基于深度訪談分析西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)中存在問題及優(yōu)化建議

曹 于 劉 剛 趙丹陽 龐 博 李 萌 李福生 張傳龍▲

1.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，北京 100039；2.北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會，北京 100005；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京 100053

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把維護人民健康擺在更加突出的位置。2022 年3 月，國務(wù)院印發(fā)了《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》[1]（以下簡稱《規(guī)劃》），其中對“十四五”時期中醫(yī)藥工作進行了全面部署，提出包括建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效中醫(yī)藥服務(wù)體系，建設(shè)高素質(zhì)中醫(yī)藥人才隊伍等十項任務(wù)。中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展中至關(guān)重要的一環(huán)是人才培養(yǎng)[2-3]?！兑?guī)劃》提出，要完善落實西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)制度，培養(yǎng)一批中西醫(yī)結(jié)合人才?！拔麽t(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)”（以下簡稱“西學(xué)中”）培訓(xùn)是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的形式之一，促使醫(yī)師由西醫(yī)向中西醫(yī)結(jié)合方向轉(zhuǎn)化[4]，是中西醫(yī)互相學(xué)習(xí)，互相補充，發(fā)揮各自優(yōu)勢的一種很好的方式[5]。全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院副院長唐旭東指出：“中西醫(yī)結(jié)合是我國特有的醫(yī)學(xué)模式，‘西學(xué)中’是中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展和教育培訓(xùn)的重要一環(huán)?！盵6]目前，各省市開展了一些“西學(xué)中”培訓(xùn)的理論和實踐的探索研究，在實施“西學(xué)中”教育中取得了一些成效[7-8]，但是也還存在一些問題和待改進的地方[9-11]。本研究旨在應(yīng)用一對一深度訪談法對12 名“西學(xué)中”培訓(xùn)領(lǐng)域?qū)＜议_展個人訪談，以期深入討論目前“西學(xué)中”人員培養(yǎng)與管理實踐中存在的具體問題，繼而為制訂“西學(xué)中”培訓(xùn)優(yōu)化方案提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，以樣本飽和為原則，于2021 年10 月至2022 年4 月選取北京市“西學(xué)中”培訓(xùn)與管理領(lǐng)域的專家共12 名作為研究對象進行深度訪談，專家為主辦“西學(xué)中”培訓(xùn)的管理人員、參與培訓(xùn)的醫(yī)院管理人員或培訓(xùn)的授課教師。符合以下標準：①從事“西學(xué)中”培訓(xùn)或管理工作，年限≥3 年；②專業(yè)職稱在中級職稱及以上；③參與“西學(xué)中”培訓(xùn)或管理領(lǐng)域的負責(zé)人或核心成員。訪談對象基本情況。見表1。

表1 訪談對象基本情況表

1.2 調(diào)查方法

本研究采用質(zhì)性研究方法，參考了格拉斯和斯特勞斯的扎根理論[12]與主題框架分析法對訪談資料進行處理分析[13]，借助Nvivo 12 Plus 軟件對原始訪談材料進行三級編碼。在研究過程中尊重研究材料的真實性，若對訪談資料的理解出現(xiàn)模棱兩可，將與訪談對象再次溝通以獲取最真實的研究材料，確保研究材料的準確。

1.2.1 訪談內(nèi)容設(shè)計 根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，在文獻查閱、課題成員討論與向?qū)＜易稍冋J證的基礎(chǔ)上，分別從培訓(xùn)課程設(shè)置、培訓(xùn)深度及層次、教學(xué)質(zhì)量、培訓(xùn)對象準入門檻、政策扶持等方面進行訪談。最終確定訪談的提綱內(nèi)容如下。①您認為目前的培訓(xùn)內(nèi)容可以滿足“西學(xué)中”人才培養(yǎng)的需要嗎？您建議增加哪些方面的內(nèi)容？②您認為根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)能力和臨床需要的不同，進而開展不同級別的培訓(xùn)，是否有必要？比如，對已經(jīng)完成850 學(xué)時“西學(xué)中”學(xué)習(xí)的學(xué)員開展提升中醫(yī)臨床診療技能、加強中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)的培訓(xùn)，是否有必要？建立繼續(xù)深造中醫(yī)內(nèi)涵培養(yǎng)的教學(xué)規(guī)劃，對學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀的學(xué)員提供進一步深造學(xué)習(xí)的機會，如給予名老中醫(yī)跟師學(xué)習(xí)的機會，是否可以作為今后西學(xué)中人才培養(yǎng)的一個重點方向？對此您還有什么建議嗎？③多年來我國在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍上有著嚴格規(guī)定，如西醫(yī)不具有中醫(yī)診療權(quán)和中藥處方權(quán)，這一狀況限制了西學(xué)中人才發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。在您看來，各級衛(wèi)生健康主管部門可以出臺哪些政策進一步推動西學(xué)中教育更加規(guī)范化、標準化呢？④對于如何確保及提升“西學(xué)中”人才培養(yǎng)教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)質(zhì)量您有什么建議嗎？⑤您認為在學(xué)員的遴選上，醫(yī)療機構(gòu)改進選派人員方式，提高“西學(xué)中”準入門檻是否有必要？您認為參加西學(xué)中培訓(xùn)的人員應(yīng)設(shè)立哪些準入標準？⑥您認為目前北京地區(qū)“西學(xué)中”人才培養(yǎng)項目還有哪些問題亟待解決？

1.2.2 資料收集方法 本研究以一對一半結(jié)構(gòu)化深度訪談作為收集資料的主要手段，對部分訪談對象采取線上或電話采訪。實際訪談過程中，交談內(nèi)容會在現(xiàn)有訪談提綱的基礎(chǔ)上依據(jù)訪談的不斷深入進行適當?shù)恼{(diào)整，每次訪談持續(xù)30～45 min，并在研究對象允許的情況下，應(yīng)用訊飛錄音筆，對訪談進行全程錄音，訪談期間，做好訪談筆記。訪談對象數(shù)量的確定以資料達到飽和為原則，遵循“動態(tài)抽樣”和“信息飽和”的原則[14]。

1.2.3 資料整理與分析 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)，對資料進行整理與分析。應(yīng)用訊飛錄音筆文字轉(zhuǎn)錄功能對錄音進行文字轉(zhuǎn)錄并導(dǎo)出，最大程度地保證訪談內(nèi)容的真實性。提取并標記含有重要意義的陳述，剔除與研究內(nèi)容相關(guān)性小的陳述。圍繞訪談內(nèi)容，應(yīng)用Nvivo 12 plus 對訪談資料進行自下而上的三級編碼[15]。第一是一級開放式編碼。將12 名專家的訪談資料導(dǎo)入Nvivo 12 Plus 軟件，對其進行逐句分析，明確詞語、句子的意義，呈現(xiàn)資料的解釋性，得到自由節(jié)點[16]。對每一部分資料進行歸納演繹，梳理出專家對“西學(xué)中”培訓(xùn)的有關(guān)本土化概念，對各個節(jié)點進行命名，得到一級節(jié)點。第二是二級主軸式編碼。研究者對開放式編碼形成的節(jié)點進行相互關(guān)聯(lián)類屬的歸納，建立概念與概念間、概念與類屬間的聯(lián)系，編碼出主軸概念，主軸編碼后形成二級節(jié)點，要與處于其下位類屬的一級節(jié)點是明顯的邏輯關(guān)系。第三是三級核心式編碼。在主軸式編碼的基礎(chǔ)上，進一步選擇編碼核心類屬，確定三級編碼[17]。

1.2.4 研究倫理學(xué)考量 訪談前，研究者向訪談對象詳細地解釋研究目的、方法和內(nèi)容，獲得受訪者知情同意。同時，本研究嚴格遵循保密原則并充分尊重受訪者隱私，所有相關(guān)資料不涉及真實姓名，以編號代替且僅供研究者閱讀和分析。本研究已通過北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批（ZXYEC-KT-2020-06-P01）。

2 結(jié)果

2.1 Nvivo 文本分析

建立詞頻查詢，詞語越位于詞云的中心位置，且字體越大，則說明越是訪談內(nèi)容的高頻詞匯與訪談重心，可見訪談文本內(nèi)容中的重心在于培訓(xùn)、中醫(yī)、教育、層次、思想、西學(xué)和體系等維度內(nèi)。見圖1。

圖1 12 篇訪談材料高頻詞云圖

2.2 Nvivo 質(zhì)性分析

通過三級編碼共得到112 個自由節(jié)點，類屬后形成20 個一級節(jié)點，進而歸納演繹出10 個二級節(jié)點，最終確定了3 個三級節(jié)點核心類屬，即學(xué)員管理、學(xué)員培養(yǎng)與學(xué)員認證（表2）。其中學(xué)員培養(yǎng)方面的問題最為突出，占所有訪談內(nèi)容的47.32%。

表2 訪談資料編碼后包含的各級節(jié)點及編碼參考點數(shù)匯總表

3 討論

3.1 學(xué)員管理要規(guī)范

“西學(xué)中”人才培養(yǎng)的管理體系有待進一步完善。專家指出，學(xué)員管理的規(guī)范化依賴于國家政策的制定，需要進一步規(guī)范化。“西學(xué)中”培養(yǎng)的考核沒有統(tǒng)一標準，目前考核多依賴學(xué)時數(shù)及中醫(yī)基礎(chǔ)知識，考核應(yīng)注重中醫(yī)思維的建立。有專家指出：“可以適當加大結(jié)業(yè)考試難度，并控制畢業(yè)率，以激勵‘西學(xué)中’人才培養(yǎng)的‘寬進嚴出’要求?！保↗S-005）在人員遴選與門檻設(shè)置方面，出現(xiàn)了兩種觀點，一方認為“參加‘西學(xué)中’培訓(xùn)不應(yīng)該有門檻”。（OM-008）另一方認為學(xué)員的遴選與門檻的設(shè)立可以提升學(xué)員質(zhì)量，亦可以節(jié)約教育資源。“準入門檻還是特別重要的。首先這個人必須熱愛中醫(yī)，第二個要學(xué)習(xí)態(tài)度認真?！保℉M-003）綜合來看，人員的遴選與門檻設(shè)置尚無統(tǒng)一標準，建議選送單位應(yīng)綜合考慮選送學(xué)員與單位未來發(fā)展方向，確保學(xué)以致用，這是學(xué)員積極性的根本來源?？傊?，有必要在北京地區(qū)設(shè)立統(tǒng)一規(guī)范的“西學(xué)中”人才培養(yǎng)管理體系。唯有如此，才能確保各培訓(xùn)機構(gòu)運行具備標準化、制度化和規(guī)范化。

3.2 學(xué)員培養(yǎng)有層次

專家對培訓(xùn)課程的設(shè)置建議增強課程內(nèi)容的實用性，加強對中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。本研究認為需要選拔專業(yè)的師資團隊有針對性地編寫出一套適合西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)的教材，同時增加臨床經(jīng)驗案例的分享，增設(shè)中醫(yī)特色適宜技術(shù)內(nèi)容等。專家認為，學(xué)員培養(yǎng)可進行分層設(shè)置，對不同的學(xué)員進行“因材施教”“有必要開展不同級別的西學(xué)中培訓(xùn)，對于學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀的學(xué)員進行重點提升培養(yǎng)”。（JS-006）“今后西學(xué)中人才培養(yǎng)應(yīng)注意后續(xù)跟進，繼續(xù)教育以及對于部分人群的高階培養(yǎng)”。（JS-011）對于學(xué)員是否有必要進行跟師學(xué)習(xí)，部分專家認為跟師學(xué)習(xí)很有必要，但是要對跟師的人員進行篩選，可以通過職稱限定，考核成績等進行篩選，目前難以實現(xiàn)全員跟診。此外，目前“西學(xué)中”教育模式缺乏創(chuàng)新性，建議進一步摸索和改進[18-19]。如開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)+課堂教學(xué)模式，方便學(xué)員多種形式、靈活主動的學(xué)習(xí)。同時，要進一步提高師資水平，真正做到講授理論、培養(yǎng)思維、培訓(xùn)技術(shù)、傳授經(jīng)驗[20]，保障教學(xué)質(zhì)量。

3.3 學(xué)員認證靠政策

目前，“西學(xué)中”培訓(xùn)人員經(jīng)過850 學(xué)時的課程學(xué)習(xí)，結(jié)業(yè)考核通過者獲得培訓(xùn)機構(gòu)的合格證書，但是卻沒有相關(guān)政府部門認可的中醫(yī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，學(xué)員仍然不具備中藥飲片處方權(quán)[21]?！埃嗜耄┵Y質(zhì)是機制性建設(shè)，沒有機制的打通，一切西醫(yī)力量根本無法參與到中醫(yī)藥振興中來?！保↗S-002）管理不規(guī)范、培養(yǎng)不系統(tǒng)等問題導(dǎo)致學(xué)員在完成學(xué)習(xí)后，依然難以建立中醫(yī)臨床思維，這種培訓(xùn)質(zhì)量的參差不齊直接導(dǎo)致了資質(zhì)認證政策的出臺困難。準入資質(zhì)的缺失又導(dǎo)致學(xué)員難以將所學(xué)知識運用到日常工作中，形成惡性循環(huán)。因此，“西學(xué)中”培訓(xùn)的學(xué)員能夠?qū)W以致用的根本保障，是各級衛(wèi)生健康主管部門的深入研究與關(guān)注支持。有利政策的出臺，才能真正實現(xiàn)“西學(xué)中”學(xué)員向“西學(xué)中”人才的轉(zhuǎn)變。

“西學(xué)中”培訓(xùn)作為中醫(yī)藥教育體系中特殊中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的重要一環(huán)，為社會培養(yǎng)實用中西醫(yī)結(jié)合人才[22]，也將為中醫(yī)藥的傳承發(fā)展提供人才支撐[23-24]。中西醫(yī)結(jié)合作為我國特殊的醫(yī)療體系，未來將能夠更好地為人民健康保駕護航[25-26]。本研究通過對12 名“西學(xué)中”培訓(xùn)領(lǐng)域的專家進行一對一深度訪談，探討了“西學(xué)中”人才培養(yǎng)存在的問題，提出了相應(yīng)的改進建議，希望在不久的將來，“西學(xué)中”教育更加規(guī)范化、人性化、實用化和專業(yè)化，為國家培養(yǎng)更多學(xué)貫中西、至精至誠的醫(yī)學(xué)人才。