GDM孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩對(duì)母兒結(jié)局的影響

許小芳 吳雅萍 于威威

近幾年受生育政策改變的影響，越來越多的人選擇生育二胎，相應(yīng)的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦也隨之增多，所面臨的瘢痕子宮再次妊娠后分娩方式的選擇問題就越發(fā)引起人們重視。由于以往過分強(qiáng)調(diào)了瘢痕子宮在陰道試產(chǎn)時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)的情況下（在中國(guó)的GDM發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)16.7%[1]。），導(dǎo)致臨床大部分有行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠期糖尿病孕婦再次妊娠分娩時(shí)選擇行剖宮產(chǎn)以試圖規(guī)避子宮破裂及糖尿病所帶來的一系列的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)，在所有剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠的孕婦中，再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean，ERCS）分娩的產(chǎn)婦約占30.9%[2]。在臨床工作中，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦群體多存在焦慮、恐懼的情緒，對(duì)于陰道試產(chǎn)的成功信心不高，因?yàn)閾?dān)心陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)而選擇再次剖宮產(chǎn)（ERCS）。但是研究證明[3]，在剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）中，子宮破裂的發(fā)生率很低，且通過及時(shí)的外科治療也可以避免不良的結(jié)局。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式的選擇及妊娠結(jié)局的安全性已成為產(chǎn)科關(guān)注的主要問題之一。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)因盆腔粘連及二次切口愈合等原因增加了剖宮產(chǎn)術(shù)的難度和復(fù)雜性，同時(shí)使切口的痛疼、盆腔嚴(yán)重粘連等并發(fā)癥增加。瘢痕子宮再次妊娠后，在相關(guān)研究中，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩中，并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率均低于瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，其經(jīng)陰道分娩的母兒結(jié)局也比再次剖宮產(chǎn)好[4]。為探究妊娠期糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)兩種分娩方式對(duì)母兒結(jié)局的影響有無差異，本研究對(duì)廈門市婦幼保健院相關(guān)病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2021年12月在廈門市婦幼保健院收治的血糖控制正常的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并GDM單胎產(chǎn)婦200例，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均已簽署本院的知情同意書，根據(jù)不同的分娩方式，分為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）組和再次剖宮產(chǎn)（ERCS）組。VBAC組100例，產(chǎn)婦年齡24～43歲，孕周35+1～40+2周，體質(zhì)量增加為1.5～22.0 kg，孕前身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為16.65～27.89 kg/m2；ERCS組100例，產(chǎn)婦年齡25～45歲，孕周38～39+5周，體質(zhì)量增加為-1.0～23.0 kg，孕前BMI（kg/m2）為16.42～32.05 kg/m2。將本研究所收集的兩組產(chǎn)婦一般資料數(shù)據(jù)，對(duì)產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)量增加、孕前BMI進(jìn)行組間分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎孕婦及其家屬同意試產(chǎn)。（2）符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：孕24～28周時(shí)進(jìn)行葡萄糖耐量測(cè)定，服糖前、服糖后1 h和2 h血糖水平分別超過5.1、10.0、8.5 mmol/L，即診斷為妊娠期糖尿病。（3）2次分娩間隔超過18個(gè)月，且不存在上次剖宮產(chǎn)因素，且沒有新的剖宮產(chǎn)指征。（4）孕婦病情穩(wěn)定，無其他妊娠期合并癥及并發(fā)癥。（5）孕婦的病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往做過除子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)外的其他手術(shù)。（2）有2例以上剖宮產(chǎn)手術(shù)。（3）非足月單胎妊娠產(chǎn)婦。（4）GDM孕婦在孕期沒有達(dá)到要求的血糖控制。（5）人工授精。

1.2 方法

GDM孕婦按照不同的分娩方式分為剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）組和再次剖宮產(chǎn)（ERCS）組，其中VBAC組和ERCS組各100例。將兩組產(chǎn)婦的一般資料進(jìn)行分析比較及不同分娩方式對(duì)母兒結(jié)局的影響進(jìn)行分析比較。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料：包括產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、孕期增加體質(zhì)量及孕前BMI；產(chǎn)婦的相關(guān)指標(biāo)：包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率；新生兒的相關(guān)指標(biāo)：新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息率、新生兒膽紅素血癥率、新生兒肺炎率、新生兒低血糖癥率。其中產(chǎn)后出血量指的是產(chǎn)后2 h內(nèi)產(chǎn)婦的出血量，新生兒Apgar評(píng)分包含對(duì)新生兒皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力、對(duì)刺激的反應(yīng)等的評(píng)估，總分10分，可評(píng)估新生兒窒息情況，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于呈正態(tài)分布的計(jì)量資料，如兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、產(chǎn)后出血量以及新生兒Apgar評(píng)分等，均用（）表示，并用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；對(duì)于計(jì)數(shù)資料，如產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、新生兒膽紅素血癥率、新生兒肺炎率、新生兒低血糖癥率等，均用n（%）表示，并用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

將本研究所收集的兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的數(shù)據(jù)，對(duì)住院時(shí)間、住院費(fèi)用、產(chǎn)后出血量進(jìn)行組間比較，VBAC組住院時(shí)間明顯低于ERCS組，住院費(fèi)用明顯少于ERCS組，產(chǎn)后出血量顯著少于ERCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)產(chǎn)褥感染率進(jìn)行組間比較，VBAC組產(chǎn)褥感染0例，ERCS組產(chǎn)褥感染1（1%）例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較

將本研究所收集的兩組新生兒分娩結(jié)局的數(shù)據(jù)，對(duì)新生兒窒息率、新生兒肺炎率、新生兒低血糖癥率、新生膽紅素血癥率進(jìn)行組間比較，分析的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，VBAC組新生兒Apgar評(píng)分（9.95±0.25）分、新生兒窒息1（1%）例、新生兒肺炎3（3%）例、新生兒低血糖癥2（2%）例、新生膽紅素血癥1（1%）例，與ERCS組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒分娩結(jié)局比較

3 討論

由于文章主要探討不同的分娩方法對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)后再妊娠的影響，且在檢索文獻(xiàn)過程中，發(fā)現(xiàn)一般資料中產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、孕期增加體質(zhì)量及孕前BMI等因素有可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，因此在收集數(shù)據(jù)階段需要盡可能保證VBAC及ERCS兩組產(chǎn)婦的一般資料處于相似的水平，從而減少除分娩方式以外其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡＞35歲、孕周＞40周、孕期增加體質(zhì)量、孕前身體質(zhì)量指數(shù)BMI≥30（kg/m2）等指標(biāo)是影響VBAC的成功率及妊娠結(jié)局的重要因素[7]，當(dāng)孕婦年齡＞35歲，BMI≥30（kg/m2）時(shí)，會(huì)導(dǎo)致VBAC成功率降低[8]，孕婦孕期體質(zhì)量增加11.5～16.0 kg最為理想，孕期過度增重不但會(huì)增加孕婦心肺負(fù)擔(dān)，還十分容易引發(fā)其他等相關(guān)并發(fā)癥[9]，孕周越長(zhǎng)，胎兒越容易發(fā)育成巨大兒，且隨著孕周的延長(zhǎng)，出現(xiàn)子宮破裂的危險(xiǎn)也會(huì)隨之增大[8，10]。因此，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及目前可獲得的數(shù)據(jù)，本研究將產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、孕期增加體質(zhì)量及孕前BMI納入產(chǎn)婦的一般資料進(jìn)行評(píng)估參考。

近年來隨著麻醉和外科技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性得到了改善，但由于對(duì)剖宮產(chǎn)的指征把握不夠嚴(yán)密，以及社會(huì)、心理等原因，導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)高達(dá)46.5%[11]。瘢痕子宮是指曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)手術(shù)或患者進(jìn)行了子宮肌壁間肌瘤的剔除術(shù)史，經(jīng)過組織修復(fù)后形成瘢痕的子宮。此類患者再次妊娠后，其孕期高危風(fēng)險(xiǎn)及分娩后的不利影響因素將會(huì)明顯增加。可以確認(rèn)的是在一定程度上剖宮產(chǎn)在降低分娩疼痛、預(yù)防產(chǎn)道損傷、終止高危妊娠等方面有著顯著的優(yōu)越性，但同時(shí)也會(huì)給產(chǎn)婦和胎兒帶來一定的短期或長(zhǎng)期的影響，特別是在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，此問題尤為顯得突出[12]。剖宮產(chǎn)后子宮會(huì)留下瘢痕，若再次妊娠時(shí)瘢痕組織愈合不良，那么自然分娩有可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，從而危及母兒的生命，所以大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦不適合選擇陰道分娩[12]。也因?yàn)榇蟛糠衷挟a(chǎn)婦本人及其家屬在瘢痕子宮再次妊娠后，對(duì)于孕期及產(chǎn)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)存在焦慮，對(duì)于分娩方式的選擇很大程度依賴主管醫(yī)師的病情引導(dǎo)，因此大部分孕婦均會(huì)選擇再次剖宮產(chǎn)。但隨著研究的不斷深入，有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)成功率的文獻(xiàn)也越來越多，世界范圍內(nèi)大量研究證明了VBAC的相對(duì)安全性，在梁愛芳等[12]的研究中顯示，陰道的試產(chǎn)成功率為77.42%，與其他文獻(xiàn)結(jié)果相符。國(guó)際社會(huì)開始大力倡導(dǎo)VBAC[2]，從此打破了美國(guó)20世紀(jì)學(xué)者Graigin所提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的理論。

妊娠期糖尿病是臨床常見的危害母嬰健康的重要妊娠并發(fā)癥之一，它可使妊娠期高血壓疾病、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，也是子宮切口瘢痕形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。同時(shí)，由于分娩時(shí)的應(yīng)激，會(huì)使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌多種分解代謝激素，影響機(jī)體的代謝和免疫功能，從而提高孕婦分娩時(shí)的危險(xiǎn)[14]。因此剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠且合并妊娠期糖尿病孕婦的分娩方式選擇無疑給臨床醫(yī)生增加了難度。近年也有針對(duì)瘢痕子宮的相關(guān)分娩方式的研究證明[4]，如果在圍產(chǎn)期加強(qiáng)管理，將血糖控制在理想狀態(tài)，孕期增長(zhǎng)的體質(zhì)量控制在適合的范圍，嚴(yán)格把控適應(yīng)證，即便有妊娠期糖尿病的孕婦，其選擇VBAC的結(jié)局也優(yōu)于ERCS。在妊娠期高血糖診治指南（2022）中也認(rèn)為：糖尿病不是行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的一個(gè)指征，分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)母兒具體狀況決定（B級(jí)推薦）[15]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇是目前產(chǎn)科領(lǐng)域比較關(guān)心與爭(zhēng)議的話題，在選擇分娩方法的時(shí)候，既要保證產(chǎn)婦和新生兒受益，也要保障母嬰的安全，同時(shí)也需要考慮到臨床上降低剖宮產(chǎn)率、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)的要求。

3.1 對(duì)母親結(jié)局的影響

根據(jù)本研究收集的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析于妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中，同為GDM產(chǎn)婦，VBAC組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、產(chǎn)后出血量均顯著少于ERCS組，這與大部分VBAC的相關(guān)研究結(jié)果相一致。江海湛[16]在其研究中提到VBAC組的產(chǎn)婦產(chǎn)后的下床時(shí)間為（10.65±4.34）h，而ERCS組的產(chǎn)婦產(chǎn)后的下床時(shí)間為（46.6±4.63） h，從中可發(fā)現(xiàn)陰道分娩可明顯縮短產(chǎn)后下床時(shí)間，對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)具有一定促進(jìn)作用，從而縮短住院時(shí)間。隨著人們對(duì)于分娩過程中自我感受質(zhì)量的提升，在分娩過程中選擇無痛分娩者多，由于鎮(zhèn)痛作用，在陰道分娩過程中子宮上段和下段會(huì)出現(xiàn)上段厚下段薄，這種變化能增強(qiáng)子宮收縮力，加快子宮的復(fù)原及惡露的排出，從而大大地減少了產(chǎn)后出血量。另外，陰道分娩可以降低麻醉意外、腸梗阻等危險(xiǎn)事件的發(fā)生，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院費(fèi)用。由于陰道分娩后的子宮收縮效果更好，有利于產(chǎn)婦排出惡露，促進(jìn)子宮恢復(fù)，降低產(chǎn)后出血感染的發(fā)生率，而再次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮效果較差，導(dǎo)致宮腔內(nèi)殘存積血增加，產(chǎn)婦產(chǎn)后容易出現(xiàn)腹痛、子宮恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、宮腔感染等癥狀；其次，如果剖宮產(chǎn)切口過密會(huì)導(dǎo)致局部血運(yùn)循環(huán)障礙，甚至出現(xiàn)局部缺血、缺口愈合不良、切口感染等情況象。此外，梁愛芳等[12]、韓法霞[17]的研究中還提到VBAC組的經(jīng)產(chǎn)婦盆腔粘連、惡露過長(zhǎng)發(fā)生率低于ERCS組，且初次母乳喂養(yǎng)時(shí)間較短。

3.2 對(duì)新生兒結(jié)局的影響

針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式對(duì)新生兒的影響，馬翠等[18]研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇不同的分娩方式，比較其新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)結(jié)果也可以看出，VBAC組的新生兒Apgar評(píng)分（9.95±0.25）分，新生兒窒息1例（1%），ERCS組的新生兒Apgar評(píng)分（9.98±0.14）分，新生兒窒息0例，兩組數(shù)據(jù)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與馬翠等[18]的研究結(jié)果相吻合。除此之外，本研究結(jié)果中還顯示新生兒低血糖癥率、新生兒肺炎率、新生兒膽紅素血癥率，未因產(chǎn)婦選擇不同的分娩方式表現(xiàn)出明顯差異。

綜上所述，VBAC無論在經(jīng)濟(jì)方面，還是在降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上，都有明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）可以避免反復(fù)剖宮產(chǎn)引起的器官粘連。（2）產(chǎn)后出血少、輸血少。（3）降低產(chǎn)褥期并發(fā)癥（產(chǎn)褥感染，新生兒窒息）。（4）產(chǎn)后快速康復(fù)。（5）初次母乳喂養(yǎng)時(shí)間短。（6）對(duì)降低剖宮產(chǎn)率起到重要作用。（7）住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低。因此，減少 ERCS的分娩率具有重要的臨床意義，而 VBAC的推廣是減少 ERCS產(chǎn)生率的一個(gè)重要手段。所以在臨床應(yīng)加強(qiáng)控制剖宮產(chǎn)指征，以減少不必要的剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠合并GDM者對(duì)剖宮產(chǎn)要進(jìn)行慎重選擇，減少再次剖宮產(chǎn)的術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)在選擇陰道分娩時(shí)又要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，產(chǎn)程中加強(qiáng)觀察，以保證母兒有良好的妊娠結(jié)局，最大程度上使產(chǎn)婦與新生兒獲益。

目前國(guó)內(nèi)外逐漸開展VBAC?？崎T診，通過門診規(guī)范、專業(yè)化的宣傳與指導(dǎo)，VBAC的普及率與成功率都有提高。妊娠糖尿病孕婦通過孕期有效控制血糖、提高疾病認(rèn)知及完善孕期疾病的管理、分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)控各項(xiàng)臨床指標(biāo)等綜合措施下，妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦實(shí)施陰道分娩是較為理想的分娩方式，具有一定的可行性和安全性，本研究結(jié)果為后期VBAC的規(guī)范化應(yīng)用臨床指南制定提供了借鑒與參考依據(jù)。