輸尿管鏡與腎穿刺引流術對輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥的效果

鄭鐸 田彥

輸尿管結(jié)石為臨床泌尿外科常見的一種疾病，是因腎結(jié)石在排除的過程中受到阻礙處于輸尿管處而形成，如果不及時排除輸尿管結(jié)石停留部位就會不斷增大，引發(fā)血尿、腎絞痛等臨床表現(xiàn)，還極易造成腎積水等危重癥并發(fā)癥[1-2]；該疾病并發(fā)癥的病情比較兇險，且發(fā)病急，要及時進行急診處理[3]。輸尿管結(jié)石極易合并感染，隨著病情發(fā)展而轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰摱狙Y現(xiàn)象，甚至器官障礙或衰竭情況，據(jù)調(diào)查致死率高達25% ~ 78%。目前臨床對于該疾病的治療主要以手術為主，但單一療法與聯(lián)合療法治療效果存在差異，以及不良反應和并發(fā)癥發(fā)生概率不同[4-5]；故文章注重分析對于輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者，選擇輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術展開治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年5月松原市中心醫(yī)院100例輸尿管結(jié)石合并尿膿毒癥患者為研究對象，擲硬幣分為兩組，各50例。本研究已經(jīng)過松原市中心醫(yī)院倫理委員會批準[5]，患者自愿參與研究并簽訂知情同意書。對照組男30 例，女20 例，年齡26～70歲，平均（42.53±4.81）歲；觀察組男32 例，女18 例，年齡28～72歲，平均（42.71±4.82）歲；基本資料一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

納入標準：（1）出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀。（2）伴腎積水。（3）基本資料完善。（4）可正常交流且意識清晰。（5）麻醉藥物不過敏。排除標準：（1）未引起腎積水。（2）輸尿管結(jié)石體積較小。（3）肝腎功能障礙或不全。（4）心腦血管疾病。（5）免疫缺陷、合并惡性腫瘤。（6）精神異常。（7）中途退出研究。

1.2 方法

對照組實施輸尿管鏡療法，內(nèi)容為：在患者尿道的表面麻醉情況下實施治療，對于部分不能耐受尿道手術或疼痛敏感的男性患者，可以增加基礎麻醉劑量，在攝像機系統(tǒng)下監(jiān)視脈沖，在灌注泵中灌注生理鹽水，其輸尿管鏡則在直視角度寫經(jīng)過尿道進入到膀胱中，指導受影響的輸尿管開口，放置輸尿管的導管進入輸尿管，當尖端進入到輸尿管之后減少灌注的流速和劑量并進鏡，看見結(jié)石后將其往上推離；若結(jié)石不容易推開，需用氣動彈松開結(jié)石?；颊唧w內(nèi)膿液排除后逆行放置導管并留置導尿管。

觀察組實施輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術，內(nèi)容為：在對照組基礎上進行腎穿刺引流術，取患者俯臥位的肩胛下線和腋后線間的11、12肋下進行穿刺，選擇套管針，在彩超定位指導下把穿刺針穿進目標位置，完成后把斑馬導絲放在穿刺針的通道內(nèi)，并用絲線固定縫合導絲拔出穿刺針，擴張管則緩慢進入目標位置；取多個擴張管逐一進行擴張，然后將引流管放在腎俞中取出導絲；看見流出尿液后拔出擴張管外鞘，固定引流管。

1.3 觀察指標

（1）觀察干預前后心率、體溫[6]。（2）對比兩組降鈣素原（procalcitonin，PCT）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、C-反 應 蛋 白（c-reactive protein，CRP）水平[7]。（3）統(tǒng)計并發(fā)癥（血尿、發(fā)熱、感染）總發(fā)生率。（4）比較兩組術中出血量、住院時間、尿液引流成功率、手術時間、尿膿毒癥控制時間（術后根據(jù)患者腎功能指標水平，觀察膿毒血癥控制時長，時間越短越好）情況[8]。（5）探討療效。顯效：癥狀消失，結(jié)石全部擊碎并排出或者殘留結(jié)石直徑＜4.0 mm；有效：癥狀有所改善，結(jié)石大部分被擊碎并排出，或者殘留結(jié)石直徑＞4.0 mm，但后續(xù)可以通過體外沖擊波碎石排出；無效：臨床癥狀未見改善甚至加重[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后心率、體溫水平對比

干預前兩組心率、體溫比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心率、體溫情況比較（）

表1 兩組心率、體溫情況比較（）

組別 例數(shù) 最高心率（次/min） 最高體溫（℃）干預前 干預后 干預前 干預后對照組 50 114.21±13.94 98.76±8.97 39.65±0.85 38.72±0.53觀察組 50 113.69±13.92 84.67±4.16 39.42±0.83 36.84±0.21 t值 - 0.187 10.076 1.369 23.319 P值 - 0.426 ＜ 0.001 0.087 ＜ 0.001

2.2 兩組干預前后感染、腎功能指標比較

干預前兩組感染、腎功能指標相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組感染、腎功能指標水平對比（）

表2 兩組感染、腎功能指標水平對比（）

組別 例數(shù) PCT（μg/L） WBC（×109/L） Scr（μmol/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 50 9.71±2.72 4.83±0.84 16.96±1.57 11.68±1.42 425.32±26.78 263.97±15.24觀察組 50 9.54±2.71 1.05±0.12 16.73±1.56 6.29±0.97 421.56±27.52 116.09±16.94 t 值 - 0.313 31.500 0.735 22.163 0.692 45.890 P值 - 0.377 ＜ 0.001 0.232 ＜0.001 0.245 ＜0.001

表2 （續(xù)）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組50例，其中發(fā)熱4（8.00）例，感染5（10.00）例，血尿2（4.00）例，總發(fā)生率22.00%；觀察組50例，其中發(fā)熱1（2.00）例，無感染和血尿，總發(fā)生率2.00%；兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.469，P=0.002）。

2.4 兩組臨床指標對比

兩組相比，觀察組引流成功率高于對照組，出血量、手術時間、尿膿毒癥、住院均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床指標比較

2.5 兩組治療效果比較

兩組相比，觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療效果對比[例（%）]

3 討論

有學者認為，膿毒血癥會引起全身炎癥反應，增加治療難度，提高并發(fā)癥發(fā)生風險。輸尿管結(jié)石基本病因有局部因素、代謝異常、藥物因素等，與不良飲食、環(huán)境等因素相關，臨床表現(xiàn)為血尿、尿急尿頻、腰部脹痛疼痛等癥狀，可伴隨惡心嘔吐、呼吸急促、血壓高、冷汗等現(xiàn)象，若不及時采取治療則會引發(fā)腎積水、尿路感染等并發(fā)癥；當病情不斷發(fā)展，其合并的并發(fā)癥就會逐漸發(fā)展為尿膿毒血癥，造成生命危險甚至死亡[10]。尿膿毒血癥是指細菌侵入尿路后，又經(jīng)過尿路侵入到血液中且繁殖快，可通過血壓擴散到其他器官組織中，形成化膿性病灶；屬于嚴重的化膿性感染和炎癥疾病，主要表現(xiàn)為血壓降低、尿量少、焦躁、呼吸困難等癥狀，其病死率高達40%左右[11]。

臨床對于輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥保守治療的效果不理想，一般都需要實施急診手術治療，而常見的引流方法是膀胱鏡下雙J管方式引流和腎造瘺術等；但有研究者表明，該方法只能解決一部分患者引流問題，還有大部分患者會因結(jié)石造成雙J導管無法穿過阻塞部位，其成功率只有59%[12-13]。在輸尿管鏡下實施雙J管引流，對患者損傷較小，在導絲引導下晶狀體容易進入到輸尿管中，并且穿過結(jié)石部位，導管插入成功率顯著高于膀胱鏡；有研究則說明，輸尿管鏡采取逆行導管引流會升高尿路壓力，加重感染風險，導致感染逐漸蔓延引發(fā)膿毒血癥；所以在防止雙J管期間要自己操作，還需采取預防措施，如選擇有效麻醉措施以及合適體位，降低灌注的壓力，不可強硬擊碎結(jié)石，當穿過結(jié)石部位后要立即抽出阻塞物，降低尿路壓力，緩解現(xiàn)象，保障了腎功能以及安全[14]。

腎穿刺引流術為一種活檢穿刺術，是通過使用很小的長針在B超引導下進入皮膚到達腎臟組織，通過顯微鏡或其他檢測技術來判定病理類型；但是該技術也具有一定創(chuàng)傷性，所以在操作時要格外小心且仔細，避免引發(fā)一系列并發(fā)癥或不良現(xiàn)象。又因輸尿管解剖結(jié)構(gòu)比較獨特，部分患者在進行內(nèi)鏡檢查時有一定困難，一旦處理不當就會造成黏膜破裂，形成假性管道，甚至引發(fā)穿孔等并發(fā)癥；所以要選擇優(yōu)質(zhì)的導絲，減少對輸尿管損傷，提升導管插入成功概率。通過本次兩組試驗可得，觀察組治療有效率、臨床指標、腎功能指標等，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這就表明，輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術具有創(chuàng)傷小、準確率高等特點，在本研究的應用中，顯著改善了患者的臨床表現(xiàn)，減少對機體的損傷，提升了導管植入成功概率，規(guī)避了一系列并發(fā)癥，促進治療成果，改善了體征指標水平，減少不良事件發(fā)生概率，應用價值和安全性高。

本研究還存在一些不足之處，由于醫(yī)院收治患者的數(shù)量有限，本研究采取樣本量相對較少，又因患者所在地區(qū)影響，選取樣本期間存在差異和偏移性，后期可以擴大樣本的納入范圍，把更多合適患者邀請到研究中獲取全面結(jié)果或結(jié)論。在研究期間，還可以依據(jù)患者的性別或者年齡實施分組討論，進一步了解治療方案在不同性別、年齡的輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者，其治療效果和并發(fā)癥發(fā)生概率是否存在一些差異；此外本次研究對患者的隨訪時間比較短，未能及時掌握了解觀察組治療方法對患者遠期復發(fā)是否造成影響和效果，也未能根據(jù)患者的入院時間展開分組研究，后期可以延長隨訪時間，對輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術這一治療方案效果進行更深入的分析。

付成龍等[15]將132例輸尿管上段結(jié)石患者分為對照組（輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術）和觀察組（經(jīng)皮腎穿刺狄激光碎石術），各66例；結(jié)果表明，觀察組治療有效率、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組；這就說明，狄激光為高能脈沖式固體激光，而狄激光碎石原理是采用光熱學效應，長時間照射結(jié)石，產(chǎn)生熱化學反應，最終分解；同時具備止血功能，減少額外損傷，促進治療效果，達到改善目的。邵長山等[16]學者，將210例輸尿管下段較大結(jié)石患者分為A組（110例，腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術）和B組（100例，輸尿管鏡下狄激光碎石術）；結(jié)果表明，A組手術時間、排石時間、輸尿管狹窄發(fā)生率等指標，均優(yōu)B組。這就說明，腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術和輸尿管鏡下狄激光碎石術均具有安全、痛苦小、損傷小、恢復快等優(yōu)點，但前者更加有效，更具備優(yōu)勢。祝睿[17]將78例復雜性輸尿管上段結(jié)石患者分為參照組（36例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術）和探究組（42例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術）；結(jié)果表明，探究組碎石成功率、術后發(fā)熱等指標，均優(yōu)于參照組。這就說明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術可減輕手術創(chuàng)傷，提高碎石清除率，提升患者生活品質(zhì)。許婷等[18]將86例輸尿管結(jié)石致急性梗阻患者分為對照組（常規(guī)輸尿管鏡碎石術）和觀察組（經(jīng)皮腎穿刺造瘺術和輸尿管鏡碎石術）各43例；結(jié)果表明，觀察組結(jié)石清除率、手術時間、術中出血量等指標，均優(yōu)于對照組。這就說明，傳統(tǒng)經(jīng)皮腎直徑較大，在治療結(jié)石過程中，會因鏡體直徑大，擺動幅度大等因素，導致腎實質(zhì)損傷或者撕裂等顯效，增加患者創(chuàng)傷。隨著科技不斷發(fā)展，輸尿管鏡直徑變得越來越小，多余被用于各種手術中，尤其是輸尿管結(jié)石治療中；將經(jīng)皮腎鏡造瘺后，變?yōu)檩斈蚬茜R尋找結(jié)石，不僅創(chuàng)口直徑小，還能順利完成碎石操作，預防對腎臟造成較大傷害，同時減少術后并發(fā)癥。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術和輸尿管鏡碎石術運用到患者中，可提高結(jié)石清除率，改善梗阻性腎損傷顯效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障治療安全性。

綜上所述，給予輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術，可改善腎功能以及感染指標水平，降低并發(fā)癥，穩(wěn)定體征水平，促進治療效果，保障患者安全和健康。