基于風險管理的全院床位資源共享跨科收治的探索與實踐

袁玉仙 祝鳴蘭 楊媛 葉小云

病床是醫(yī)療衛(wèi)生資源中最重要的物質(zhì)資源之一。在醫(yī)院管理中，加強床位管理，可以最大限度地利用床位資源，提高醫(yī)療效率；加強風險管控，確保醫(yī)療安全[1]。對就醫(yī)環(huán)境進行優(yōu)化，對服務流程進行改善，滿足患者的需求，提高患者滿意度和就醫(yī)體驗感。跨科，即將床位從按科收治轉(zhuǎn)變?yōu)榧泄芾?，統(tǒng)一調(diào)配，按照“學科相近，地源相近”原則跨科收治。統(tǒng)一床位配置是提高床位利用率、緩解患者住院困難、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的一種適應措施[2]。在進行管理過程中，科室要加強不同?？谱o理知識與應急流程的培訓和學習，工作中嚴格執(zhí)行查對制度，確?；颊哂盟帯⒅委煱踩?，取得患者的理解配合；病區(qū)護士長要做好督導檢查，強化風險管理，對存在問題及時反饋和匯報[3-4]。同時強調(diào)隨著院區(qū)的發(fā)展，跨科共享病床資源將成為一種新的模式并持續(xù)開展，對護理人員的業(yè)務能力及綜合素質(zhì)提出了更高的要求。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2021年1—12月實行了基于風險管理全院床位共享跨科收治患者實踐，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1—12月住院跨科8 000例患者和2020年1—12月的的8 000例患者作為本次研究對象。對患者實施加強風險管理，分析實施管理后全院床位資源共享實踐情況。

實施前（2020年1—12月）：8 000例患者，其中男性4 000例、女性4 000例、年齡20～60歲，平均年齡（40.21±1.27）歲，其中心內(nèi)科患者2 300例，骨科患者2 100例，神經(jīng)外科患者2 000例，腎臟內(nèi)科患者1 600例。實施后（2021年1—12月）：8 000例患者，其中男性4 100例、女性3 900例、年齡20～61歲，平均年齡（41.21±1.26）歲，其中心內(nèi)科患者2 200例，骨科患者2 200例，神經(jīng)外科患者1 900例，腎臟內(nèi)科患者1 700例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。本次研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會批準和同意，本次研究患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 風險管理實踐

1.2.1.1 規(guī)范收住流程 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院于2011年成立床位協(xié)調(diào)中心，對住院預約患者床位進行統(tǒng)一管理，如何有效、安全地發(fā)揮統(tǒng)一床位配置的優(yōu)勢，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院一直在不斷地實踐和完善[5]。跨科收治，院前統(tǒng)一調(diào)配協(xié)調(diào)跨科是提高床位利用率，解決患者住院難，提高患者滿意度的有效手段之一。確?？缈瓢踩?，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院率先開展了跨科風險管理，基于具體浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院實際實施步驟，作如下闡述。

1.2.1.2 跨科患者準入管理 醫(yī)院借鑒國外經(jīng)驗和國內(nèi)首家床位協(xié)調(diào)中心的經(jīng)驗，醫(yī)院所有床位均由床位協(xié)調(diào)中心統(tǒng)一管理，經(jīng)醫(yī)生考核合格后可分科入院，醫(yī)療部門要求臨床部門對患者病情嚴重程度進行評估。確保急危重癥患者能及時入院救治[6]。

1.2.1.3 床位統(tǒng)一調(diào)配的原則 根據(jù)科室特點，按“急危重癥收治→病情穩(wěn)定的收治→跨科”收治順序及跨科原則“地源相近，學科相近，危重患者收治?？?，輕癥安排跨科”對病情的先重后輕進行考慮，從而滿足患者需求，按照集中就近住宿的原則，對醫(yī)院各科室的床位進行配置和調(diào)整。同一位醫(yī)生的患者可以集中安排在同一個醫(yī)療部門，使患者能夠建立良好的合作關系，減少醫(yī)生在診療過程中浪費的時間。同一科室的患者也可以安排在同一科室，有利于對科室人員進行有針對性、有計劃的培訓和學習[7]。

1.2.1.4 床位統(tǒng)一調(diào)配的步驟 醫(yī)院選擇具有轉(zhuǎn)移經(jīng)驗的人員負責床位的管理和分配。應用計算機軟件信息系統(tǒng)，可以查詢醫(yī)院各醫(yī)療區(qū)域的跨學科情況。掌握危重患者分布及全院出入境動態(tài)，確保：（1）確保危重患者轉(zhuǎn)院時狀態(tài)穩(wěn)定，可及時轉(zhuǎn)入專區(qū)。（2）大手術(shù)患者和病理改變患者轉(zhuǎn)診到?？?。（3）急、重癥患者應優(yōu)先安排在專業(yè)醫(yī)療區(qū)。（4）跨學科患者在組織前必須經(jīng)過主管醫(yī)師的評估和簽字。同時，將每位患者的信息傳達到樓層，進行交接，并將患者安全護送到相應的醫(yī)療區(qū)域。（5）病情相對較輕的患者需要將其安排就近病區(qū)直至出院。（6）非門診時間的床位安排由急診室負責，從而保障非門診時間患者入院[8]。醫(yī)院規(guī)定每天需要預留床位，確保醫(yī)院在緊急情況下合理、科學地分配床位。（7）為保障患者安全，若在?？撇^(qū)確無床位時，可以將待收入的病情較輕的患者跨科出病房，?？剖罩挝Ｖ匕Y患者，各方溝通交接到位。（8）各病區(qū)的急診留床可以收治患者，在第二天將患者協(xié)調(diào)回普通病房。（9）完成跨科流程、把握跨科細則，確保轉(zhuǎn)回安全（見圖1、圖2、圖3）。

圖1 跨科步驟

圖2 跨科細則

圖3 跨科轉(zhuǎn)回流程

1.2.1.5 改進調(diào)配流程 以往統(tǒng)一調(diào)配跨科的患者，轉(zhuǎn)回原來科室的可能性較大，同時參與的人員多，因此應采取相關措施，增加工作量和風險：（1）輕度疾病患者一般不在特殊情況下轉(zhuǎn)移。（2）對于需要轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院的患者，臨床醫(yī)生應評估并下達轉(zhuǎn)床醫(yī)生的指令，說明轉(zhuǎn)床的原因，如特殊治療、病情變化、手術(shù)等。（3）樓層工作人員需要通知床位協(xié)調(diào)中心的工作人員，由床位協(xié)調(diào)中心的工作人員對當天轉(zhuǎn)床患者進行統(tǒng)一調(diào)配安排。（4）樓層工作人員接到轉(zhuǎn)床通知后，需要對患者轉(zhuǎn)運前的狀態(tài)進行評估[9]，檢查患者轉(zhuǎn)院記錄，準備好轉(zhuǎn)院工具后通知專業(yè)醫(yī)療部門做好接診準備。（5）危重患者需要由有資質(zhì)人員攜帶交接記錄一起進行轉(zhuǎn)運。

1.2.2 確保跨科患者安全保障

1.2.2.1 實行量效平衡，確?？缈剖兆“踩?床位協(xié)調(diào)中心需要對各個時間段的床位安排工作量進行了解，觀察科室床位安排容納能力，科學計算不同時間段所需的工作人員，在患者密集的時間段可以相應的安排增加人員，床位協(xié)調(diào)中心負責人在排班時需要根據(jù)工作人員的知識層次、協(xié)調(diào)能力、身體情況、年齡結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗合理進行搭配，在各班可以增加高年資教師1名，協(xié)助完成入院患者的跨科宣教和評估[10]。

床位協(xié)調(diào)中心負責人還要統(tǒng)籌安排帶教、考核、培訓；滿足工作需求，保證患者收治量，兩手都要抓。提高跨科患者安全性及滿意度同時保證醫(yī)院各方工作順暢。

1.2.2.2 完善安全保障 在跨科的重點病室重點配備足夠的醫(yī)療資源和人員。根據(jù)具體情況調(diào)配相應醫(yī)療服務資源。考慮?？剖罩挝Ｖ匕Y患者增多，勞動強度增加，存在潛在風險，在上述病區(qū)增加或配備相應醫(yī)療資源，配備足夠醫(yī)療設備，由高年資人員進行管理培訓應急備用。

1.2.2.3 發(fā)揮質(zhì)量管理小組職能 在實施風險管理的過程中，各科室共享全院床位資源。在實施過程中，充分發(fā)揮科室質(zhì)量管理小組的職能，建立專業(yè)組，加強醫(yī)療區(qū)管理，加強床頭板和各工作站管理，及時發(fā)現(xiàn)問題，積極提出和解決問題，加強個體專科護理[11-13]。每周對護理質(zhì)量進行控制和管理，進行總結(jié)和評價，分析護理中存在的缺陷和不足，及時報告護理違章操作等情況[14-16]，認真整改，強化護理安全意識。護理風險管理是通過不斷提高護士的風險意識和處理護理問題的能力來規(guī)劃的[17-19]。

學習應急預案和關鍵業(yè)務流程，組織護士逐一學習，如危重患者搶救應急預案和圍手術(shù)期關鍵護理流程[20-21]。對護理人員進行專業(yè)知識培訓，不定期派專人到各科室學習，掌握接收患者的護理專業(yè)知識，制定相應的工作流程和宣傳教育內(nèi)容[22-24]。整合人力資源，增加護理人員數(shù)量，增加護理方法和形式，對護理人員進行操作、理論、禮儀等各方面的培訓和考核，每周對科室進行3次以上的巡視，每周至少組織1次專業(yè)知識講座，每個護士都要參加講座。通過巡視提高護士操作能力，促進護士操作水平的快速提高[25-27]。實施相應的管理制度，充分發(fā)揮護士長的作用，充分發(fā)揮相應規(guī)章制度的作用，同時培養(yǎng)護士實施制度的習慣，認真組織對護理分類制度、雙檢制度等基本護理制度的學習和嚴格考核。在工作中進行持續(xù)的檢查，以提高護士的謹慎和獨立精神[28]。護士長負責日常護理質(zhì)量檢查，如檢查消毒隔離制度和制度的執(zhí)行情況，檢查救生器具和藥品的完好性，完成崗位職責，規(guī)范操作，及時解決問題。

1.3 觀察指標

從風險管理的角度分析全院床位資源共享的效果，包括床位利用率、患者滿意度、醫(yī)療保健滿意度、跨專業(yè)率、投訴發(fā)生率和負面反饋。患者滿意度分為三個維度：非常滿意、滿意和不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%；醫(yī)療滿意度是指醫(yī)務人員的工作滿意度，分為3個維度：非常滿意、滿意和不滿意。醫(yī)療滿意度的計算方法與患者相同。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2021年全院的床位使用率達到95.00%（7 600/8 000），2021年全院跨科率為10.00%（800/8 000）。實施前，部門接到由于跨科收住的投訴和不良反饋共10例，實施后，部門接到由于跨科收住的投訴和不良反饋明顯下降，無1例跨科糾紛案例（0例），實施前后對比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.006，P＜0.001）；患者對浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院客戶服務中心滿意度從81.25%（6 500/8 000）提高至98.75%（7 900/8 000），前后對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1 361.111，P＜0.001）；醫(yī)護滿意度從83.75%（6 700/8 000）提高到88.75%（7 100/8 000），前后對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=84.321，P＜ 0.001）。

3 討論

本研究顯示，床位管理由傳統(tǒng)的專業(yè)化管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榭鐚I(yè)入院的集中訂床模式，加快了床位周轉(zhuǎn)，減少了平均住院天數(shù)，提高了床位利用率，為更多患者服務，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。降低患者取消入院率，高患者取消入院率可能是由于患者人數(shù)、床位等醫(yī)療資源不足所致?？缈剖罩蔚奶剿骱蛯嵺`能很好的推進效率醫(yī)療，服務更多患者。

確保醫(yī)療安全是探索實踐過程中的重中之重。跨科存在的風險，常常隱藏于于醫(yī)療服務的全過程中。跨科風險管理顯得尤為重要，其本質(zhì)是以預防為主的一項管理模式，它是指系統(tǒng)地、有組織地減少醫(yī)院風險，消除醫(yī)院風險造成的危害。通過對醫(yī)療風險的分析，尋求相應的防范措施，可以降低風險[29]。

從手術(shù)開始，不同科室的住院患者所采取的措施都有很大的優(yōu)勢，可以保證住院患者的安全，識別跨學科過程中的潛在危險因素，完善風險管理機制，保證質(zhì)量的持續(xù)改進。增強工作人員的防范風險的意識和責任意識，同時能提高患者及醫(yī)護滿意度，還能增加?？剖罩文芰Γ行Ь徑饬嘶颊呷朐弘y、侯床時間長等問題。解決了手術(shù)患者的床位問題，那么就會大大減少醫(yī)院床位問題的壓力，也會大大減少患者的焦慮感，從而以更為積極的心態(tài)面對治療和預后，也更加相信醫(yī)院的醫(yī)療能力，為良好的醫(yī)院口碑建立基礎。

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院從2011年成立床位協(xié)調(diào)中心以來，至今已經(jīng)累計了大量的床位管理經(jīng)驗，努力建立全方位的患者服務理念。針對浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院跨科采取嚴守跨科患者準入制度、把握跨科原則、細分跨科細則，平衡人力資源，優(yōu)化跨科流程，加強有效溝通，閉環(huán)管理跨科交接等具體措施初見成效。在實施的過程當中，整理出跨科收住患者存在的風險和原因，如下：首先，跨科專業(yè)性不強，目前綜合性醫(yī)院存在分科細，專業(yè)性強，在一定程度上影響跨科患者醫(yī)療服務及健康教育的質(zhì)量。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院是綜合性醫(yī)院，雖然床位進行統(tǒng)一管理，但是?？戚^為固定，患者跨科收住后，涉及專科技能，特別專科技術(shù)性強的科室；從而對所跨科室的解決問題能力、搶救技能、應急能力、評判思維能力提出較高的要求。其次，溝通不到位，患者被安置在非專業(yè)區(qū)域，醫(yī)生很少檢查患者。當患者病情發(fā)生變化時，醫(yī)生遠離現(xiàn)場，很容易延誤搶救時間，導致醫(yī)療糾紛。醫(yī)療服務需要跨部門、跨樓宇對患者進行治療，這種傳統(tǒng)的固定模式，面對不同?？漆t(yī)生，會導致溝通減少，在一定程度上對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響。同時，患者不能隨時就醫(yī)，與病情相關的就診渠道不暢通，與同一病區(qū)的?？苹颊呦啾?，缺乏安全感和歸屬感。第三，轉(zhuǎn)科過于頻繁，所有跨科室患者都住在非?？撇》?，受到手術(shù)等因素的影響和病情的變化，需要及時轉(zhuǎn)診到專科病房進行治療。頻繁的轉(zhuǎn)移很容易增加患者的工作量，同時也會導致患者信息傳遞不暢，導致轉(zhuǎn)移困難、輕微疏忽、錯誤和安全隱患。第四，人力資源分布不均或不足，由于醫(yī)院學科發(fā)展的不平衡性，骨科、神經(jīng)外科、胸外科等住院患者較多的科室，將病情較輕的患者轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療區(qū)域，導致該專業(yè)剩余危重手術(shù)患者數(shù)量增加。這導致專業(yè)人員的工作強度增加。由于醫(yī)院原科室床位利用率低，?？苹颊邤?shù)量少，所有住院患者均為非?？苹颊撸参恢苻D(zhuǎn)快，住院時間短，病情輕，工作量大幅度增加，導致原有勞動力配置無法滿足現(xiàn)有工作需要。

在效率醫(yī)療的大背景下，床位協(xié)調(diào)中心充分發(fā)揮主觀能動性，讓患者充分感受到醫(yī)院人文關懷和實際解決醫(yī)療資源緊缺的問題。在滿足患者治療需求就醫(yī)體驗時，以患者為中心，提高對患者醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者安全。

如何發(fā)揮跨學科整合、統(tǒng)一床位配置的優(yōu)勢，需要不斷實踐和改進。一方面要繼續(xù)完善床位集中管理模式，進一步優(yōu)化患者入院流程，加強信息化建設，采取更有效的措施，繼續(xù)縮短平均住院時間，加快床位周轉(zhuǎn)；另一方面，確保安全[30]，對地域遠，高齡患者可積極反饋醫(yī)生啟動跨科，宣傳服務理念，讓患者體會到真正的人文關懷，在最短時間、最優(yōu)質(zhì)量、相對節(jié)約費用，達到安全醫(yī)療服務，服務更多患者，做到效率醫(yī)療安全醫(yī)療雙達標。

綜上所述，加強風險管理跨科收治患者能夠?qū)崿F(xiàn)全院床位資源共享，值得進一步推廣與探究。