老年新型冠狀病毒感染性肺炎病人肺康復(fù)的研究進(jìn)展

李京南 武全瑩

新型冠狀病毒感染(COVID-19)是新型冠狀病毒(SARS-CoV-2,以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠病毒)感染導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病,主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等,重癥病人多在發(fā)病5～7 d后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥,嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多器官功能衰竭等[1]。截至2023年3月28日,全世界已有超過(guò)7.61億人被診斷患有COVID-19,其中死亡超過(guò)687萬(wàn)人[2]。老年人感染新冠病毒,更容易發(fā)展成重型及危重型,高齡是其預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[3]。肺康復(fù)是一種有效、多維度的干預(yù)措施,大量研究表明,及時(shí)、準(zhǔn)確的肺康復(fù)措施,對(duì)減少COVID-19并發(fā)癥和改善不良預(yù)后具有積極作用[4]。本文綜述老年特殊人群肺康復(fù)的相關(guān)研究,以期更精確、有效地為老年COVID-19肺炎病人實(shí)施肺康復(fù)提供理論依據(jù)及指導(dǎo)。

1 肺康復(fù)實(shí)施原則

1.1 安全性原則 老年COVID-19病人康復(fù)的安全性是第一位的,要有很好的建立在科學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)上的計(jì)劃,康復(fù)過(guò)程中實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè),更能保障其安全性。首先,肺康復(fù)要在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合評(píng)估及指導(dǎo)下進(jìn)行,包括康復(fù)科醫(yī)生、呼吸治療師、專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士、心理師等[5]。評(píng)估后,多學(xué)科共同參與康復(fù)計(jì)劃的制定。其次,評(píng)估和監(jiān)測(cè)要貫穿整個(gè)康復(fù)過(guò)程,有條件的老年人可使用便攜式穿戴設(shè)備遠(yuǎn)程指導(dǎo),動(dòng)態(tài)調(diào)整肺康復(fù)計(jì)劃[6]。

1.2 個(gè)性化原則 (1)按照病情程度,對(duì)于輕型、普通型、重型、危重型病人,要根據(jù)具體情況為其制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。(2)根據(jù)老年COVID-19病人肺康復(fù)評(píng)估的客觀指標(biāo),并結(jié)合社會(huì)環(huán)境因素及生活習(xí)慣等,制定適宜的肺康復(fù)干預(yù)計(jì)劃[6]。

1.3 全面性原則

1.3.1 肺康復(fù)策略的全面性:要綜合考慮病人的身體層面、社會(huì)層面、心理層面等因素,因地適宜、因人而異、循序漸進(jìn)地進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)。

1.3.2 肺康復(fù)干預(yù)的全面性:堅(jiān)持全程的肺康復(fù)評(píng)估與指導(dǎo),鼓勵(lì)采用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式,利用信息化的平臺(tái),給予持續(xù)性的干預(yù)措施[7]。

2 肺康復(fù)實(shí)施時(shí)機(jī)

歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)聯(lián)合推薦:建議COVID-19幸存者在出院后6～8周內(nèi)接受符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的綜合康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,尤其是既往有肺功能損害的病人,在出院后前6個(gè)月可在家中進(jìn)行中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[8];英國(guó)康復(fù)指南指出,如果病人病情穩(wěn)定,應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中開(kāi)始康復(fù),并在出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)[9];意大利康復(fù)協(xié)會(huì)建議對(duì)所有病人進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo),以急診、門(mén)診、病房分層管理,依托遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)進(jìn)行肺康復(fù)計(jì)劃[10];我國(guó)成人2019冠狀病毒病的診治與防控指南推薦:重型和危重型COVID-19病人達(dá)到病情穩(wěn)定狀態(tài)、滿足條件的普通型COVID-19病人,推薦進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)[11]。然而最新版COVID-19診療方案(試行第十版)中,推薦所有COVID-19病人早期進(jìn)行肺康復(fù),并未提出限定條件[1]。

3 肺康復(fù)實(shí)施評(píng)估內(nèi)容

評(píng)估對(duì)于肺康復(fù)計(jì)劃安全、有效地實(shí)施至關(guān)重要[12]。所有老年COVID-19病人肺康復(fù)實(shí)施前需進(jìn)行綜合評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容以軀體、呼吸功能為核心,仍需考慮病人社會(huì)、心理因素。主要評(píng)估內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。

3.1 呼吸功能的評(píng)估

3.1.1 呼吸困難:mMRC呼吸困難量表、Borg呼吸困難量表。

3.1.2 肺功能:FEV1、FVC、FEV1/FVC、最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)、深吸氣量(inspiratory capacity,IC)、肺總量(total lung capacity,TLC)、最大吸氣壓/最大呼氣壓(maximal inspiratory pressure/maximal expiratory pressure,MIP/MEP)。

3.2 軀體功能的評(píng)估

3.2.1 心肺功能:6分鐘步行試驗(yàn)(6 minutes walk test,6MWT)、2分鐘踏步測(cè)試(2 minutes step test,2MST)、心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise test,CPET)。

3.2.2 肌力:六級(jí)肌力評(píng)定(the UK Medical Research Council,MRC)、徒手肌力評(píng)定(manual muscle testing,MMT)、等速肌力測(cè)試(isokinetic muscle test,IMT)。

3.2.3 柔韌性:徒手柔韌性評(píng)估。

3.2.4 平衡功能:徒手平衡評(píng)估、Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)。

3.2.5 體力活動(dòng):國(guó)際體力活動(dòng)量表(international physical activity question-naire,IPAQ)、老年人體育活動(dòng)量表(physical activity scale for the elderly,PASE)。

3.3 日常生活能力及生活質(zhì)量的評(píng)估 生活質(zhì)量評(píng)估采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey, SF-36),日常生活能力的評(píng)估采用Barthel指數(shù)。

3.4 心理狀態(tài)的評(píng)估 包括焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、總體幸福感量表[6]。

4 肺康復(fù)實(shí)施策略

4.1 體位管理 體位管理對(duì)于重型、危重型病人心血管和心肺功能有很重要的急性效用,貫穿整個(gè)治療期間。體位性治療可以增加肺容量、功能殘氣量,改善通氣血流比值,優(yōu)化呼吸力學(xué)和增加氣道廓清的能力[13]。

4.1.1 體位擺放方法:體位擺放包括俯臥位、半臥位、側(cè)臥位、坐位和直立位。在生理狀況允許的情況下,逐步增加模擬抗重力體位直至病人能保持直立體位,如半臥位時(shí),枕頭下緣墊于肩胛骨上1/3以防止頭過(guò)伸,腘窩下墊一枕頭使下肢和腹部放松。

4.1.2 時(shí)間和頻次:體位性治療每次30 min,3次/d。

4.1.3 俯臥位通氣:具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素,病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例,應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療,建議每天不少于12 h。接受經(jīng)鼻高流量濕化氧療或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的病人,在無(wú)禁忌證的情況下,建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣,即清醒俯臥位通氣,俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于12 h[1]。

4.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)老年COVID-19病人至關(guān)重要,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效增加老年人多器官組織儲(chǔ)備功能,恢復(fù)日常生活能力,進(jìn)而提高生活質(zhì)量[14]。

4.2.1 有氧運(yùn)動(dòng):有氧運(yùn)動(dòng)是由全身大肌群參與的周期性、動(dòng)力性活動(dòng),主要使心肺得到有效的刺激,從而提高心肺功能[15]。針對(duì)老年病人合并的基礎(chǔ)疾病和遺留的功能障礙問(wèn)題制訂有氧運(yùn)動(dòng)處方,包括踏步、慢走、快走、慢跑、游泳等運(yùn)動(dòng)形式。以運(yùn)動(dòng)后第2天不出現(xiàn)疲勞的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為宜,從低強(qiáng)度開(kāi)始,循序漸進(jìn),每次10～20 min,每周3～5次,餐后1 h后開(kāi)始。對(duì)于容易疲勞的老年COVID-19病人可采取間歇運(yùn)動(dòng)形式,如每30～60 s的周期作為間隔(運(yùn)動(dòng)或恢復(fù))階段的時(shí)間長(zhǎng)度,初始總運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為10～20 min,每周2～3次。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,老年COVID-19病人需采用Borg呼吸困難評(píng)分量表進(jìn)行自評(píng),以Borg評(píng)分<4分、血氧飽和度≥93%為宜[16]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可根據(jù)病人呼吸困難程度和血氧飽和度指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

4.2.2 力量訓(xùn)練:又稱(chēng)為抗阻運(yùn)動(dòng),通常指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長(zhǎng)和力量增加的過(guò)程。對(duì)于輕型及普通型COVID-19老年病人,推薦使用沙袋、啞鈴、彈力帶等漸進(jìn)式力量訓(xùn)練,達(dá)到鍛煉膝關(guān)節(jié)伸肌、胸部肌、手臂屈肌、手臂提升肌、髖關(guān)節(jié)伸肌和上背部肌等核心肌群的目的[14]。每個(gè)目標(biāo)肌群的訓(xùn)練負(fù)荷為每組重復(fù)8～15個(gè)動(dòng)作,每次1～3組,每組訓(xùn)練間歇為2 min,頻率為每周2～3次,鍛煉過(guò)程中仍需關(guān)注病人呼吸困難程度及血氧飽和度變化,動(dòng)態(tài)調(diào)整力量訓(xùn)練方案[16]。

4.3 呼吸訓(xùn)練 對(duì)于有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、“長(zhǎng)新冠”癥狀的老年COVID-19病人,可在評(píng)估后針對(duì)性進(jìn)行呼吸模式訓(xùn)練及排痰訓(xùn)練[17]。

4.3.1 呼吸模式訓(xùn)練:主要是教會(huì)病人放松頸、胸部的輔助肌,更多地使用正常的呼吸模式,有效減少呼吸做功。呼吸控制訓(xùn)練一般為坐位,鍛煉強(qiáng)度根據(jù)病人能夠克服阻力的大小為宜。通過(guò)胸廓擴(kuò)張技術(shù),改善病人肺功能。方法:病人處坐位、半坐臥位或站立位,囑病人將雙手置于需擴(kuò)張的肺段,吸氣時(shí)用胸廓將雙手推開(kāi),可給予相應(yīng)區(qū)域輕微的阻力以增強(qiáng)抗阻意識(shí)。感受氣體到達(dá)相應(yīng)肺段后,憋氣0～3 s(視自身情況而定),再將氣體緩慢呼出。5～10次/min,3～5 min為1組,3組/d。

4.3.2 排痰訓(xùn)練:大量研究表明,排痰訓(xùn)練是管理任何慢性呼吸道疾病急性加重的最不可或缺的部分[18]?？赏ㄟ^(guò)叩拍、振動(dòng)、搖動(dòng)、體位引流以及咳嗽等方式排痰,也可采用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT)幫助病人排痰,減少咳嗽耗能。病人處于坐位或半坐臥。一個(gè)典型的ACBT包括5次呼吸控制,3～4次胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練,5次呼吸控制和2次用力呼氣或咳嗽[19]。3～5個(gè)循環(huán)/組,2組/d。對(duì)于咳痰無(wú)力的老年病人,推薦使用手持振蕩正壓呼氣設(shè)備等輔助排痰。

4.3.3 呼吸肌訓(xùn)練:大多數(shù)老年中度至重度COVID-19病例肺順應(yīng)性系統(tǒng)會(huì)受影響,導(dǎo)致呼吸功增加和呼吸困難。Komorowski等[20]一項(xiàng)為期8周的家庭鍛煉計(jì)劃結(jié)果表明,進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌力量和呼吸困難程度。吸氣肌訓(xùn)練器(inspiratory muscle training,IMT)[21]訓(xùn)練吸氣肌肌力方法:病人處于坐位或站立位,口含咬口,根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)吸氣時(shí)的阻力;3～5次/min,持續(xù)3～5 min為1組,2組/d。

4.4 中醫(yī)呼吸康復(fù) 通過(guò)穴位按摩、艾灸、隔物灸貼等中醫(yī)治療,以調(diào)暢氣機(jī),修復(fù)臟腑功能。通過(guò)太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)鍛煉,動(dòng)靜結(jié)合,提高病人體能,增強(qiáng)免疫力[22]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法主要包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、呼吸六字訣等,是一種“三調(diào)”(調(diào)心、調(diào)息、調(diào)形)相結(jié)合的中低強(qiáng)度整體性運(yùn)動(dòng),較少受時(shí)間、空間、場(chǎng)所的限制。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)功法通過(guò)對(duì)意念、呼吸、身體姿勢(shì)和肢體動(dòng)作進(jìn)行調(diào)整,具有調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、改善心肺功能、提高機(jī)體免疫力等功效[23]。

5 小結(jié)

因老年人群的特殊性,新冠病毒所致的感染率、病死率更高[24],肺康復(fù)技術(shù)有利于緩解肺炎癥狀,增強(qiáng)心肺耐力,改善身心健康,有利于病人康復(fù)。研究表明,在穩(wěn)定階段,早期的康復(fù)干預(yù)會(huì)有更好的效果[25]。對(duì)于老年COVID-19病人肺康復(fù)的實(shí)施,應(yīng)盡早搭建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),由專(zhuān)業(yè)人員全面評(píng)估后,進(jìn)行神經(jīng)肌肉、心臟、呼吸、吞咽、心理支持和改善生活質(zhì)量等干預(yù)措施。然而,目前對(duì)老年COVID-19病人肺康復(fù)長(zhǎng)期性的研究尚為空白,本研究有利于指導(dǎo)制定個(gè)性化的自我管理策略和遠(yuǎn)程康復(fù)路徑,以期提供全程、全面的肺康復(fù)計(jì)劃,提高老年病人的生活質(zhì)量。