫瘤發(fā)生。眾所周知,傳統(tǒng)“母細胞性腫瘤”常伴胚系突變,而ThB本質(zhì)上與DICER1體細胞突變(somatic mutation)關(guān)系密切[1-4],或胚系突變與體細胞突變兼而有之[1-4,9]。1988年報道的PPB[10]被認為是DICER1綜合征首個成員,直到2009年才發(fā)現(xiàn)DICER1胚系突變與家族性PPB相關(guān)[11],故DICER1綜合征又叫PPB家族性腫瘤易感綜合征。DICER1綜合征作為常染色體顯性遺傳病,外顯率降低易掩蓋病情,主要見于兒童和年輕人,每4 600人中約出現(xiàn)1例DICER1胚系突變。DICER1綜合征全身各器官主要病變多達20多項,隨著認識的提高及檢測技術(shù)的發(fā)展,疾病譜越來越廣,除了ThB,還包括WHO(2022)中樞神經(jīng)系統(tǒng)新增腫瘤“原發(fā)性顱內(nèi)肉瘤,DICER1突變/DICER1突變的原發(fā)性顱內(nèi)肉瘤”[12];而DICER1相關(guān)性甲狀腺病變包括甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)病(thyroid follicular nodular disease, TFND)[1-2]、浸潤性濾泡變異型乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma, invasive follicular variant, PTC-IFV)[13]、兒童型濾泡性甲狀腺癌(follicular thyroid carcinoma, pediatric type, FTC-PT)和兒童型低分化甲狀腺癌(poorly differentiated thyroid carcinoma, pediatric type, PDTC-PT)[14],其中PTC-IFV及FTC-PT較少發(fā)生淋巴管血管浸潤、甲狀腺腺外播散(extrathyroid extension, ETE)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,預(yù)后較成人型好,提示臨床檢測DICER1的必要性。雖然大多數(shù)DICER1突變的甲狀腺惡性腫瘤是惰性的,但最近研究顯示PDTC-PT和ThB也具有DICER1突變。TFND曾被稱為多結(jié)節(jié)增生/甲狀腺腫,也就是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。TFND的新命名避免了增生性、腫瘤性或“腺瘤樣增生”之爭,對于早發(fā)性、家族性或男性患者,應(yīng)警惕為DICER1綜合征[14]。TFND新鮮標本常見部分出血、水腫囊性變、纖維分割、瘢痕形成及鈣化,切面雜色。鏡下TFND的濾泡上皮有時呈嗜酸性變,核水樣變,淡染呈泡狀;有時濾泡內(nèi)呈向心性乳頭狀生長,無真正的纖維血管軸心,無浸潤及間質(zhì)促結(jié)締組織增生,而是形成所謂的“桑德森結(jié)節(jié)”樣乳頭狀增生或乳頭狀腺瘤,其串珠樣深染而規(guī)則的圓形核缺乏PTC典型核特征,包括:(1)核大小和形狀(增大、拉長、重疊、擁擠)改變;(2)核膜不規(guī)則(核膜輪廓不整、出現(xiàn)核溝或假包涵體);(3)染色質(zhì)特征(透明、邊集或磨玻璃樣核)。有時TFND包膜較厚,纖維化、鈣化(不規(guī)則長條或凝塊狀而非砂粒體)或結(jié)節(jié)分割,侵入包膜內(nèi)側(cè)甚至呈蘑菇樣外突,形成假衛(wèi)星結(jié)節(jié),貌似包膜浸潤,應(yīng)注意其核的非典型、核分裂及Ki-67增殖指數(shù)(FTC>4%而TFND<1%)[15],不要誤診為FTC,更需警惕TFND合并微小PTC,標本需每隔1～2 mm仔細取材,可疑病變應(yīng)深切、補充取材、行免疫組化甚至分子檢測或?qū)＜視\。TFND致病基因DICER1突變的臨床意義在于,一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)建議患者及其親屬及時篩查,以防誤、漏診。

2 臨床特征

目前文獻報道ThB,患者發(fā)病年齡為17～65歲,平均43.0歲,女性好發(fā),男女比為1 ∶3。其中1例具有TFND病史。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性甲狀腺畸胎瘤一樣,患者表現(xiàn)為較大腫塊引起頸部變形,可壓迫氣道,出現(xiàn)呼吸困難和(或)喘鳴。影像學上,B超檢查顯示甲狀腺腫物常呈囊實性,部分含有脂肪;CT檢查提示腫瘤局部呈侵襲性生長,頸部淋巴結(jié)可腫大伴周圍強化。

3 病理檢查

3.1 眼觀腫瘤體積通常較大,文獻報道的腫瘤最大徑1.7～3.0 cm,平均6.0 cm。大部分表面光滑,圓形或分葉狀,切面常呈多房狀,質(zhì)軟區(qū)呈囊性,灰褐色或黃白色至半透明,質(zhì)硬區(qū)同骨和軟骨所見釉質(zhì)物一樣;少部分腫瘤邊界不清,可因浸潤性生長與周圍毗鄰組織粘連。

3.2 鏡檢腫瘤由外、中、內(nèi)三胚層來源組織組成,分別代表癌或前驅(qū)病變的上皮組織、代表肉瘤的間質(zhì)細胞及代表原始腫瘤細胞的未分化成分,三相中至少雙相分化:原始畸胎樣上皮性小管形似原始甲狀腺濾泡,分散的呼吸道或腸型小管、神經(jīng)上皮花環(huán)和胎兒型鱗狀細胞巢與嵌入間質(zhì)的富于細胞、小而單形性實性原始細胞團混合,各種成分形狀、大小、比例不一,間質(zhì)梭形細胞呈未分化橫紋肌肉瘤樣或多形性肉瘤樣,局部可見軟骨灶;部分小管、實性突起及腎小球樣結(jié)構(gòu)混合,形成腎母細胞瘤(Wilms tumor)或特征性的胚芽樣結(jié)構(gòu);部分藍色小圓細胞呈原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)樣轉(zhuǎn)化[16]。腫瘤結(jié)節(jié)可浸潤甲狀腺外脂肪組織及血管,中央出血、壞死(包括粉刺樣壞死),外周核呈柵欄狀;凋亡碎片多見,核分裂活躍(>20個/10 HPF),并見病理性核分裂。

3.3 免疫表型上皮細胞EMA及不同分子量的CK陽性。濾泡分化區(qū)TG、TTF-1、PAX8不同程度陽性;S-100、GFAP、NSE和NFP可識別未成熟的神經(jīng)膠質(zhì)成分;小細胞或梭形間質(zhì)desmin和MyoD1/Myogenin彌漫陽性,提示早期骨骼肌樣分化。排列緊湊的小細胞p53呈突變型彌漫強陽性,而黏液樣間質(zhì)p53呈野生型斑駁淡染。Ki-67增殖指數(shù)高,有的高達90%。小細胞及間質(zhì)SALL4呈陽性,而其余生殖細胞腫瘤標志物如OCT3/4、PLAP、β-HCG、AFP、CD30均呈陰性。SMARCA4表達無缺失。

4 分子遺傳學

文獻報道報道的3例ThB中2例攜帶致病性DICER1突變,1例發(fā)生TP53錯義突變。缺乏大多數(shù)生殖細胞腫瘤(包括惡性畸胎瘤)的遺傳性標志——12號等位染色體[1,5]。

5 診斷

ThB的診斷需要臨床、病理與遺傳學相結(jié)合,排除其他類似病變方可診斷。Agaimy等[1]總結(jié)了ThB的共同形態(tài):(1)TTF-1+/PAX8+原始畸胎樣濾泡性腺體與神經(jīng)上皮樣和胎兒小管樣成分混合;(2)原始小細胞成分;(3)頻繁出現(xiàn)細胞豐富的間充質(zhì)基質(zhì)及橫紋肌母細胞樣分化,但首先需確認為甲狀腺原發(fā)而非縱隔和后頸部的畸胎瘤累及甲狀腺,即腫瘤發(fā)生于甲狀腺或直接與之相連,占據(jù)甲狀腺的一部分,具有密切的解剖學關(guān)系,或頸部畸胎瘤伴甲狀腺完全缺失[1]。

6 鑒別診斷

(1)甲狀腺畸胎瘤:一般認為起源于異位的胚胎細胞。年齡對判斷生物學行為至關(guān)重要,與兒童和成人組相比,出生不滿1個月的嬰兒組90%以上為良性,而成人組50%以上為惡性[2]。成熟性畸胎瘤與ThB差異巨大,極易識別,而未成熟甲狀腺畸胎瘤本質(zhì)上是新生兒或兒科疾病,常伴一定程度的不成熟成分,需進行分級:僅在1個低倍視野存在胚胎性組織為Ⅰ級;>1個而≤4個低倍視野中見到不成熟腫瘤病灶為Ⅱ級;>4個低倍視野見到不成熟成分伴核分裂和細胞非典型為Ⅲ級;若見到胚胎性癌和卵黃囊瘤則直接診斷為惡性?？蓴U展并侵及周圍組織,局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)及肺。鑒別關(guān)鍵在于:①ThB缺乏未成熟/惡性甲狀腺畸胎瘤常見的成熟類器官或毛發(fā)與皮脂腺等成人型皮膚附件結(jié)構(gòu);②橫紋肌母細胞樣分化的肉瘤成分在ThB中具有特征性,而在惡性畸胎瘤中罕見;③未成熟/惡性腺畸胎瘤呈膨脹性生長,而ThB可見包膜或血管浸潤并出現(xiàn)ETE;④ThB為DICER1相關(guān)體細胞突變發(fā)生的胚胎性腫瘤,而惡性甲狀腺畸胎瘤屬于胚系突變引起的生殖細胞腫瘤,例如曾經(jīng)診斷的“惡性畸胎瘤”中有4例檢出DICER1熱點突變,而在良性和未成熟性畸胎瘤病例中均無突變。(2)PDTC:按都靈標準,WHO將PDTC定義為侵襲性生長(包膜或血管侵犯),實體/小梁/島狀排列,缺乏PTC核特征及以下之一:核分裂計數(shù)≥3個/10 HPF;腫瘤壞死或核卷曲,而PDTC缺乏異源性分化,與ThB明顯不同。(3)伴胸腺樣分化的梭形細胞腫瘤(spindle epithelial tumor with thymus-like elements, SETTLE):梭形上皮樣間質(zhì)細胞與腺樣結(jié)構(gòu)混合,盡管雙相分化,但形態(tài)溫和,核分裂罕見,缺乏ThB的高級別特征,也無DICER1突變。(4)伴尤因家族腫瘤成分的甲狀腺癌:又稱釉質(zhì)瘤樣尤因家族腫瘤[1],雖具有單形性小的基底樣細胞,一致表達p63與CD99,但預(yù)后良好并具有經(jīng)典EWSR1/FLI1重排,與呈侵襲性臨床過程的ThB截然不同。(5)縱隔混合性生殖細胞腫瘤和伴有體細胞型惡性成分的生殖細胞腫瘤[17]:前者由兩種及以上生殖細胞腫瘤如精原細胞瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌、成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤等成分混合,比例不一;后者為伴發(fā)體細胞型惡性成分(癌、肉瘤或兩者兼有)的生殖細胞腫瘤。若發(fā)生于前上縱隔,靠近甲狀腺,則難以與ThB鑒別,定位診斷需詳細查體,進一步影像學檢查、血清標志物檢測及免疫組化鑒別。(6)鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤(sinonasal teratocarcinosarcoma, SNTCS):包括鼻腔鼻竇SMARCA4缺陷型畸胎癌肉瘤[18],主要發(fā)生于鼻腔上部,若累及或轉(zhuǎn)移至甲狀腺周圍則需與之鑒別。鏡下SNTCS同樣具有三相形態(tài),不同比例類似胎兒組織的良惡性上皮(鱗狀或腺樣)、未成熟間質(zhì)(梭形細胞肉瘤)、神經(jīng)上皮(原始神經(jīng)外胚層成分如神經(jīng)原纖維或菊形團)混合出現(xiàn),但SNTCS具有原發(fā)灶,定位于甲狀腺包膜外,SMARCA4常不表達,β-catenin胞膜或胞質(zhì)而非胞核表達[19]有助于鑒別。(7)胸部SMARCA4缺陷未分化腫瘤[20]:是一種嚴重累及成人胸部的高級別惡性腫瘤,表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣表型及SMARCA4表達缺失。診斷標準為胸部明顯受累,腫瘤由彌漫層片狀、黏附性差的大圓形上皮樣細胞組成,具有泡狀核和突出的核仁,但無明確的上皮分化證據(jù)(并發(fā)癌除外)。(8)DICER1相關(guān)性骶前惡性畸胎瘤[21]:盡管位置不同,但形態(tài)及生物學行為與ThB非常相似,同樣由原始神經(jīng)上皮(多層花環(huán)和髓上皮瘤樣成分)、未成熟的間充質(zhì)組成,出現(xiàn)胚胎性橫紋肌肉瘤樣分化及軟骨灶,而缺乏傳統(tǒng)畸胎瘤常見的成熟性皮膚附件。分子遺傳學分析骶前惡性畸胎瘤具有雙等位基因致病性DICER1突變,若進一步擴大樣本并驗證,不妨也將其命名為“骶前母細胞瘤”,并加入DICER1綜合征疾病譜。(9)其他:甲狀腺頸胸縱隔交匯,毗鄰器官眾多,許多原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性小圓藍色細胞腫瘤、梭形細胞腫瘤均可發(fā)生[22],需借助臨床、影像學,結(jié)合形態(tài)及免疫組化甚至分子檢測鑒別。

7 治療及預(yù)后

ThB作為一種高度侵襲性腫瘤,預(yù)后極差,通常于診斷后2年內(nèi)死亡,故建議按間變性甲狀腺癌處理,即一經(jīng)診斷即為T4期,而不考慮原發(fā)灶大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,推薦完整的外科切除并輔以放、化療。鑒于ThB臨床罕見且積累的經(jīng)驗有限,可行多學科小組協(xié)助診斷與治療。

綜上,獨立于惡性甲狀腺畸胎瘤的新腫瘤實體——ThB,患者年齡更大,惡性程度更高,臨床和病理醫(yī)師需盡快提高對其的認識,避免誤、漏診。