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    妊娠合并肺動脈高壓診治進(jìn)展

    2023-02-23 20:49:06徐云燕張燦常開麗劉偉卓倩李昇鈴何祖益戴海龍
    實用醫(yī)學(xué)雜志 2023年22期
    關(guān)鍵詞:心動圖肺動脈靶向

    徐云燕 張燦 常開麗 劉偉 卓倩 李昇鈴 何祖益 戴海龍

    云南省心血管疾病重點實驗室,云南省心臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心,昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心血管內(nèi)科(昆明 650051)

    肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)是指由多種病因和不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致肺動脈壓力和肺血管阻力進(jìn)行性升高的臨床和病理生理綜合征[1]。血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:在海平面、靜息狀態(tài)下,右心導(dǎo)管測量平均肺動脈壓(mean pulmonary artery pressure, mPAP)≥25 mmHg,正常成人靜息狀態(tài)下mPAP 為(14 ± 3.3)mmHg,根據(jù)肺小動脈楔壓及肺血管阻力可進(jìn)一步分為毛細(xì)血管前PAH 和毛細(xì)血管后PAH[2]。妊娠合并肺動脈高壓屬于產(chǎn)科危重癥,易發(fā)生肺高壓危象、急性重癥右心衰竭等,此前報道發(fā)病率約為1.1/10 萬,病死率為30% ~ 56%[3]。由于妊娠合并肺動脈高壓死亡率較高,國內(nèi)外指南[4-5]均建議肺動脈高壓患者避免妊娠。近年來由于診斷及治療的改善,一些PAH 女性能夠存活至育齡,妊娠發(fā)生率在上升,本綜述從肺動脈高壓的分類,妊娠合并肺動脈高壓的診斷及治療等方面進(jìn)行綜合分析和總結(jié)。

    1 肺動脈高壓的分類

    根據(jù)發(fā)病原因、病史的不同,世界衛(wèi)生組織將肺動脈高壓分為五類:第一大類,動脈型肺動脈高壓;第二大類,左心疾病導(dǎo)致的肺動脈高壓;第三大類,缺氧和/或肺部疾病導(dǎo)致的肺動脈高壓;第四大類,肺動脈阻塞性疾病所致肺動脈高壓;第五大類,原因不明或多因素導(dǎo)致的肺動脈高壓。本文主要關(guān)注第一大類,即妊娠合并PAH,其中先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)引起的PAH 是我國孕婦中最常見的PAH 類型[6]。

    2 診斷

    2.1 癥狀和體征PAH 患者的最常見癥狀為活動后氣促,其他癥狀有乏力、胸悶、心悸等,由于早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,絕大部分患者就診時間延遲。隨著疾病進(jìn)展,出現(xiàn)右心功能衰竭體征,包括:下肢水腫、腹水、頸靜脈怒張、三尖瓣聽診區(qū)雜音等。PAH 患者由于缺氧可出現(xiàn)紫紺、杵狀指,動脈導(dǎo)管未閉合并PAH 患者往往表現(xiàn)為差異性紫紺。

    2.2 輔助檢查

    2.2.1 NT-proBNP目前BNP、NT-proBNP 最常用于評價心功能、PAH 危險分層及預(yù)后評估[7-8]。BNP、NT-proBNP 在妊娠期間是一個客觀的監(jiān)測工具,有利于危險分層和改善預(yù)后[9]。

    2.2.2 心電圖心電圖對于PAH 的診斷敏感性較低,嚴(yán)重的PAH 患者心電圖可表現(xiàn)為肺性P 波、右心室肥厚、右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏。此類患者常合并快速型心律失常,如陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動。

    2.2.3 6分鐘步行距離(6 minutes walking distance,6MWD) 6MWD是測試PAH 患者運動耐量以及評價療效的重要客觀檢查方法,操作簡便易行,首次住院PAH 患者6MWD 與預(yù)后密切相關(guān)[10-11]。然而,6MWD 結(jié)果受多種因素影響,包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、并發(fā)癥、需氧量、認(rèn)知水平、積極性等,建議在6MWD 結(jié)束時采用Borg 呼吸困難評分來評價PAH 患者的心肺功能和耐力程度[12]。

    2.2.4 超聲心動圖超聲心動圖是妊娠期間診斷PAH 首選檢查手段,可用于PAH 診斷篩查、病因鑒別和心功能評價。根據(jù)靜息狀態(tài)下超聲心動圖測量的三尖瓣反流峰值流速和其他指標(biāo)可以評估PAH 的可能性。肺動脈收縮壓=三尖瓣返流壓力梯度+右房壓估計值。并且超聲心動圖能夠發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?;蜓芑?,有助于尋找PAH 病因。研究表明全自動三維超聲右心室定量軟件可以為評估系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者右心室收縮功能提供依據(jù)[13]。將超聲心動圖估測的肺動脈收縮壓≥ 40 mmHg作為診斷PAH的標(biāo)準(zhǔn),且定義肺動脈收縮壓40 ~ 49 mmHg 為輕度PAH,50 ~ 79 mmHg 為中度PAH,≥ 80 mmHg 為重度PAH[14]。肺動脈收縮壓的估測值可為妊娠合并PAH 患者提供危險分層,指導(dǎo)轉(zhuǎn)診[15]。超聲心動圖的優(yōu)勢:無創(chuàng)、易操作、可重復(fù)性強(qiáng)、兼顧心臟結(jié)構(gòu)及功能等特點,有利于臨床動態(tài)觀察。但超聲心動圖受多重因素影響,對于部分患者肺動脈壓力估測值存在差異,在一項隊列研究中發(fā)現(xiàn)超聲心動圖和右心導(dǎo)管同時測量肺動脈壓時,前者明顯高估了肺動脈壓[16]。且診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級并無統(tǒng)一,在進(jìn)行研究發(fā)病率、結(jié)局分析及臨床診斷時,應(yīng)綜合考慮患者病情及超聲心動圖結(jié)果[17]。

    2.2.5 右心導(dǎo)管檢查術(shù)右心導(dǎo)管檢查術(shù)是診斷PAH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也是進(jìn)行鑒別診斷、評估病情和治療效果的重要手段。右心導(dǎo)管檢查術(shù)優(yōu)勢是:準(zhǔn)確性高,可獲得血流動力學(xué)特征如:充盈壓力(肺動脈楔壓/左室舒張末壓)、肺動脈壓力(收縮期、舒張期、平均)、心輸出量/心指數(shù)、混合靜脈血氧飽和度、肺血管阻力等指標(biāo)。但因?qū)儆谟袆?chuàng)操作,且存在誘發(fā)血流動力學(xué)改變及心律失常的風(fēng)險,很少應(yīng)用于妊娠期。

    2.2.6 心血管磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)CMR 成像可直接評價右心室大小、形態(tài)和功能,并可無創(chuàng)評估血流量,包括心輸出量、每搏輸出量和右心室質(zhì)量。MR 血管造影對導(dǎo)致肺血管堵塞的病因鑒別可能有幫助,特別適用于孕婦或?qū)Φ庠煊皠┻^敏者[18]。CMR 優(yōu)勢是:無創(chuàng)、無輻射、直接評價右心結(jié)構(gòu)及功能、量化血流動力學(xué),對解剖學(xué)及功能參數(shù)變化敏感性高、可重復(fù)性好。但對醫(yī)療資源要求高,檢查時間長,費用高。

    3 危險因素分析

    妊娠合并PAH 患者預(yù)后差,死亡率高,因此期望能夠結(jié)合危險因素分析,早期識別高?;颊撸皶r制定診療方案,以減少此類患者嚴(yán)重并發(fā)癥及不良結(jié)局。有研究[19]顯示,妊娠前WHO 心功能分級Ⅲ-Ⅳ級患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險是WHO 心功能分級Ⅰ-Ⅱ級患者的6.053 倍。徐茁原等[20]研究也有同樣的結(jié)果,心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級是先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓患者全因死亡的獨立危險因素。BNP/NT-proBNP 水平反映了心功能,早期臨床惡化、重度右心室功能障礙、BNP升高和心功能分級Ⅲ或Ⅳ與結(jié)局較差有關(guān)[21]。BNP 升高是發(fā)生危重心血管不良事件的獨立危險因素[22]。超聲心動圖提示有心包積液,較高的BNP 值、氧飽和度低的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險特別高[23]。一項多中心研究[24]納入167 例妊娠合并PAH 患者,記錄患者發(fā)生圍產(chǎn)期并發(fā)癥的情況,發(fā)現(xiàn)WHO 心功能Ⅲ/Ⅳ級和總膽紅素水平升高是妊娠合并PAH患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥的獨立危險因素,關(guān)注這兩項指標(biāo)有助于早期識別高?;颊?。ROSENKRANZ等[25]研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)測終末器官損傷的實驗室檢查,如肌酐和膽紅素水平,可能有助于隨訪。多項研究[6,26-28]表明,肺動脈壓越高,母嬰不良結(jié)局風(fēng)險越大,輕度PAH 孕婦的母嬰結(jié)局明顯優(yōu)于中度至重度PAH 孕婦。ZHANG 等[29]研究發(fā)現(xiàn)肺動脈收縮壓水平與妊娠合并PAH 婦女產(chǎn)后不良事件的死亡率及發(fā)病率密切相關(guān)。多模態(tài)評估如BNP 水平和心功能分級,可協(xié)助進(jìn)行有效的妊娠風(fēng)險分層,給予早期臨床干預(yù)和嚴(yán)格的產(chǎn)前監(jiān)護(hù),可能對先天性心臟病孕婦具有保護(hù)作用[30]。此外,多胎妊娠比單胎妊娠更容易發(fā)生心臟并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局,多胎妊娠更容易在孕早期即發(fā)生并發(fā)癥,且此類患者產(chǎn)后住院時間比單胎妊娠長[31]。CHEN 等[32]基于大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析首次創(chuàng)建列線圖用于預(yù)測孕產(chǎn)婦死亡率或心力衰竭發(fā)生率、不良胎兒/新生兒結(jié)局以及妊娠合并PAH 患者的生存率。列線圖結(jié)合配套的軟件可評估妊娠合并PAH 患者個性化的風(fēng)險,有助于對此類患者進(jìn)行危險分層,指導(dǎo)更有效的臨床決策。

    4 治療

    妊娠合并PAH 治療的重點為充分降低肺血管阻力,優(yōu)化右心功能,減少嚴(yán)重并發(fā)癥,降低病死率。

    4.1 一般治療妊娠合并PAH 患者應(yīng)合理飲食,盡量休息,此類患者易發(fā)生焦慮或抑郁,因此診療期間應(yīng)給予心理支持及疏導(dǎo)。PAH 患者出現(xiàn)缺氧應(yīng)規(guī)律氧療,吸氧應(yīng)維持SpO2在92%以上。PAH患者無法很好地耐受妊娠期間劇烈的肺血流量改變,適當(dāng)利尿可減輕右心室前負(fù)荷,對于超聲心動圖提示左心室嚴(yán)重受壓且血壓偏低的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎使用利尿劑,警惕容量不足的情況。一般選擇呋塞米或托拉塞米,螺內(nèi)酯在妊娠早期有抗雄激素作用,應(yīng)避免使用[21]。此外,使用利尿劑期間應(yīng)監(jiān)測尿量及電解質(zhì)、腎功能,避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及腎臟灌注不足。正性肌力藥物可改善心肌收縮力,但長期療效需進(jìn)一步研究探索。對于合并快速型房性心律失?;颊?,可適當(dāng)應(yīng)用地高辛控制心室率。由于妊娠期間凝血因子和纖維蛋白原水平增加,蛋白S 減少,獲得性蛋白C 抵抗,因此妊娠至產(chǎn)后8 周為高凝狀態(tài),易發(fā)生栓塞事件[33]。妊娠合并先天性心臟病患者由于心內(nèi)存在血液異常分流,容易出現(xiàn)矛盾性栓塞。而慢性血栓栓塞性肺高血壓患者需終生抗凝治療。對于此類患者,應(yīng)進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險分層,并根據(jù)風(fēng)險層次進(jìn)行針對性預(yù)防抗凝治療。抗凝藥物種類的選擇需要根據(jù)疾病、孕周、母體出血風(fēng)險和藥物對胎兒安全性等綜合考慮[5]。華法林可導(dǎo)致胎兒出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形及自然流產(chǎn),因此妊娠合并PAH患者不建議使用華法林抗凝治療。低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)是預(yù)防和治療所有妊娠患者靜脈血栓栓塞癥的首選藥物。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓妊娠患者推薦使用治療劑量的LMWH。應(yīng)對所有妊娠合并PAH 患者進(jìn)行危險評分,對于高危女性,建議給予與體重相關(guān)的預(yù)防性劑量的LMWH(例如:依諾肝素0.5 mg/kg,每日一次)。在高危女性中,在分娩前至少36 h 將LMWH 轉(zhuǎn)換為普通肝素,并在預(yù)期分娩前4 ~ 6 h停止普通肝素輸注。對于接受治療性LMWH 的低風(fēng)險女性,建議在末次LMWH 給藥后24 h 進(jìn)行引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。應(yīng)用LMWH 期間必須每周監(jiān)測凝血因子Xa 水平,根據(jù)Xa 水平在36 h 內(nèi)對抗凝藥物劑量進(jìn)行調(diào)整,并且在進(jìn)行區(qū)域麻醉前活化部分凝血活酶時間應(yīng)在正常范圍[34]。

    4.2 靶向治療目前臨床上使用的靶向藥物主要有內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5 抑制劑、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑、前列環(huán)素類似物及前列環(huán)素受體激動劑等。內(nèi)皮素受體拮抗劑和可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑屬于妊娠X 類藥物,禁用于妊娠合并PAH 患者,妊娠前服用該類藥物者在發(fā)現(xiàn)妊娠時應(yīng)立即停止使用。目前尚無妊娠期應(yīng)用他達(dá)拉非治療的報道,磷酸二酯酶5 抑制劑西地那非是妊娠期用藥的首選,作為與前列環(huán)素類似物的聯(lián)合治療,或者如果作為單藥治療,則限于右心室功能正常和肺血流動力學(xué)接近正常或拒絕前列環(huán)素類似物治療的患者。如果使用磷酸二酯酶5 抑制劑單藥治療,需要密切隨訪惡化情況[21]。曲前列尼爾能有效降低肺小動脈阻力,改善肺部氧合,同時對體循環(huán)影響較小。張美玲等[35]報道1 例妊娠合并先天性心臟病伴重度肺動脈高壓的孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后均持續(xù)中心靜脈泵入曲前列尼爾,使用過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng),且對新生兒未產(chǎn)生影響。KHAN等[36]報告了司來帕格用于治療1例拒絕接受前列環(huán)素靜脈注射治療的妊娠期重度PAH患者。該患者在整個懷孕期間保持穩(wěn)定并產(chǎn)下一名健康女嬰,分娩方式為剖宮產(chǎn),然而,她在分娩后13 d 由于心臟衰竭惡化而死亡。目前妊娠合并PAH 患者在妊娠期間使用靶向藥物并不多見,早期使用靶向藥物、靶向藥物治療時間長短、是否聯(lián)合治療與預(yù)后有關(guān),靶向藥物治療不充分可能影響治療結(jié)局[24]。妊娠前已經(jīng)接受靶向治療的患者,若無藥物禁忌可繼續(xù)治療,若妊娠期間診斷PAH,尚無關(guān)于序貫治療或是起始聯(lián)合治療的預(yù)后效果對比。妊娠合并PAH 者妊娠期靶向藥物的應(yīng)用仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

    4.3 肺血管擴(kuò)張試驗陽性的治療對于肺血管擴(kuò)張試驗陽性的患者,使用鈣通道阻滯劑可改善預(yù)后。高劑量鈣通道阻滯劑長期治療與持續(xù)血流動力學(xué)反應(yīng)和生存率改善相關(guān)[37]。在妊娠期間使用鈣通道阻滯劑被認(rèn)為是安全的。常用的鈣通道阻滯劑有硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平。WESTPHAL等[38]報告1 例37 歲妊娠合并PAH 患者應(yīng)用氨氯地平20 mg 每天1 次治療,癥狀明顯緩解且mPAP較前下降。

    4.4 多學(xué)科團(tuán)隊治療專業(yè)的肺高血壓中心組建由產(chǎn)科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、風(fēng)濕免疫科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、ECMO 團(tuán)隊和重癥監(jiān)護(hù)科醫(yī)生組成的多學(xué)科團(tuán)隊(multidisciplinary team, MDT)[34,39]。由MDT 進(jìn)行管理,詳細(xì)告知此類患者病情風(fēng)險,制定治療計劃。在整個妊娠期間實施PAH 藥物治療和一系列臨床評估,多學(xué)科和量身定制的妊娠PAH管理,強(qiáng)調(diào)優(yōu)化分娩前的右心功能,獲得良好的臨床結(jié)果[40-41]。妊娠合并PAH 患者應(yīng)早期轉(zhuǎn)診至專業(yè)的三級肺高血壓管理中心,至少每隔1 個月或2 個月結(jié)合癥狀、體征、血漿BNP 水平、心肌酶值、超聲心動圖及肺動脈壓力等進(jìn)行心功能的綜合評估。由多學(xué)科團(tuán)隊提出適當(dāng)建議,制定詳細(xì)的妊娠計劃[19]。研究[27,42-43]表明實施MDT 降低了妊娠合并PAH 患者的緊急剖腹產(chǎn)率和心力衰竭發(fā)生率,有希望改善妊娠合并PAH 孕婦的結(jié)局。與以往的研究相比,圍產(chǎn)期MDT 治療可提高PAH 患者的生存率[44]。

    5 妊娠管理

    根據(jù)2016 中華醫(yī)學(xué)會指南心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅰ級且心功能Ⅰ級者如有良好的監(jiān)護(hù)條件可妊娠至足月,若發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠;心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ級者,應(yīng)充分告知病情,根據(jù)醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠;心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅴ級者屬妊娠禁忌證,一旦診斷需要盡快終止妊娠[5]。終止妊娠時機(jī)尚無統(tǒng)一定論,但重度PAH 早期終止妊娠心功能可以得到一定程度的改善[31]。如患者不能再耐受或發(fā)生胎兒窘迫,應(yīng)隨時終止妊娠[45]。對于PAH 病情穩(wěn)定且胎兒發(fā)育良好的孕婦來說,最佳分娩時間還有待確定[46]。有研究表明,妊娠28 周或之后患者的心臟事件發(fā)生率為34%,是妊娠28 周之前患者的兩倍(17.8%),并且在28 周之前選擇終止妊娠的患者中沒有產(chǎn)婦死亡[19]。終止妊娠的方式需要具體分析,需綜合考慮孕產(chǎn)婦的心功能分級及妊娠風(fēng)險分級,對于妊娠合并PAH 患者存在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征或心功能等級達(dá)到或超過Ⅱ級者,建議選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[5]。在重度PAH(包括艾森曼格綜合征)中建議剖宮產(chǎn)[34]。剖宮產(chǎn)可避免子宮收縮和疼痛導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定,但剖宮產(chǎn)應(yīng)在專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊指導(dǎo)下進(jìn)行[22]。應(yīng)結(jié)合臨床實際情況評估患者手術(shù)風(fēng)險,減少剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)期并發(fā)癥。對于心功能分級Ⅰ或Ⅱ級且病情控制平穩(wěn)的患者,也可考慮陰道分娩,陰道分娩可減少感染及出血幾率,但陰道分娩時產(chǎn)程過長、Valsalva 動作、子宮收縮、疼痛、交感神經(jīng)激活以及分娩過程中的應(yīng)激相關(guān)反應(yīng)可增加心輸出量、耗氧量和肺動脈壓力,這可能會進(jìn)一步加重原有的右心衰竭。因此如果計劃陰道分娩,可考慮輔助陰道分娩,以縮短分娩時間并降低延遲分娩的風(fēng)險[47]。

    6 麻醉選擇

    對于心臟情況允許陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦,早期實施分娩鎮(zhèn)痛是有利的。如無禁忌可首選硬膜外鎮(zhèn)痛方式,也可以選擇蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯麻醉是目前妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方法之一[34,38]。CORBACH等[49]的研究中5 例妊娠合并PAH 患者在脊髓麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)且未發(fā)生不良結(jié)局。但只有罕見的有力證據(jù)[50-51]表明全身麻醉會顯著增加孕產(chǎn)婦死亡率。全身麻醉適合有凝血功能障礙、使用抗凝或抗血小板藥物、穿刺部位感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者等情況。硬膜外麻醉可緩慢滴定至所需的感覺阻滯水平,不容易導(dǎo)致顯著的血流動力學(xué)惡化[52]。潘麗峰等[53]研究妊娠合并肺動脈高壓產(chǎn)婦125 例表明妊娠合并PAH 患者剖宮產(chǎn)術(shù)中使用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉更有利于穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動力學(xué)并降低炎癥因子表達(dá)。有研究[54]表明,無論是椎管內(nèi)麻醉(包括硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉)還是全身麻醉,麻醉后收縮壓和舒張壓均較麻醉前明顯降低,但椎管內(nèi)麻醉對血流動力學(xué)的影響較輕,可有效避免剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒出生導(dǎo)致孕婦血壓快速下降。

    7 分娩后管理

    在終止妊娠時和產(chǎn)后回心血量急劇增加,使血流動力學(xué)發(fā)生較大變化,可導(dǎo)致心功能下降,甚至發(fā)生肺高血壓危象和急性心力衰竭。產(chǎn)后需密切監(jiān)測生命體征、心電圖和脈搏血氧飽和度[55]。大多數(shù)死亡發(fā)生在分娩后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)的圍產(chǎn)期或產(chǎn)后期間,這突出表明在分娩后數(shù)天內(nèi)進(jìn)行密切監(jiān)測管理的重要性[22]。分娩后應(yīng)繼續(xù)PAH靶向治療及右心衰竭治療,一項回顧性研究[56]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后期間快速上調(diào)靜脈注射曲前列尼爾聯(lián)合口服西地那非對于重度肺高壓危重產(chǎn)婦是安全有效的。但PAH 靶向治療期間母乳喂養(yǎng)仍需更有力的數(shù)據(jù)來證明其安全性[57]。妊娠合并PAH 患者在產(chǎn)后24 h 若子宮收縮好、無明顯出血傾向,應(yīng)繼續(xù)抗凝治療[5]。產(chǎn)婦出院后應(yīng)定期至專業(yè)的肺高血壓管理中心隨訪評估,評估項目應(yīng)包括超聲心動圖、BNP/NT-proBNP、動脈血氧飽和度、6MWD 等,有條件者可行右心導(dǎo)管檢查術(shù)評估PAH 程度,根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行危險分層,指導(dǎo)制定個性化診療方案。

    8 展望

    目前妊娠合并肺動脈高壓是全球范圍內(nèi)的研究熱點。近年來妊娠合并肺動脈高壓多學(xué)科的建立,經(jīng)過全面了解患者實際情況,選擇最優(yōu)診療方案,產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率比預(yù)期降低,但預(yù)后仍差。此類患者的預(yù)后取決于早期診斷,早期治療,妊娠期間個體化的治療方案以及多學(xué)科綜合管理。PAH 靶向藥物治療對妊娠合并PAH患者的預(yù)后有所改善,但靶向藥物費用較高,致使依從性差,長期治療效果差。目前的臨床試驗多為單中心、小樣本回顧性研究,治療結(jié)果存在局限性,尚需進(jìn)一步的、多中心、多樣本深入研究。因妊娠期間藥物應(yīng)用受到限制,故可用的靶向藥物較少,希望未來有更多的關(guān)于治療妊娠合并PAH的新型藥物研究,以期尋求更多的治療方法,改善此類患者生存質(zhì)量。

    【Author contributions】XU Yunyan designed and wrote the article;ZHANG Can participated in the writing of the article; CHANG Kaili,LIU Wei, and ZHUO Qian participated in the revision of the article;LI Shengling and HE Zuyi participated in the organization of formats;DAI Hailong is responsible for the conception, quality control, and proofreading of the article, and is responsible for the overall article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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