錨釘修補(bǔ)結(jié)合切開內(nèi)固定手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者的影響觀察

劉海敏 宋孝清

人體踝關(guān)節(jié)主要由距骨以及脛腓骨下端組成，其結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，是機(jī)體負(fù)重最為重要的關(guān)節(jié)之一，在間接暴力（如車禍、運(yùn)動(dòng)損傷以及高處跌落等）影響下容易出現(xiàn)骨折以及韌帶損傷等情況，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，令患者后踝部出現(xiàn)腫脹疼痛，皮下青紫以及瘀癍等，若不及時(shí)采取有效的治療，且未得到良好恢復(fù)，極有可能會(huì)引發(fā)一系列的炎性后遺癥，極大影響患者的日常行走，最終，對(duì)患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量造成十分嚴(yán)重的影響[1-3]。目前臨床上常用手術(shù)方式對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療，主要以內(nèi)固定手術(shù)為主，故文章嘗試對(duì)2019年2月—2020年2月醫(yī)院收治的90例踝關(guān)節(jié)骨折患者開展切開內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）與錨釘修補(bǔ)治療，以期促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，供研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年2月—2020年2月期間南平市建陽第一醫(yī)院收治的90例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，資料均經(jīng)過南平市建陽第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)手術(shù)研究的目的以及方法均了解，且同意進(jìn)行手術(shù)研究，簽署相關(guān)的研究同意書。一組行常規(guī)的ORIF治療，為ORIF組，共45例，男性30例，女性15例，年齡20～62歲，平均（41.0±1.3）歲，在損傷的原因方面，有17例是車禍致傷，有10例是高處跌落致傷，有18例是運(yùn)動(dòng)致傷。20例為旋前外展類型骨折，10例為旋后外旋類型骨折，15例為旋前外旋類型骨折。另外一組行ORIF治療與錨釘修補(bǔ)，為綜合組，共45例，男性28例，女性17例，年齡21～64歲，平均（42.5±1.0）歲，在損傷原因方面，有16例是車禍致傷，有9例是高處跌落致傷，有20例是運(yùn)動(dòng)致傷。21例為旋前外展類型骨折，12例為旋后外旋類型骨折，12例為旋前外旋類型骨折。通過對(duì)比，綜合組和ORIF組的基本資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均通過CT診斷確診病癥。（2）所有患者均為閉合性骨折。（3）所有患者均沒有嚴(yán)重的臟器類疾病。（4）所有患者均符合相關(guān)手術(shù)指征，且不存在手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除存在癌癥患者。（2）排除存在凝血障礙的患者。（3）排除存在藥物依賴史亦或者酒精依賴史的患者。（4）排除正處于妊娠期（亦或者哺乳期）的患者。（5）3個(gè)月內(nèi)曾服用過抗凝藥亦或者糖皮質(zhì)激素藥的患者。（6）排除不符合手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予對(duì)癥治療（如消腫冰敷治療、石膏托固定和抬高患肢干預(yù)等），術(shù)前通過CT檢查明確其患肢骨折情況，針對(duì)性給予抗感染治療[4-6]。

ORIF組行常規(guī)的ORIF治療，即：手術(shù)時(shí)協(xié)助患者采取側(cè)臥體位，將患者患肢墊高，在進(jìn)行手術(shù)切皮時(shí)對(duì)癥實(shí)施抗感染治療，然后復(fù)位骨折部位的順序?yàn)轷撞?、?nèi)踝部和后踝部等，將其逐層切開，顯露外踝后對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，然后于腓骨外側(cè)部位固定塑形之后，最大限度保留患者腓骨遠(yuǎn)端的留骨量。在患者內(nèi)踝部位作一弧形切口（注意保護(hù)好患者的大隱靜脈），清理骨折位軟組織，查看患者踝關(guān)節(jié)復(fù)位狀況，并將2枚克氏針正垂直于患者骨折線處，對(duì)于存在三角韌帶損傷患者則采取可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)，通過X線檢查其脛腓穩(wěn)定性以及應(yīng)力位后，明確其踝穴位，若患者脛腓骨不穩(wěn)定可以收緊下脛腓，同時(shí)使用螺釘進(jìn)行固定，該螺釘則需要穿過脛骨皮質(zhì)以及腓肌兩側(cè)，手術(shù)時(shí)采取充氣止血帶進(jìn)行止血，止血帶的充氣時(shí)間不得超過90 min。手術(shù)后采取石膏固定患者患肢，術(shù)后第10～12周指導(dǎo)其開展相關(guān)的功能訓(xùn)練（如負(fù)重訓(xùn)練等）。

綜合組行ORIF治療與錨釘修補(bǔ)，其中ORIF治療同ORIF組，錨釘修補(bǔ)主要為：對(duì)于三角韌帶存在淺層斷裂患者可進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于三角韌帶深層斷裂患者，例如存在內(nèi)踝撕脫患者則應(yīng)在其內(nèi)踝部位置入錨釘，并縫合固定三角韌帶。對(duì)于骨附著點(diǎn)（亦或者體部處斷裂）斷裂患者，則應(yīng)在距骨內(nèi)置入錨釘，并于內(nèi)踝尖處鉆孔，褥式縫合釘尾部，而另一個(gè)縫線則在內(nèi)踝骨部位進(jìn)行穿孔，行固定處理，在手術(shù)后固定患者踝關(guān)節(jié)，手術(shù)后四周可拆卸石膏，術(shù)后6周鼓勵(lì)患者進(jìn)行相關(guān)功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)ORIF組和綜合組的圍術(shù)期情況、間踝間隙和距骨傾斜角情況進(jìn)行觀察，并通過踝-后足評(píng)分量表（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）評(píng)估和視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估分析術(shù)后踝關(guān)節(jié)骨折患者的恢復(fù)情況，其中：（1）圍術(shù)期情況觀察指標(biāo)具體涉及手術(shù)用時(shí)、術(shù)中總出血量、總住院時(shí)間以及骨折愈合用時(shí)。（2）術(shù)前與術(shù)后的間踝間隙和距骨傾斜角情況主要通過X線檢查亦或者是CT檢查確認(rèn)。（3）采用AOFAS[7]量表來對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能情況改善進(jìn)行評(píng)估，AOFAS表最高分值是100分，患者評(píng)估總分越高，代表其踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越好。（4）采用VAS量表[8]來對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，VAS表最高分值是10分，患者評(píng)估總分越高，代表其疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料采用（）表示，而組間比較則通過t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，而組間比較通過χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比

綜合組手術(shù)用時(shí)與術(shù)中總出血量均比ORIF組多，但術(shù)后總住院時(shí)間以及骨折愈合用時(shí)明顯低于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比（）

表1 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比（）

組別 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)（min） 術(shù)中總出血量（mL） 總住院時(shí)間（d） 骨折愈合用時(shí)（周）綜合組 45 108.2±11.5 60.4±9.7 14.5±2.0 12.2±1.7 ORIF 組 45 103.5±10.2 50.2±6.8 17.6±3.9 13.8±1.4 t值 - 2.051 5.776 4.745 4.874 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者間踝間隙和距骨傾斜角情況對(duì)比

手術(shù)前，綜合組、ORIF組間踝間隙和距骨傾斜角情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，綜合組、ORIF組間踝間隙和距骨傾斜角情況均較手術(shù)前要低，且綜合組間踝間隙和距骨傾斜角低于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的間踝間隙和距骨傾斜角情況對(duì)比（）

表2 兩組患者的間踝間隙和距骨傾斜角情況對(duì)比（）

組別 例數(shù) 間踝間隙（mm） 距骨傾斜角（o）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后綜合組 45 6.8±1.5 2.4±0.5 12.7±2.6 4.3±0.3 ORIF 組 45 6.7±1.7 3.4±0.8 12.5±2.5 6.5±0.5 t值 - 0.296 7.111 0.372 25.310 P值 - 0.768 ＜ 0.001 0.711 ＜ 0.001

2.3 兩組患者AOFAS評(píng)估、VAS評(píng)估情況對(duì)比

手術(shù)前，兩組患者AOFAS評(píng)估、VAS評(píng)估總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后6個(gè)月，綜合組AOFAS評(píng)估總分要高于ORIF組，綜合組VAS評(píng)估總分低于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者AOFAS評(píng)估、VAS評(píng)估情況對(duì)比（分，）

表3 兩組患者AOFAS評(píng)估、VAS評(píng)估情況對(duì)比（分，）

組別 例數(shù) AOFAS評(píng)估 VAS評(píng)估手術(shù)前 手術(shù)后6個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后6個(gè)月綜合組 45 56.2±2.3 92.6±3.6 6.3±0.3 3.1±0.4 ORIF 組 45 56.5±2.5 70.3±3.9 6.2±0.5 4.3±0.6 t值 - 0.592 28.185 1.150 11.163 P值 - 0.555 ＜ 0.001 0.253 ＜ 0.001

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折為骨科常見疾病，其中三角韌帶損傷的發(fā)生率占踝關(guān)節(jié)損傷10% ~ 15%左右[9-10]。從解剖位置上看，三角韌帶處在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，能夠維持距骨穩(wěn)定性，確保患者踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，也是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，所以在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，還需重視對(duì)三角韌帶部位的修復(fù)，否則僅通過石膏外固定等方式治療三角韌帶損傷會(huì)使得韌帶處于松弛狀態(tài)下進(jìn)行愈合，愈合后三角韌帶張力不足，容易引起踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定情況[11-13]。

ORIF治療與錨釘修補(bǔ)是踝關(guān)節(jié)骨折患者的常見手術(shù)方法[14-16]。文章的研究結(jié)果顯示，綜合組術(shù)后總住院時(shí)間以及骨折愈合用時(shí)明顯低于ORIF組，可見ORIF治療與錨釘修補(bǔ)可有效促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)骨折的愈合和恢復(fù)，手術(shù)效果更佳。術(shù)后綜合組的間踝間隙、距骨傾斜角情況比ORIF組要好，可見錨釘修補(bǔ)能夠有效復(fù)位距骨，縮小患者患肢內(nèi)踝間隙，提高患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[17-18]。在AOFAS評(píng)估方面，綜合組的AOFAS評(píng)估總分高于ORIF組，可見對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者的三角韌帶進(jìn)行修復(fù)可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能改善，因?yàn)槿琼g帶能夠確?；颊啧钻P(guān)節(jié)距骨以及下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，特別是踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性依賴下脛腓聯(lián)合完整，而對(duì)踝關(guān)節(jié)三角韌帶進(jìn)行修復(fù)能夠進(jìn)一步修復(fù)距骨以及下脛腓之間的解剖關(guān)系，進(jìn)而恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境，增加患者踝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性，而且錨釘修補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷較小，復(fù)位距骨效果良好，對(duì)預(yù)防和降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥有較好作用。而在VAS評(píng)估方面，綜合組術(shù)后的VAS評(píng)估總分比ORIF組低，可見ORIF治療與錨釘修補(bǔ)能夠有效減少踝關(guān)節(jié)骨折患者的疼痛，究其原因可能是因?yàn)殄^釘修補(bǔ)時(shí)錨體能夠全部的埋進(jìn)骨組織里，且不會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，錨體在牢固抓持骨質(zhì)同時(shí)，也可確?；颊唔g帶愈合時(shí)不會(huì)受到外界感染，加上患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，對(duì)其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用，極大縮短了患者骨折愈合時(shí)間，進(jìn)而術(shù)后6個(gè)月時(shí)對(duì)其實(shí)施VAS評(píng)估總分比ORIF更低[19-20]。

綜上所述，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施ORIF治療與錨釘修補(bǔ)，不僅能夠促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還能夠降低其術(shù)后疼痛，縮短患者的住院時(shí)間以及骨折愈合用時(shí)，文章的研究結(jié)果為踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床評(píng)估、治療、康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了借鑒內(nèi)容。