中西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的研究進展

謝雁春，魏永存，元 紅，顧洪聞，項良碧，于海龍 (北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110000)

骨質(zhì)疏松問題愈發(fā)嚴重，因骨質(zhì)疏松而引發(fā)的椎體骨折占全身骨折的50%以上，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoprosis vertebral compression fracture，OVCF)患者的數(shù)量顯著增加。OVCF的治療方法包括中醫(yī)和西醫(yī)治療，西醫(yī)治療主要是通過微創(chuàng)手術(shù)迅速緩解疼痛，后續(xù)長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物、鈣劑和維生素D改善骨骼質(zhì)量[1-3]；中醫(yī)治療主要包括中藥、物理復位、針灸等，強調(diào)以補腎活血為主，補腎治本，活血治標，標本兼治。近年來，隨著科學技術(shù)的進步，中西醫(yī)在治療椎體骨折方面均取得了很大的進步。

人口老齡化是全世界都面臨的嚴峻問題，隨之而來的是老年骨質(zhì)疏松問題，目前全世界約有2億女性面臨骨質(zhì)疏松性骨折問題。根據(jù)2010年美國國家骨質(zhì)疏松基金的數(shù)據(jù)，預計到2030年，美國對骨質(zhì)疏松性骨折的支出會超過600億美元/年[4-5]。OVCF起病相對隱匿，通常在沒有明確外傷或輕微外傷情況下發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計有超過75%的患者僅遭受輕微暴力即發(fā)生OVCF，常被誤診為腰扭傷而導致治療延誤[6]。由于對OVCF認識不足，導致其漏診率高，及時診治率低，為后續(xù)的手術(shù)和藥物治療帶來一定困難[7-8]。

目前OVCF在國內(nèi)以微創(chuàng)手術(shù)治療為主，但系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療的理念各有不同，且中西醫(yī)結(jié)合治療臨床應用較少，因此，OVCF術(shù)后再骨折發(fā)生率及疼痛發(fā)生率較高。本文對中西醫(yī)治療OVCF的研究進展作一綜述，以期為其臨床治療提供參考。

1 西醫(yī)治療

1.1 微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)治療主要包括經(jīng)皮微創(chuàng)椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)及經(jīng)皮微創(chuàng)椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)。PVP于1987年首次報道[9]，PKP于2002年首次報道[10]。1984年1位 54歲的女性因頸部疼痛伴嚴重的C2神經(jīng)根癥狀被診斷為血管瘤而接受經(jīng)皮注射骨水泥，疼痛迅速緩解。隨后，骨水泥經(jīng)皮穿刺置入椎體的方法被廣泛應用于OVCF的治療。2009年，Wardlaw等[11]在對PKP與保守治療椎體壓縮性骨折的安全性和有效性的隨機對照研究中明確指出，PKP相對于保守治療可明顯改善患者生活質(zhì)量，緩解疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且PKP與保守治療在再骨折發(fā)生率上無顯著差異。同年，有研究顯示，PVP在改善骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者疼痛和殘疾方面與僅穿刺未注入骨水泥治療相比無顯著差異[12-13]。目前的研究認為椎體成形術(shù)仍然是優(yōu)于保守治療和開放手術(shù)治療的最佳微創(chuàng)手術(shù)方式[14-16]，在改善殘疾、提高整體健康、緩解疼痛等方面具有更好的效果。微創(chuàng)手術(shù)治療過程中的并發(fā)癥也同樣應被重視，椎體穿刺過程中由于穿刺位置不當可能引起神經(jīng)根及脊髓損傷、氣胸、大出血等問題[17-20]。在球囊擴張過程中可能存在球囊破裂、球囊擴張后椎體再塌陷、球囊擴張引起上下終板及前后壁骨折等風險[21-24]。骨水泥滲漏引起神經(jīng)血管損傷及肺栓塞等也時有發(fā)生[25-29]。即使是經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)生，上述問題仍然不可避免。因此，規(guī)范診療和技術(shù)應用是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)前應精確診斷，術(shù)中應用人工智能或體表定位等精準穿刺輔助技術(shù)。PKP和PVP對于OVCF均有確切的治療效果，但PKP在改善術(shù)后腰部疼痛、功能障礙、椎體前緣高度及Cobb’s角等方面優(yōu)于PVP[30-32]。PKP由于球囊擴張創(chuàng)造了椎體內(nèi)更低的壓力空間，骨水泥滲漏相關(guān)的并發(fā)癥較PVP更少，說明PKP的安全性更高。由于PKP球囊成本較高、球囊撐開及壓力控制等操作較PVP復雜，限制了其在臨床上的應用，但是醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展將逐步彌補當前治療方式的不足。此外，許多新型后凸成形系統(tǒng)的出現(xiàn)也彌補了球囊治療的不足，主要包括骨擴張器[33]、骨材料充填器、OptiMesh椎體后凸成形術(shù)、Kiva椎體成形術(shù)等[34]，與球囊擴張的治療效果大同小異，目前，還沒有大規(guī)模的臨床試驗證實哪種方式更具治療價值。但是微創(chuàng)手術(shù)作為未來OVCF極具前景的治療方式是毋庸置疑的。

1.2 保守治療

OVCF的保守治療主要以臥床休息為主，并佩戴支具配合藥物治療。支具可以輔助受力，分散脊柱的受力，增強腰背部肌肉的力量，為椎體骨折患者提供支撐；但支具的佩戴時間不宜過長，根據(jù)患者自身情況以1～3個月為佳[35-36]。長時間佩戴支具會引起接觸處皮膚紅腫及皮下腰背肌筋膜和軟組織炎癥，疼痛可能轉(zhuǎn)化成慢性疼痛，引發(fā)腰背部肌肉的長期不適。

抗骨質(zhì)疏松藥物主要在骨生長和抑制通路方面起調(diào)節(jié)作用，包括促進骨形成的甲狀旁腺激素類似物，抑制骨吸收的雙磷酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、雌激素類藥物，雙重作用的藥物活性維生素D及鍶鹽類藥物等。目前的動物及臨床試驗證實，多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折的愈合無不良反應，應堅持用藥直至骨折愈合，且應定期復查骨密度，為用藥提供指導[37-40]。雙磷酸鹽類藥物可增大骨痂、增加礦化，且不影響骨折的愈合。更大骨痂的形成有利于提高骨骼的強度和剛度，規(guī)范化用藥不會影響骨折愈合。地舒單抗作為核因子-κB受體活化因子配體抑制劑，不會增加手術(shù)并發(fā)癥，尤其是術(shù)后感染。針對骨折引起的疼痛，降鈣素類藥物可作用于破骨細胞的特異性受體，抑制其活性，阻止骨量的流失，對炎性介質(zhì)的釋放起阻斷作用，從而緩解疼痛。研究指出，骨質(zhì)疏松性骨折后骨量丟失即刻發(fā)生，且隨時間延長丟失速度增快，使用降鈣素類藥物可以緩解疼痛，降低骨量丟失的速度[41]。在聯(lián)合用藥方面，特立帕肽與地舒單抗聯(lián)合治療較單獨使用其中一類藥物治療骨密度提升更快，但聯(lián)合治療有可能增加再次骨折風險。序貫用藥在骨質(zhì)疏松性骨折的治療中被廣泛提及：既往應用過雙磷酸鹽類藥物者可轉(zhuǎn)換成地舒單抗治療；序貫地舒單抗、甲狀旁腺素類似物可以作為雙磷酸鹽類藥物的延續(xù)治療[41-43]。序貫治療的前提是對患者的基礎(chǔ)狀態(tài)進行評估，包括腎功能不全、消化道反應、肝損害、低鈣血癥、口服依從性、試用期間出現(xiàn)新的骨折等。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)沒有骨質(zhì)疏松的概念，骨小梁的纖細和骨小梁結(jié)構(gòu)之間的稀疏屬于骨痹、骨痿、骨枯、虛勞等病證范疇，近年來隨著我國復興中醫(yī)戰(zhàn)略的提出，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療在骨質(zhì)疏松的防治方面取得重大進展[44-45]?！端貑枴らL刺節(jié)論》指出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。骨質(zhì)疏松的中醫(yī)病機為腎虛、脾虛、血瘀三者夾雜，以腎虛為本，瘀血阻絡(luò)為標或者脾虛為標，其中以腎虛最為關(guān)鍵。血瘀是骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)的關(guān)鍵，是腎虛的病理結(jié)果，可以說血瘀是腎虛的必然結(jié)果?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分刑岬健芭悠邭q，腎更盛，齒更長”[46]?！夺t(yī)精釋義》中提到“腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨，精足則骨強”。這充分說明了腎與骨骼之間的關(guān)系，腎精旺主骨骼的強健。腎虛弱，無論陽虛還是陰虛都會通過骨骼的狀態(tài)表現(xiàn)出來，當然不僅僅體現(xiàn)在脊柱。傳統(tǒng)醫(yī)學認為脾主后天之本，是氣血的源頭，在某種意義上脾和血氣密不可分。脾虛則不能使水及食物轉(zhuǎn)化為滋養(yǎng)骨骼肌肉的產(chǎn)物。因此，中醫(yī)在治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折方面，主張補腎活血，標本兼治。

2.1 辨證論治

活血化瘀法：骨質(zhì)疏松者，多虛多瘀滯，不通則痛[46-47]，痛則少動少眠，而至氣血淤積，如此惡性循環(huán)；表現(xiàn)為骨節(jié)處疼痛、舌苔紫暗，可有瘀點、瘀斑，痛有定處，肌肉有痙攣?？捎蒙硗粗鹩贉訙p治療，其方為“秦艽、羌活、香附、川芎、桃仁、紅花、當歸、沒藥、牛膝、地龍、甘草等”。高慧琴等[48]認為秦艽與羌活、川芎等配伍具有較好的抗炎鎮(zhèn)痛效果。目前臨床將以秦艽為主，與其配伍的復方應用于疏通氣血，治療骨病和風濕類疾病?！夺t(yī)林改錯》是古代經(jīng)典名方之一，易騰達等[49]在參考原有配方用量、考證歷史變化、保證安全的基礎(chǔ)上，對身痛逐瘀湯飲片給出了秦艽3 g、川芎6 g、桃仁10 g、紅花10 g、甘草6 g、羌活3 g、沒藥5 g、當歸12 g、香附5 g、牛膝12 g、地龍6 g的參考方劑，在抗炎、鎮(zhèn)痛、保護骨骼方面起到作用。

補腎益精法:《景岳全書》指出，“右歸丸溫補腎陽，可強腰健筋骨”[50-51]。方中鹿角膠、肉桂、附子為君藥，可強健筋骨、補腎中之元陽；枸杞、熟地黃、山萸肉為臣藥，可滋陰補腎、填精補髓、養(yǎng)肝益脾；杜仲、菟絲子等可補陽益陰、強健腰膝、補益肝腎，配合當歸、紅花、桃仁等可補氣養(yǎng)血，補腎養(yǎng)氣，便可陰陽兼顧，陰陽相濟，可用于治療腎陽不足引起的骨痹。宋良玉等[52]研究發(fā)現(xiàn)，右歸丸聯(lián)合鈣劑可顯著改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女血清中促進骨骼生長因子的分泌，而且骨密度升高明顯。熊自強[53]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用右歸丸，患者的骨密度升高，抗骨折的能力提升。若是腎陰虛，則可使用六味地黃丸或者湯劑加減，熟地黃、骨碎補、續(xù)斷、淫羊藿為主藥。桑寄生補腎壯骨，可加用于疼痛明顯者。

在單味中藥的藥理研究中，淫羊藿、地黃、黃芪、骨碎補是最為常見的中藥補骨成分[53-54]。淫羊藿、黃芪等均可以顯著提高成骨細胞活性，促進成骨細胞的生長和分化，減少破骨細胞數(shù)目，抑制骨吸收，從而達到治療骨質(zhì)疏松的效果[55]。骨碎補可以促進骨生長因子的分泌，提高成骨細胞活性，增加骨密度，降低骨折風險[56]。

2.2 中醫(yī)的物理治療

中醫(yī)中對于單純OVCF的治療包括過伸復位法、墊枕復位法、懸吊復位法等[57]，其復位的原理為拉伸椎間盤或附著于骨的韌帶，通過力量的傳遞使壓縮的椎體復位，但是復位后再壓縮的臨床效果如何，目前無大樣本的統(tǒng)計數(shù)據(jù)證實。部分患者通過拉伸后，炎性介質(zhì)的釋放減少，輕度的壓縮實現(xiàn)復位后，其疼痛改善明顯。但是物理復位通常不會單獨進行，往往搭配方劑同步，內(nèi)外兼治[58-59]。牽拉狀態(tài)可以松弛肌肉，在過伸狀態(tài)下按壓，使身體反拱，椎體前縱韌帶及纖維環(huán)由皺縮狀態(tài)變?yōu)槔鞝顟B(tài)，帶動壓縮骨骼的復位，再配合外固定的過伸架，預防復位后的再次骨折。外固定可以配合前縱韌帶、纖維環(huán)和肌肉形成夾板，起到臨時固定作用。但固定時間不宜過長，否則會引起肌肉痙攣、韌帶退變和小關(guān)節(jié)紊亂等，引發(fā)腰背部慢性疼痛[59]。王潤生等[60]利用懸吊牽引架閉合復位治療單純胸腰椎骨折患者562例，在經(jīng)過2個療程的治療后，患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)率達96.62%。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》介紹手法整復中提到：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也”。高宏文等[61]在俯臥位骨盆牽引下手法復位治療胸腰椎單純壓縮骨折的有效率為95.12%，明顯高于未使用牽引治療的89.19%。患者在固定的同時要搭配功能鍛煉，可以促進血液循環(huán)，避免血氣瘀滯、腰背部肌肉的攣縮及小關(guān)節(jié)的退變，重塑脊柱穩(wěn)定性；在固定保護形成夾板作用的同時，適當?shù)墓δ苠憻捒捎行П苊夤橇康牧魇62-63]。

綜上，中西醫(yī)治療OVCF均考慮在快速緩解疼痛的前提下，對骨折需要解決骨質(zhì)疏松這一根本問題指出解決方式。西醫(yī)提倡以微創(chuàng)手術(shù)快速解決疼痛，方法相對安全、簡單，結(jié)合西藥調(diào)控骨骼生長和流失通路。中醫(yī)提倡活血以緩解疼痛，改善氣血瘀滯，阻斷惡性循環(huán)的進行，同步補腎以治本，長期可以從根源解決問題。中西醫(yī)治療OVCF因治療機制不同，具有各自的優(yōu)缺點，西醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)具有快速康復的優(yōu)點，中醫(yī)可以通過調(diào)整氣血改善骨質(zhì)情況，建議臨床將中西醫(yī)結(jié)合的治療理念應用于治療OVCF。