集束化干預(yù)在多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用價(jià)值

姚海云 曹地芹 羅婕 肖齊云

近些年，多重耐藥菌感染（multidrug-resistant organism，MDRO）檢出概率明顯增加，其傳播的速度相對(duì)比較快，而且目前臨床中治療的效果比較有限。此病癥的發(fā)生，將會(huì)給患者帶來(lái)較大的心理壓力和負(fù)擔(dān)，亦會(huì)造成患者出現(xiàn)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體負(fù)擔(dān)，造成患者死亡概率顯著增加，會(huì)對(duì)醫(yī)院中的感染控制造成威脅。若是感染暴發(fā)，將會(huì)產(chǎn)生比較惡劣的影響，直接危及到醫(yī)院中醫(yī)療質(zhì)量與安全性[1-2]。2011年我國(guó)原衛(wèi)生部印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[3]，按照MDRO迅速流行的趨勢(shì)，制定出有關(guān)的措施和制度[4]。各種制度和措施的落實(shí)和制定，使得感染控制效果顯著提升。有研究指出，加強(qiáng)對(duì)MDRO的監(jiān)測(cè)、診斷、預(yù)防以及控制，提升環(huán)節(jié)管理力度，依照無(wú)菌操作推進(jìn)相關(guān)的工作，重視消毒和清潔工作，對(duì)抗菌類藥物進(jìn)行合理性運(yùn)用，對(duì)MDRO監(jiān)測(cè)進(jìn)行完善等等一系列的措施作為對(duì)院內(nèi)的耐藥菌傳播控制的有力措施和途徑。有學(xué)者認(rèn)為，將集束化的管理方式引入，重點(diǎn)對(duì)MDRO實(shí)施管理，可提升管理的效果[5]?；诖?，此次研究將主要分析集束化干預(yù)在多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年3月—2022年3月585例中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)收治的多重耐藥菌感染的患者，按照患者入院時(shí)間，對(duì)其進(jìn)行分組，其中2021年3—8月多重耐藥菌感染的患者310例為基線調(diào)查階段（常規(guī)多重耐藥菌感染管理），2021年10月—2022年3月多重耐藥菌感染的患者275例為實(shí)施干預(yù)階段（集束化干預(yù)）。試驗(yàn)組年齡19～78歲，平均年齡（58.16±4.28）歲，均來(lái)源于泌尿外科、腎內(nèi)科以及呼吸內(nèi)科，其中尿路感染160例，呼吸道感染患者150例；對(duì)照組年齡20～78歲，平均年齡（58.14±4.24）歲，其中尿路感染158例，呼吸道感染患者152例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿加入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：多重耐藥菌感染的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者身體各項(xiàng)機(jī)能較弱；合并重大疾??；合并認(rèn)知功能障礙；合并精神功能障礙等。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)的MDRO感染管理方式。具體為：運(yùn)用傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式，也就是若是發(fā)現(xiàn)有MDRO感染的患者，檢驗(yàn)科室需把結(jié)果傳輸?shù)娇剖抑?，護(hù)理人員在了解到檢驗(yàn)的有關(guān)結(jié)果之后，將隔離標(biāo)識(shí)掛出，臨床醫(yī)生需依照臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及藥敏的檢查結(jié)果，對(duì)抗菌藥物進(jìn)行合理化調(diào)整，醫(yī)院中感染管理科室需每月對(duì)MDRO感染的狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并實(shí)施檢查督導(dǎo)。

1.2.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)MDRO管理基礎(chǔ)之上，開(kāi)展集束化管理，具體為：首先，組建起MDRO感染控制組。要求各個(gè)科室中的主任醫(yī)生擔(dān)任組長(zhǎng)，成員需涵蓋：各個(gè)科室護(hù)士長(zhǎng)、各個(gè)科室感控專職護(hù)士與醫(yī)生、藥學(xué)專職人員、微生物實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)載人員以及醫(yī)院感染管理科室專職人員等共同組成。需依照醫(yī)院中的實(shí)際狀況，制定出各個(gè)成員的具體工作職責(zé)，對(duì)各個(gè)級(jí)別的工作人員工作和任務(wù)合理化分配，使得各個(gè)成員均可互相地配合。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方式，對(duì)臨床中病例資料進(jìn)行研究，根據(jù)患者情況開(kāi)防控單；感染控制科需重點(diǎn)負(fù)責(zé)對(duì)MDRO的感染培訓(xùn)與指導(dǎo)工作，細(xì)致地講解相關(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和具體的內(nèi)容。感染控制科專職感控督導(dǎo)員需重點(diǎn)督查各個(gè)措施具體落實(shí)狀況，而各個(gè)科室感控專職護(hù)理人員與醫(yī)生需對(duì)階段性的各項(xiàng)工作內(nèi)容加以評(píng)估和檢查，和責(zé)任護(hù)士依照防控單中的各項(xiàng)條目一同實(shí)施。

其次，對(duì)MDRO感染預(yù)防手冊(cè)和控制手冊(cè)進(jìn)行編寫。手冊(cè)中的內(nèi)容需涵蓋： MDRO感染與診斷報(bào)告的具體制度、感染監(jiān)測(cè)管理制度、抗菌藥物科學(xué)與合理化運(yùn)用制度、流行病學(xué)調(diào)查、消毒隔離制度、協(xié)作管理制度、培訓(xùn)制度以及預(yù)防與控制感染制度等。

最后，開(kāi)展集束化的管理措施：醫(yī)院感染控制科對(duì)全院各科室感控組成員針對(duì)多重耐藥菌相關(guān)內(nèi)容及隔離防護(hù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，科室成立耐藥菌感控專職小組、采取四級(jí)質(zhì)量控制（醫(yī)院感染管理科、院級(jí)護(hù)理感控組、科室感控小組、感控員）、隔離預(yù)防檢查執(zhí)行單科室簽字確認(rèn)、隔離標(biāo)識(shí)、多重耐藥菌隔離依從性采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)法持續(xù)提高、納入科室績(jī)效考核扣罰等。一方面，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員培訓(xùn)。MDRO感染控制組需依照計(jì)劃對(duì)院內(nèi)的各個(gè)科室醫(yī)護(hù)工作人員開(kāi)展感染防控知識(shí)技能培訓(xùn)，授課人為組內(nèi)的成員，所培訓(xùn)的具體內(nèi)容包含手衛(wèi)生操作的規(guī)范、制度流程以及集束化的綜合方案等比較常見(jiàn)的感染性疾病干預(yù)對(duì)策、防護(hù)用品的具體使用方式以及MDRO感染的前五位操作措施等有關(guān)內(nèi)容。實(shí)施集中性授課，將考核式培訓(xùn)、實(shí)踐操作以及一對(duì)一交流等方式結(jié)合。運(yùn)用“缺陷情景教育”模式和臨床現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)等形式開(kāi)展。在完成培訓(xùn)之后，需重點(diǎn)考核，其中包含技能考核和理論考核，考核的成績(jī)需和績(jī)效相掛鉤。

另一方面，集束化的預(yù)防對(duì)策：第一，對(duì)病原菌進(jìn)行過(guò)篩選。主管的醫(yī)生需對(duì)轉(zhuǎn)入病房中的患者開(kāi)展常規(guī)性的咽拭子檢測(cè)和培養(yǎng)，運(yùn)用篩查的方式，精準(zhǔn)的區(qū)分院內(nèi)感染、社區(qū)感染以及各個(gè)科室醫(yī)院感染。第二，執(zhí)行所制定的上報(bào)性制度。在微生物實(shí)驗(yàn)室檢查中，若是發(fā)現(xiàn)有MDRO感染的個(gè)案，需立刻的報(bào)備給MDRO感染組。第三，組長(zhǎng)需立即召開(kāi)相關(guān)的會(huì)議，依照患者的病況，制定出對(duì)應(yīng)性的MDRO感控單。防控單需是菜單式，包含：各個(gè)防控對(duì)策和落實(shí)的時(shí)間、評(píng)價(jià)人、責(zé)任人以及評(píng)價(jià)日期等，運(yùn)用對(duì)應(yīng)性的隔離標(biāo)識(shí)、結(jié)果、相關(guān)病原學(xué)送檢的時(shí)間和手衛(wèi)生具體落實(shí)狀況等等開(kāi)展全面性的管理。第四，對(duì)防控單中的內(nèi)容進(jìn)行落實(shí)，責(zé)任護(hù)理工作人員需將MDRO感染的防控單放置在護(hù)理病歷內(nèi)，主管的醫(yī)生與各個(gè)班次的護(hù)理工作人員均須依照相關(guān)的防控單開(kāi)展預(yù)防與控制有關(guān)對(duì)策。責(zé)任護(hù)理工作人員需于每天的下午和上午完成相關(guān)治療之后，對(duì)患者各種防控措施落實(shí)狀況，若是執(zhí)行完成成可運(yùn)用藍(lán)筆標(biāo)記，將執(zhí)行的時(shí)間記錄，而后簽名。若是由于特殊的因素沒(méi)有執(zhí)行相關(guān)的操作，需于特殊記錄欄中標(biāo)記原因和簽名，加強(qiáng)跟蹤護(hù)理服務(wù)。第五，督導(dǎo)檢查。責(zé)任組長(zhǎng)需要依照各個(gè)階段中的內(nèi)容開(kāi)展監(jiān)督和管理，每天需了解相關(guān)措施的完成狀況。護(hù)士長(zhǎng)需每日早晚質(zhì)量查房1次，醫(yī)院中的感染管理科室中專職護(hù)理工作人員需每周督查2次，確保各個(gè)防控對(duì)策可以被高效地推進(jìn)和實(shí)施。醫(yī)院的感染專職護(hù)士需對(duì)標(biāo)本收集時(shí)間和細(xì)菌耐藥結(jié)果記錄。第六，持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)。小組需各個(gè)階段召開(kāi)1次例會(huì)，將MDRO感染的監(jiān)測(cè)狀況通報(bào)，實(shí)施案例分析，而后對(duì)實(shí)施與落實(shí)的狀況進(jìn)行對(duì)應(yīng)性的評(píng)價(jià)，確保抗菌藥物運(yùn)用的合理性，制定出持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)策略。

加強(qiáng)感染管理：患者隔離措施落實(shí)：患者單間隔離或同種病原體感染收治室；條件限制時(shí)實(shí)施床旁隔離，確保病床之間間隔＞1.1 m；不與留置各種導(dǎo)管有開(kāi)放性傷口或免疫功能低下的患者安置在同病房；在患者床邊懸掛隔離標(biāo)識(shí)；醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范；患者床邊備隔離衣；患者床邊備快速手消毒劑；實(shí)施分組診療、護(hù)理，所有診療物品專用；患者周圍環(huán)境、地面、物品每天清潔消毒并有記錄；專用清潔用具進(jìn)行清潔消毒；限制患者轉(zhuǎn)運(yùn)或移動(dòng)，必須轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)通知接收科室做好隔離措施；低度危險(xiǎn)性診療物品專用，重復(fù)使用的終末徹底清潔消毒；對(duì)患者、家屬及陪伴人員進(jìn)行宣教。醫(yī)務(wù)人員隔離防護(hù)措施落實(shí)情況：主管醫(yī)師應(yīng)通知本科室所有醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工等知曉隔離措施；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；接觸患者非完整皮膚、鄰近患者周圍表面和物品應(yīng)戴手套；隔離衣正確穿脫：離開(kāi)病房前脫下隔離防護(hù)物品并進(jìn)行手衛(wèi)生；MDRO患者所有診療護(hù)理操作最后進(jìn)行；感染癥狀和體征好轉(zhuǎn)后.按指南建議解除隔離。

1.3 觀察指標(biāo)

多重耐藥菌患者院內(nèi)感染發(fā)生率：下呼吸道感染、泌尿道感染、血流、皮膚感染、軟組織感染；醫(yī)院自制考核試卷評(píng)估相關(guān)人員工作質(zhì)量：科室中高資歷2名管理人員，按照護(hù)士的護(hù)理管理操作，對(duì)其手衛(wèi)生管理評(píng)分、環(huán)境消毒評(píng)分、防護(hù)用品使用評(píng)分、隔離管理評(píng)分，取平均分各項(xiàng)總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，管理效果越好；運(yùn)用醫(yī)院自制調(diào)查問(wèn)卷安全意識(shí)評(píng)分：科室中高資歷2名管理人員，按照護(hù)士的護(hù)理管理操作，對(duì)其安全知識(shí)、預(yù)判能力、理智感、自身安全意識(shí)進(jìn)行評(píng)分，取平均分各項(xiàng)總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，管理效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組多重耐藥菌患者院內(nèi)感染發(fā)生率與住院時(shí)間

試驗(yàn)組多重耐藥菌患者出現(xiàn)感染率與住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 多重耐藥菌患者院內(nèi)感染發(fā)生率與住院時(shí)間

表1 （續(xù)）

2.2 集束化干預(yù)在多重耐藥菌感染防控中的效果

試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理評(píng)分、環(huán)境消毒評(píng)分、防護(hù)用品使用評(píng)分、隔離管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 集束化干預(yù)在多重耐藥菌感染防控中的效果（分，）

表2 集束化干預(yù)在多重耐藥菌感染防控中的效果（分，）

組別 例數(shù) 手衛(wèi)生管理評(píng)分 環(huán)境消毒評(píng)分 防護(hù)用品使用評(píng)分 隔離管理評(píng)分對(duì)照組 310 64.56±3.01 76.06±4.31 75.56±2.91 72.56±3.81試驗(yàn)組 275 74.66±2.98 86.56±3.11 87.78±1.99 86.12±4.31 t值 - 40.696 6 33.412 4 58.542 8 40.391 2 P值 - ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.3 兩組安全意識(shí)評(píng)分

試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 安全意識(shí)評(píng)分（分，）

表3 安全意識(shí)評(píng)分（分，）

組別 例數(shù) 安全知識(shí) 預(yù)判能力 理智感 自身安全意識(shí)對(duì)照組 310 88.35±2.03 86.14±1.51 89.41±1.24 89.57±2.20試驗(yàn)組 275 94.11±2.14 94.88±2.62 93.25±2.37 94.57±1.44 t值 - 33.390 5 50.101 6 24.939 6 32.081 0 P值 - ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

3 討論

此次研究中，對(duì)前6個(gè)月收治的患者實(shí)施常規(guī)多重耐藥菌感染管理，對(duì)后6個(gè)月收治的患者實(shí)施集束化干預(yù)，分析干預(yù)價(jià)值和效果。發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組多重耐藥菌患者出現(xiàn)院內(nèi)感染率、住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量、安全意識(shí)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可以看出，開(kāi)展集束化的管理，顯著減少了MDRO感染出現(xiàn)的概率。文章的研究結(jié)果為多重耐藥菌感染患者管理后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

分析原因?yàn)椋杭芾聿呗缘哪康暮完P(guān)鍵之處為輔助醫(yī)護(hù)工作人員，使得其可以為患者提供更為高質(zhì)量和優(yōu)化性的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，使得療效顯著提升，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，作為高效實(shí)施醫(yī)學(xué)中“循證實(shí)踐指南”的方式之一[6]。傳統(tǒng)MDRO感染管理中，由于所制定的控制有關(guān)對(duì)策個(gè)性化缺乏，在各種措施落實(shí)的時(shí)候，監(jiān)督管理制度不完善、執(zhí)行不對(duì)位，而且亦沒(méi)有對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。而此次研究中，運(yùn)用集束化的管理方案，重點(diǎn)對(duì)MDRO感染開(kāi)展控制與管理，組建起MDRO感控組，編寫對(duì)應(yīng)項(xiàng)的醫(yī)院感染預(yù)防和控制的手冊(cè)，制定出個(gè)性化操作，實(shí)施監(jiān)督和落實(shí)，而后開(kāi)展持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)與效果評(píng)價(jià)[7-8]。MDRO感染組內(nèi)相關(guān)人員對(duì)患者實(shí)施重點(diǎn)MDRO防控，秉承著早發(fā)現(xiàn)、早隔離以及早治療的基本原則，MDRO感染的概率顯著降低。而且，將此種管理方案引入其中，患者住院的時(shí)間明顯縮短，可以看出此種管理效果比較好。加之，集束化管理方式的引入，使得醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量和安全意識(shí)顯著提升。MDRO主要是指，臨床中3類亦或是3類以上抗菌藥物，表現(xiàn)成耐藥細(xì)菌，此種病原體一般以接觸性傳播為主[9-10]。由于住院的患者自身免疫力比較差，而且在接受導(dǎo)尿管治療、呼吸機(jī)干預(yù)以及靜脈導(dǎo)管干預(yù)等相關(guān)的侵入性檢查亦或是治療，會(huì)使得患者出現(xiàn)醫(yī)院感染的概率明顯增加。MDRO感染的致病機(jī)制比較復(fù)雜，而且抗菌藥物的選擇比較小，臨床中治療難度比較高等特征。住院患者出現(xiàn)院內(nèi)感染會(huì)使得原發(fā)性疾病治療難度加大，住院的時(shí)間被延長(zhǎng)，使得治療的費(fèi)用明顯增高，若是癥狀嚴(yán)重甚至?xí)?duì)其生命安全造成一定的威脅。對(duì)此，MDRO感染問(wèn)題成為臨床需盡早解決的問(wèn)題之一[11-12]。此次研究中，實(shí)施集束化管理從對(duì)病原菌進(jìn)行過(guò)篩選；執(zhí)行所制定的上報(bào)性制度；召開(kāi)相關(guān)的會(huì)議，依照患者的病況，制訂出對(duì)應(yīng)性的MDRO感染防控單；對(duì)防控單中的內(nèi)容進(jìn)行落實(shí)；督導(dǎo)檢查；持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)入手，管理的效果明顯提升，醫(yī)院中出現(xiàn)MDRO概率顯著降低，相關(guān)人員的工作質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)均有顯著提升[13-15]。

綜上所述，集束化的管理措施將院內(nèi)感染管理措施相結(jié)合，在循證醫(yī)學(xué)和強(qiáng)化護(hù)理的基礎(chǔ)之上，制訂出MDRO感染防控的綜合性管理方案，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的干預(yù)和護(hù)理措施，提升了管理的效果，減少M(fèi)DRO感染風(fēng)險(xiǎn)。