脊柱手術(shù)患者術(shù)后譫妄的危險因素分析及預防策略

紀玉瓊 陳萍莉 蘇麗蘋

隨著人們生活方式與生活節(jié)奏的改變加之人口不斷地老齡化，人群中有越來越多人出現(xiàn)脊柱相關疾病，行脊柱手術(shù)治療的患者數(shù)量也在逐漸增加[1]。老年人術(shù)后容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中常見的為譫妄，主要有注意、意識、知覺、記憶、思維、情緒和睡眠等功能紊亂表現(xiàn)，一般情況下該疾病普遍具有認知功能受損的特征，主要為定向力和注意力受損[2-3]。術(shù)后譫妄主要是指患者在行外科術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，主要癥狀表現(xiàn)為認知障礙等，其不僅僅會對患者的身心健康造成極大危害，還會在一定程度上增加醫(yī)療花費，并且會使老年患者術(shù)后病死人數(shù)增加，對患者預后造成嚴重影響，且部分醫(yī)護人員尚未足夠重視術(shù)后譫妄，防治意識較為缺乏[4-5]。術(shù)后譫妄在各個指南中的定義有所差異，但在不同的指南中術(shù)后譫妄均有非常明確的特點，包括病情的波動性變化以及急性發(fā)病、注意力存在不集中現(xiàn)象、意識水平的變化以及思維混亂無序4個特點，這4個特點也屬于術(shù)后譫妄的診斷指標。在行脊柱手術(shù)的人群中，譫妄為較為常見且嚴重的并發(fā)癥，有資料顯示，老年人群中60～64歲之間的患者譫妄發(fā)生率為1.6%，＞90歲的患者患病率高達43.1%[6]。術(shù)后譫妄會嚴重影響患者預后，如使患者住院費用增加、住院時間延長、生活質(zhì)量降低，甚至會使患者死亡風險增加等。雖然有眾多引起術(shù)后譫妄的危險因素，但其獨立危險因素及其機制尚不明確[7]。因此，文章選取2019年8月—2021年8月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院/廈門大學附屬東南醫(yī)院行脊柱手術(shù)治療的100例患者，分析術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素，探討預防策略，為將來治療脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄提供一定的臨床研究基礎，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月—2021年8月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院/廈門大學附屬東南醫(yī)院進行脊柱手術(shù)100例患者的臨床資料，按術(shù)后有無譫妄將100例患者分為譫妄組（15例）與非譫妄組（85例）。譫妄組15例，7例男患者，8例女患者，患者年齡51～79歲，平均（67.33±2.29）歲；非譫妄組85例，43例男患者，42例女患者，患者年齡50～80歲，平均（53.43±3.31）歲。患者資料均完整保存，家屬對研究知情且簽署知情同意書。納入標準：（1）臨床診斷為腰、頸椎疾?。ㄍ俗冃裕?。（2）年齡≥50歲。（3）接受手術(shù)治療。（4）依從性強者。（5）無精神疾病者。排除標準：（1）凝血功能障礙者。（2）病情危重者。（3）入院前有肌間血栓史。（4）伴有意識混亂者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

本次選擇回顧性分析，對電子病歷、相關檢查結(jié)果及麻醉記錄進行查閱，收集患者的生化指標及基本資料并分析，包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別、心臟病、高血壓、腦卒中、慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）、糖尿病、手術(shù)部位等。

1.2.2 診斷標準

參照美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（diagnosticand statistieal manual-Ⅴ，DSM-Ⅴ）標準診斷術(shù)后譫妄[8]。

1.3 觀察指標

根據(jù)術(shù)后有無發(fā)生譫妄，計算兩組譫妄的發(fā)生率。將兩組性別、年齡、吸煙史、身體質(zhì)量指數(shù)，術(shù)前合并癥、術(shù)中失血量等指標記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對兩組下肢骨折患者進行分析，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為標準進行單因素分析篩選危險因素，將危險因素采用多因素Logistic回歸分析，對影響患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關危險因素進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況

100例行脊柱手術(shù)的患者中，有85例術(shù)后未出現(xiàn)譫妄，占比85.00%，有15例術(shù)后出現(xiàn)譫妄，占比15.00%。

2.2 脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄危險因素分析

經(jīng)過對比兩組患者性別、體質(zhì)量、吸煙、喝酒、心臟病、腦卒中、慢阻肺、使用止痛泵等因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而兩組患者的年齡、高血壓、糖尿病以及手術(shù)部位差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 脊柱手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)譫妄危險因素分析單因素分析

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 Logistic回歸分析

根據(jù)譫妄組與非譫妄組一般臨床資料對比結(jié)果，剔除P＞0.05的因素，對年齡、高血壓、糖尿病、手術(shù)部位作二元Logistic回歸分析表明：年齡（OR=8.028，95%CI1.845～34.929）、高血壓（OR=7.425，95%CI1.525～36.154）、糖尿病（OR=5.551，95%CI1.258～ 24.489）、手術(shù)部位（OR=5.597，95%CI1.321～23.720）為脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）在臨床中較為普遍，是指承受有關手術(shù)的各類因素影響后發(fā)生的波動性、急性、意識水平紊亂，特別是與操作復雜、精細及耗時長的手術(shù)息息相關，延長ICU治療與機械通氣時間，增加壓力性損傷、墜積性肺炎等并發(fā)癥，與患者自身易感因素相關，通過積極的干預管理，能夠改善和調(diào)整相關的影響因素，發(fā)揮控制和預防的目的，使術(shù)后譫妄的發(fā)生率減少并且將譫妄持續(xù)時間縮短。POD是老年患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，該疾病主要發(fā)生在術(shù)后24～72 h，患病中期患者能夠出現(xiàn)清醒狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為認知和注意力障礙，患者對于周圍環(huán)境的清晰度下降，注意力不集中，對患者術(shù)后身心健康造成了嚴重影響，還會使生活質(zhì)量降低[9-10]。通常認為術(shù)后譫妄與年齡、手術(shù)部位等多種因素有關[11]。術(shù)后譫妄的發(fā)生率根據(jù)患者情況而異，其發(fā)生率可受到不同手術(shù)方法、年齡、手術(shù)類型等因素影響[12]。近年來外科麻醉水平和手術(shù)技術(shù)的不斷改進，大部分的脊柱疾病老年患者獲得了手術(shù)治療的同時，譫妄的發(fā)病率也越來越高，術(shù)后譫妄會大大增加死亡率和延長住院時間[13]。國外有關譫妄的研究發(fā)現(xiàn)酗酒、某些藥物、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)不良、感染以及高齡均有增加術(shù)后患者發(fā)生譫妄風險的可能，而國內(nèi)有關譫妄的一些研究認為低氧血癥、術(shù)前認知功能障礙、心理因素、年齡、水電解質(zhì)平衡失調(diào)、手術(shù)創(chuàng)傷以及全麻均是術(shù)后出現(xiàn)譫妄的獨立危險因素[14-15]。術(shù)后譫妄不僅會加重患者經(jīng)濟負擔和身心負擔，使其過于焦慮、擔憂，增加其住院時間，還會對患者疾病轉(zhuǎn)歸造成不利[16]。現(xiàn)階段，雖在老年患者中較多見術(shù)后譫妄，但術(shù)后譫妄患者中有40%左右的患者是可以預防的[17]。所以充分篩查危險因素，可為術(shù)后預防譫妄、降低譫妄及減少發(fā)生譫妄率提供可靠的理論依據(jù)。

有關資料顯示，年齡＞65歲的患者發(fā)生術(shù)后譫妄的幾率比年齡＜65歲的患者群高，因此普遍認為年齡＞65歲為術(shù)后譫妄的危險因素[7]。本研究中，年齡＞60歲的患者是譫妄高發(fā)的群體，分析原因可能是，在年齡增長后，環(huán)境適應能力以及身體對應激源的反應均下降，使譫妄發(fā)生率增加[18-19]。劉洪喜[20]通過對譫妄現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在100例患有高血壓的人群中就有30例出現(xiàn)譫妄，存在著高達30.00%的發(fā)生率。本研究中，高血壓是譫妄發(fā)生的危險因素，分析原因可能是患者若是存在高血壓，腦血管病變更加容易發(fā)生，致其腦細胞遭受破環(huán)，引起腦功能障礙[21]。何燁等[22]人研究表明糖尿病是譫妄的危險因素，本研究中，糖尿病是引起譫妄的另一個獨立危險因素，分析原因是糖尿病會阻礙血液流通，損傷血管內(nèi)皮，降低纖溶功能和增加凝血功能障礙等，會提高脊柱術(shù)后譫妄發(fā)生的風險[23-24]。

相對來說，行頸椎術(shù)的患者術(shù)后譫妄的可能性較腰椎大，這可能與患者心理狀態(tài)有關，術(shù)前頸椎病患者往往伴有一定的心理壓力，并且由于行頸椎術(shù)后活動會受到限制，頸椎患者術(shù)后需要使用頸支撐，這大大限制了患者活動，進一步增加其心理壓力，使患者術(shù)后譫妄高發(fā)[25]。另外，本研究中，100例行脊柱手術(shù)的患者中，有85例術(shù)后未出現(xiàn)譫妄，占比85.00%，有15例術(shù)后出現(xiàn)譫妄，占比15.00%，有研究報道譫妄的發(fā)生率為10.57%左右[26]，分析原因可能是譫妄的發(fā)生率與樣本量大小可能有關，研究所用樣本量有限，因此，未來需要加大樣本量進行研究，以期為脊柱患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率評估提供更加優(yōu)質(zhì)的依據(jù)。文章的研究結(jié)果為脊柱手術(shù)術(shù)后譫妄患者后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，有糖尿病史、年齡越大、手術(shù)部位在頸椎、有高血壓史均為術(shù)后譫妄的獨立危險因素。對醫(yī)生有一定的參考價值。術(shù)前應做好患者身體狀態(tài)及器官功能評估，予以合并內(nèi)科疾病積極的治療，縮短手術(shù)時間，可減少術(shù)后譫妄發(fā)生率。